RESUMO

Introduçao: O paciente com queimadura em tórax apresenta restriçao torácica pela queimadura e pela dor, levando a uma diminuiçao de força muscular respiratória. A utilizaçao de curativos cirúrgicos e curativos no leito é de extrema importância para pacientes queimados, pois sao utilizados para prevençao de infecçao e inflamaçao da área queimada, porém estes curativos podem contribuir com esta restriçao da afecçao, levando à formaçao de atelectasias e outras complicaçoes respiratórias. Objetivo: Verificar a influência do curativo torácico no sistema respiratório. Método: Foram realizadas medidas da Pimax e Pemax, capacidade vital, volume corrente, frequência respiratória, volume minuto e peak flow em 10 indivíduos do sexo feminino, com média de idade média de 23 anos (18-26), saudáveis, sem restriçoes respiratórias, em três etapas, com e sem curativo oclusivo em tórax e repetidas as mensuraçoes 15 minutos após a colocaçao do curativo. Resultados: Houve diminuiçao da força muscular respiratória, do volume corrente, capacidade vital e aumento da frequência respiratória após a colocaçao do curativo oclusivo em tórax. Conclusao: O uso do curativo compressivo de tórax influenciou nas medidas de mecânica respiratória de indivíduos normais, levando à diminuiçao da força muscular inspiratória e expiratória, queda no fluxo expiratório e na capacidade vital.

Palavras-chave: Queimaduras. Mecânica respiratória. Terapia respiratória. Bandagens. Pulmão.

ABSTRACT

Background: The patient with burning in thorax presents a thorax restriction for burning and for pain, leading to a reduction of respiratory muscular force. The use of surgical dressings and dressings in the stream bed is of extreme importance for burnt patients, therefore infection prevention of and inflammation of the burnt area are used for, however these dressings can contribute with this restriction of the pathology leading the respiratory formation of atelectasis and other complications. Objective: To verify the influence of the thorax dressing in the respiratory system. Methods: They had been carried through measured of the Pimax and Pemax, vital capacity, current volume, respiratory frequency, volume minute and peak flow in 10 individuals of the feminine sex, with average of age average of 23 years (18-26), healthful, without respiratory restrictions, in three stages, with and without occlusive dressing in thorax and repeated the measurement 15 minutes after rank of the dressing. Results: It had a reduction of the respiratory muscular force, of the current volume, vital capacity and increase of the respiratory frequency after the rank of the occlusive dressing in thorax. Conclusion: The use of the compressive dressing of thorax influenced in the measures of respiratory mechanics of normal individuals, taking the reduction of the inspiratory and expiratory muscular force, fall in the expiratory flow and the vital capacity.

Keywords: Burns. Respiratory mechanics. Respiratory therapy. Bandages. Lung.

No paciente grande queimado encontramos vários fatores que levam a insuficiência respiratória, podendo ocasionar falência pulmonar como, por exemplo, choque, sobrecarga hídrica, infecçao grave (sepse) e falência cardíaca. A sobrecarga hídrica leva a alteraçao respiratória em queimados, em decorrência da reposiçao hídrica necessária para normalizaçao da volemia após traumas físicos externos causando congestao pulmonar1.

A interaçao destes fatores produz lesoes pulmonares que têm como consequência o colapso alveolar ou estes alvéolos se enchem de líquido; o sangue venoso que cruza esses alvéolos nao é oxigenado, causando o efeito shunt que explica a hipoxemia que nao responde à administraçao de oxigênio2.

Como existem diversas etiologias para as complicaçoes pulmonares pós-queimadura, os quadros respiratórios apresentados sao variáveis e de características diversas. Alguns pacientes apresentam quadros de desconforto respiratório minutos ou horas após a queimadura.

O paciente com queimaduras em tórax apresenta restriçao torácica imposta pela própria queimadura e pela dor, causando diminuiçao de força muscular e dos volumes pulmonares e podendo levar a áreas de colapso pulmonar. A probabilidade de ocorrer alguma forma de complicaçao pulmonar após uma significativa lesao por queimadura é extremamente alta. As complicaçoes pulmonares sao numerosas, podendo exercer importante impacto quanto ao prognóstico do paciente com queimadura. O movimento torácico fica reduzido com a respiraçao, o que leva à diminuiçao dos volumes e capacidades pulmonares. A incidência de complicaçoes pulmonares em pacientes com queimaduras graves oscila entre 24%, até mais de 84% de todos os acidentes com queimaduras e a morte devida apenas à pneumonia pode responder por mais de um terço das mortes das vítimas de queimaduras. As complicaçoes pulmonares podem trazer risco de vida para o paciente com queimaduras durante o insulto inicial, ou em qualquer momento durante a convalescença e processo de recuperaçao3,4.

