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Características e complicações associadas às queimaduras de pacientes em unidade de queimados

Characteristics and complications associated with burns of patients in a burned unit

Rachel Mola1; Flávia Emília Cavalcante Valença Fernandes2; Flávia Bezerra de Souza Melo3; Luzia Rodrigues Oliveira4; Jade Brenda Souto Menezes Lopes5; Rayanne Peixinho Campos Nery Alves7

RESUMO

OBJETIVO: Identificar as características e complicaçoes associadas às queimaduras de pacientes internados em unidade de queimados.
MÉTODO: Estudo descritivo, analítico, quantitativo e documental de 87 prontuários. Foi usado o programa estatístico Stata versao 12.0 para tratamento dos dados, adotando intervalos de confiança de 95% para proporçao, assumindo distribuiçao binomial.
RESULTADOS: A amostra foi caracterizada por pacientes com média de idade de 21,1 anos, média do tempo de internaçao de 13,3 dias, sendo a maioria do sexo masculino. Na caracterizaçao clínica, prevaleceram os membros superiores como regioes mais atingidas, agente etiológico líquidos quentes, extensao = 10%, e 2° grau. As complicaçoes mais encontradas foram dor na regiao, déficit de funçao e sepse. A sulfadiazina de prata foi a terapia tópica prevalente no início do tratamento; e no final, ácido graxo essencial associado a coberturas nao aderentes.
CONCLUSOES: Os resultados desta pesquisa reafirmam a necessidade de uma atuaçao multiprofissional preventiva de complicaçoes, principalmente tratando-se daquelas queimaduras classificadas como mais graves.

Palavras-chave: Queimaduras. Enfermagem. Unidades de Queimados. Epidemiologia.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To identify the characteristics and complications associated with the burns of hospitalized patients in a burn unit.
METHODS: Descriptive, analytical, quantitative and documentary study of 87 medical records. Stata statistical software version 12.0 was used for data treatment, adopting 95% confidence intervals for proportion, assuming binomial distribution.
RESULTS: The sample was characterized by patients with mean age of 21.1 years, average length of stay of 13.3 days, most of them male. In the clinical characterization, the upper limbs prevailed as the most affected regions, etiologic agent warm liquids, extension = 10%, and grade 2. The most frequent complications were pain in the region, functional deficit and sepsis. Silver sulfadiazine was the topical therapy prevalent at the beginning of treatment; and in the end, essential fatty acid associated with non-adherent coatings.
CONCLUSIONS: The results of this research reaffirm the need for a multiprofessional preventive action of complications, especially those burns classified as more serious.

Keywords: Burns. Nursing. Burn Units. Epidemiology

INTRODUÇAO

No Brasil, as injúrias por queimaduras no ano de 2016 levaram à hospitalizaçao 22.719 pessoas, sendo o Nordeste o segundo colocado, com 7.071 indivíduos internados1.

Existem vários fatores associados à evoluçao do prognóstico do paciente queimado2, entre eles, estao os relacionados diretamente ao paciente como a idade, atuaçao do sistema imunológico, presença de complicaçoes e estado nutricional3; aqueles relacionados ao agente etiológico como chamas, líquidos quentes e choque elétrico4; e ao nível de comprometimento da queimadura como a regiao corporal afetada, o grau de acometimento, extensao da lesao e presença de infecçao na ferida5. Além disso, devem ser consideradas questoes estruturais e terapêuticas do serviço de atendimento, bem como a atuaçao da equipe de saúde6.

As complicaçoes e sequelas associadas às queimaduras, sejam decorrentes da lesao em si como, por exemplo, a ocorrência de infecçao da queimadura e o risco de progressao para sepse7; ou resultantes do contexto que o evento se dá, como nos casos de explosoes e incêndios que liberam gases tóxicos e fuligem, podem comprometer o desempenho das trocas gasosas da vias aéreas8.

Enfim, os desfechos e consequência negativas decorrentes deste tipo de trauma podem envolver, além de repercussoes psicológicas9, danos aos sistemas respiratório, imunológico e cardiovascular, comprometimento da funçao renal, geralmente associados à hipovolemia, hipotensao, aumento da frequência cardíaca e choque10, e risco de infecçao seguida de septicemia, considerada como a principal causa de mortalidade4,11,12.

Frente às peculiaridades que permeiam a condiçao clínica, o manejo e o prognóstico do paciente queimado, este estudo torna-se relevante visto que, a partir do levantamento do perfil clínico e terapêutico deste grupo populacional, mesmo que no contexto regional, é possível contribuir com a implementaçao de estratégias que visem a melhor qualidade de vida do paciente vítima de queimaduras. Assim, o objetivo deste estudo foi identificar as características e complicaçoes relacionadas a queimaduras de pacientes internados em uma unidade de terapia de queimados.