O curativo cirúrgico, ou realizado no leito, pode intensificar ainda mais a restriçao da caixa torácica imposta pela própria afecçao e diminuir a força muscular e os volumes pulmonares, contribuindo para maiores áreas de atelectasias e maior probabilidade da ocorrência de complicaçoes pulmonares. Com isso, há a necessidade de uma avaliaçao mais específica das condiçoes respiratórias desse paciente, como a mensuraçao da força muscular de volumes pulmonares e a influência do curativo torácico sobre essas variáveis, porém nao há trabalhos voltados para essa necessidade. Para a mensuraçao de força muscular respiratória é utilizada a medida de pressoes respiratórias5,6.

A medida das pressoes respiratórias geradas a partir de esforços inspiratórios e expiratórios máximos representa um procedimento de grande utilidade para avaliaçao funcional dos músculos respiratórios, pois possibilita quantificar indiretamente a força desses músculos7,8.

Para melhor compreender se o curativo oclusivo em tórax pode influenciar na funçao pulmonar de pessoas normais, refletindo as pressoes respiratórias, os volumes e capacidades pulmonares de pacientes queimados, e as complicaçoes pulmonares restritivas dos mesmos, realizamos as mensuraçoes descritas neste estudo.

Este estudo tem por objetivo verificar se a utilizaçao de curativo oclusivo torácico em sujeitos normais, simulando o curativo realizado no leito em pacientes queimados, influencia na mensuraçao da Pimax e Pemax, capacidade vital, volume corrente, frequência respiratória, volume minuto e peak flow.


MÉTODO

Os sujeitos foram randomizados, sendo todos do sexo feminino e com idade entre 18 e 26 anos, saudáveis, nao fumantes.

As medidas foram realizadas em três etapas:

Etapa 1: sem curativo;

Etapa 2: com curativo;

Etapa 3: com curativo (15 minutos após a colocaçao do curativo).

O curativo foi realizado pelo grupo de enfermagem da divisao de Queimaduras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, simulando o curativo que é realizado no leito para os pacientes queimados. O mesmo foi vedado e coberto com lençol para ser utilizado para os sujeitos da pesquisa.

Coleta de dados

Foi medido em todos os sujeitos o volume corrente (VC) e a capacidade vital (CV) e o volume minuto (VE) por meio do ventilômetro (Ferraris, Wright Mark 8) e a pressao inspiratória máxima (Pimax) e pressao expiratória máxima (Pemax) com auxílio do manuvacuômetro analógico (com medida de - 120cm H₂O a + 120cm H₂O) sensível a variaçoes de pressoes positivas e negativas e o peak flow.

A capacidade vital (CV) representa o maior volume de ar mobilizado, podendo ser medido tanto na inspiraçao quanto na expiraçao, partindo do volume residual e da capacidade pulmonar total, respectivamente. Para seguir um protocolo, a CV foi medida solicitando-se que o paciente respirasse normalmente pelo bucal do ventilômetro por 30 segundos, e com a voz de comando solicitava-se que o paciente inspirasse profundamente, enchendo os pulmoes ao máximo (chegando próximo à CPT) para que, em seguida, soltasse todo o ar que conseguisse. A CV foi medida e obtida a partir da inspiraçao máxima ao final da expiraçao voluntária máxima. Esse procedimento foi realizado três vezes para se obter o maior valor da CV7.

Para medir a Pimax solicitou-se ao que indivíduo exalasse todo volume pulmonar até o volume residual (VR); esta é definida como a quantidade de ar dentro do pulmao até mesmo depois da expiraçao máxima e após alcançar o VR, realizasse um esforço inspiratório máximo sustentando a pressao por aproximadamente 1 segundo, como é sugerido na literatura. Para medir a Pemax, solicitou-se ao indivíduo que insuflasse os pulmoes até a capacidade pulmonar total (CPT), definida como a quantidade de gás contida no pulmao no final de uma inspiraçao máxima e após alcançar a CPT, realizasse uma expiraçao forçada sustentando a pressao máxima por aproximadamente 1 segundo, como é sugerido na literatura. As medidas da Pimax e Pemax foram realizadas com o nariz ocluído por uma pinça nasal. Como o teste é cansativo, foi concedido ao indivíduo, entre cada duas manobras, um intervalo de repouso de 5 minutos8.

A medida de peak flow foi realizada solicitando-se ao paciente que inspirasse o ar até a CPT e soprasse rapidamente no aparelho de peak flow. Essa medida foi realizada três vezes e foi computada somente a melhor medida.

Procedimentos

Fiz et al.9 comprovaram que nao há diferença entre os valores de Pimax e Pemax quando é alterada a ordem das mensuraçoes e o horário das mensuraçoes. Souza8 também relata que o exame pode ser realizado a qualquer hora do dia ou da noite e que se pode medir a Pimax e a Pemax em qualquer sequência, nao influenciando nos resultados.

As medidas foram realizadas nas seguintes situaçoes abaixo descritas:

1ª etapa - sujeito sem curativo oclusivo no tórax;

2ª etapa - após colocaçao do curativo oclusivo em tórax;

3ª etapa - após 15 minutos após a colocaçao do curativo oclusivo em tórax.

Todas as medidas foram realizadas com o sujeito em sedestaçao em uma cadeira.

Análise estatística

Após a coleta dos dados, esses foram tratados matematicamente e estatisticamente, utilizando a análise inferencial estatística pela Anova one-way, e o valor de significância considerado foi p < 0,05. Foi empregado o programa MINITAB v13 para comparaçao dos resultados dos sujeitos, nas três etapas, procurando responder se o curativo oclusivo no tórax de indivíduos normais poderia alterar a funçao pulmonar desses indivíduos, e, portanto, influenciar na funçao pulmonar de pacientes queimados que utilizam esse curativo em tórax, causando complicaçoes respiratórias durante o tratamento na enfermaria e/ou UTI.


RESULTADOS E DISCUSSAO

Foram estudados 10 voluntárias, do sexo feminino, com média de idade média de 23 anos (18-26), saudáveis, sem restriçoes respiratórias.

Houve alteraçoes nas medidas de Pimax, Pemax e peak flow; quando comparamos os valores nas três etapas do estudo, a permanência do curativo por 15 minutos afetou a força muscular e o fluxo expiratório desses indivíduos, apesar de ser estatisticamente significante, por se tratar de indivíduos previamente hígidos (p > 0,0), estes valores sao representativos em indivíduos internados (Figuras 1 a 3)10-12.




Ocorreram alteraçoes do volume corrente, volume minuto, capacidade vital e aumento de frequência respiratória, devido à restriçao do curativo ao movimento do tórax nessas medidas nas três situaçoes (p > 0,05) fica possível perceber tendência a diminuiçao do volume corrente, se comparado o indivíduo sem curativo com o indivíduo com curativo nas etapas 2 e 3 (Figura 4).




Essa tendência à diminuiçao do volume corrente em pessoas normais com curativos em tórax poderia ser mais importante em pacientes com queimaduras em tórax, pois apresentam uma restriçao torácica imposta pela própria queimadura e pela dor, causando diminuiçao de força muscular e dos volumes pulmonares e proporcionando áreas de colapso pulmonar, além disso, a maioria dos pacientes que apresentam queimaduras em mais de 40% da área de superfície corpórea terá, em decorrência da queimadura, restriçao torácica em algum grau. Essa restriçao torácica e a diminuiçao de volumes e capacidades pulmonares, levando ao colapso pulmonar, podem aumentar a probabilidade de pneumonia nesses pacientes, o que é responsável por um terço das mortes em indivíduos vítimas de queimaduras extensas13.

O volume minuto nao teve uma alteraçao estatisticamente significante durante os três momentos em que foi mensurado, mesmo com a tendência do volume corrente a diminuir com a colocaçao do curativo oclusivo em tórax (Figura 5). Isso pode ser explicado pela tendência de aumento da frequência respiratória com o curativo oclusivo (p > 0,05) - Figura 613,14.




A capacidade vital também apresentou tendência a queda se comparados os indivíduos com o curativo oclusivo em tórax e sem o curativo (p > 0,05) - Figura 7. Da mesma forma em que a tendência de diminuiçao de volume corrente pode ser maior em pacientes com queimaduras e curativo oclusivo em tórax, pode ocorrer também uma diminuiçao mais importante da capacidade vital em pacientes com queimaduras da parede torácica, pois terá um movimento torácico reduzido com a respiraçao, o que reduziria a capacidade vital13-15.




Uma das necessidades no tratamento da queimadura é a limpeza cirúrgica para exérese de tecidos necróticos, remoçao mecânica de material purulento, encaminhando todas as secreçoes para análise bacteriana, e realizaçao de curativo cirúrgico4. Os antimicrobianos tópicos têm sido amplamente utilizados nos curativos realizados no leito para evitar contaminaçao e inflamaçao do tecido queimado3,6. Nenhuma quimioterapia tópica tem sido considerada superior às outras em termos de sobrevivência do paciente3. Os quimioterápicos mais utilizados sao: mafedine, nitrato de prata (0,5%), sulfadiazina de prata e povidine e dermacerium.

O uso do enfaixamento torácico é rotina nos centros de tratamento de queimaduras torácicas, sendo feitos no centro cirúrgico após enxertias para contençao do mesmo16.

O enfaixamento na mesa cirúrgica deve ser feito de maneira compressiva, com o objetivo de fixar o enxerto torácico e/ou de estancar o sangramento pós-escarectomia. O enfaixamento de contençao realizado rotineiramente na unidade apresenta como principal finalidade a manutençao do medicamento tópico na pele.

Quanto ao sistema respiratório, além de ter sido exposto ao calor das chamas, pode ocorrer queda do débito cardíaco concomitantemente em desequilíbrio de ventilaçao-perfusao. Assim, quando o paciente é ressuscitado com grande volume de fluido, a permeabilidade vascular aumenta e mais fluido poderá ocupar os campos pulmonares. Portanto, as complicaçoes pulmonares sao numerosas, podendo exercer importante impacto na reabilitaçao pulmonar.

Pode ocorrer edema pulmonar, de origem controversa. Isso leva à diminuiçao da complacência alveolar. O edema pulmonar também pode causar atelectasia e hipoxemia.

Frequentemente estao associadas a outros fatores que levam à insuficiência respiratória: obstruçao de vias aéreas superiores por edema nas queimaduras de face e pescoço, diminuiçao da expansao torácica por queimadura de tórax, aumento da frequência respiratória devido à presença de dor, ansiedade e aumento da resistência pulmonar.

O tratamento é sintomático e baseado na oxigenioterapia, ventilaçao mecânica, prevençao de infecçao e manutençao da homeostase com reposiçao hidroeletrolítica adequada17.

A fisioterapia, além de evitar deformidades nos pacientes queimados, tem papel importante no suporte ventilatório desses pacientes que, muitas vezes, apresentam complicaçoes respiratórias por lesao inalatória, queimadura de tórax, insuficiência respiratória por sepse. Além disso, esses pacientes podem apresentar complicaçoes decorrentes de um longo tempo de internaçao ou de pós-cirúrgico, como pneumonias e atelectasias.

Entretanto, nao foram encontrados trabalhos que estudaram os efeitos do enfaixamento na mecânica respiratória. Portanto, sugerimos novos estudos em pacientes com queimaduras em tórax visando à avaliaçao das alteraçoes que ocorrem no volume e na capacidade pulmonar, assim como na força muscular de pacientes com queimaduras associado ao curativo oclusivo em tórax, podendo assim compreender as alteraçoes da mecânica respiratória, prevenindo as consequências no prognóstico destes pacientes e direcionando as condutas realizadas no tratamento.


CONCLUSAO

O uso do curativo compressivo de tórax influenciou nas medidas de mecânica respiratória, de indivíduos normais, levando à diminuiçao da força muscular inspiratória e expiratória, queda no fluxo expiratório e na capacidade vital.

O volume minuto e a frequência respiratória aumentaram, porém nao de maneira significativa.


REFERENCIAS

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1. Doutora em Ciências pelo Departamento de Patologia da FMUSP.
2. Aprimoramento de fisioterapia em UTI, ICHC-FMUSP.
3. Doutora em Ciências pelo Departamento de Pneumologia da FMUSP.
4. Doutor em Clínica Cirúrgica pela FMUSP; Diretor técnico de serviço de saúde da divisao de cirurgia plástica e queimaduras do HC-FMUSP.

Correspondência:
Jamili Anbar Torquato
Rua da Consolaçao, 3563, apto 122
Sao Paulo, SP, Brasil - CEP 01416-010
E-mail: jamilianbar@yahoo.com

Recebido em: 14/4/2009
Aceito em: 8/6/2009

Trabalho realizado na Unidade de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, SP.