MÉTODO

Estudo descritivo, analítico de natureza quantitativa e documental. A pesquisa foi realizada na Unidade de Terapia de Queimados do Hospital Regional de Juazeiro, BA. A instituiçao hospitalar de ensino é um serviço de grande porte, de referência, possuindo no período da coleta seis leitos direcionados ao tratamento de queimados. As informaçoes obtidas foram provenientes de 87 prontuários de pacientes que sofreram queimaduras no período de junho de 2015 a julho de 2016. O acesso aos prontuários foi feito por meio do Serviço de Arquivo Médico e Estatístico da instituiçao.

As variáveis de interesse foram: 1) informaçoes sociodemográficas; 2) características clínicas das queimaduras: agente etiológico, regiao do corpo afetada, extensao da lesao, grau da queimadura e realizaçao de enxerto; 3) relacionadas ao evento: tempo de internaçao, ambiente de origem da queimadura, tipo de alta, presença de complicaçoes; 4) terapia tópica realizada nas queimaduras no início e no final do tratamento.

A instituiçao pesquisada calcula a extensao de superfície corpórea atingida baseada na Regra dos Nove criada por Pulaski & Tennison em 1947. Tal classificaçao divide a área de superfície corporal em múltiplos de nove para adultos. No caso de crianças, com até dez quilos de peso corporal, devido às diferenças de proporçao em alguns segmentos corporais em relaçao ao adulto, fez-se uma adaptaçao desta escala para a Regra dos Onze.

Os dados foram tabulados por digitaçao dupla com uso do Microsoft Office Excel® 2013 e tratados no programa estatístico Stata versao 12.0. As variáveis foram analisadas por meio de distribuiçao de frequência absolutas e relativas para as variáveis categóricas, com intervalos de confiança de 95% para proporçao, assumindo distribuiçao binomial. Medidas de tendência central e dispersao foram calculadas para as variáveis numéricas. As variáveis quantitativas foram descritas por meio das medidas de tendência central e dispersao como médias e desvios-padrao para a posterior realizaçao da análise bivariada.

Para avaliaçao dos fatores associados a complicaçoes das queimaduras, foi aplicada regressao logística binária. O odds ratio (OR) bruto expressou a análise bivariada tendo sido incluídas no modelo multivariado as variáveis cujos valores de p foram menores que 0,20. O OR ajustado foi exibido a partir da análise multivariada, sendo considerado fator associado, às variáveis cujos valores de p foram menores que 0,05.

A pesquisa respeitou os termos estabelecidos pela Resoluçao 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco, CAAE: 49339315.3.0000.5207. Por tratar-se de fonte de dados secundários provenientes dos prontuários, esta pesquisa nao apresentou Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, porém obteve anuência da instituiçao hospitalar pesquisada.


RESULTADOS

Entre os 87 prontuários analisados, a média de idade dos pacientes foi de 21,1 anos (DP=19; IC 95%=16,9-25,2) e a média de tempo de internaçao foi de 13,3 dias (DP=14,8; IC 95%=10,1- 16,4). A faixa etária das vítimas foi de indivíduos menores de 10 anos ficou em 41,4% (IC 95%=30,8-51,9), e 10 anos ou mais, em 58,6% (IC 95%=48,1-69,2) da amostra, sendo a maioria do sexo masculino com 69,0% (IC 95%=59,0-78,9).

O ambiente de origem da queimadura das vítimas foi registrado em 18 prontuários, sendo caracterizado como domiciliar em 77,8% dos casos (IC 95%=56,5-99,0) e outros ambientes em 22,2% (IC 95%=0,95-43,5). Os registros do tipo de alta hospitalar foram por melhora em 86,2% dos casos (IC 95%=78,8-93,6), por óbito em 9,2% (IC 95%=3,0-15,4) e outros motivos (administrativa, a pedido e transferência) em 4,6% (IC 95%=0,1-9,1) da amostra.

Os registros das regioes corporais afetadas estavam presentes em 86 prontuários, sendo os membros superiores prevalentes com 51,2% (IC 95%=40,4-61,9) dos casos, seguidos de membros inferiores, com 32,6% (IC 95%=22,5-42,7), a cabeça e o tronco representaram 7,0% (IC 95%=1,5-12,5) para ambas as regioes, e a genitália foi atingida em 2,3% (IC 95%=-0,9-5,6) das vítimas.

A caracterizaçao clínica das queimaduras (Tabela 1) revelou prevalência do agente etiológico para ocorrência das mesmas os líquidos quentes; com extensao = 10% e de 2º grau. Entre os pacientes que apresentaram complicaçoes (n=24; 27,6%; IC 95%18,0 - 37,2), a variável categorizada como outras (dor na regiao/déficit de funçao/ sepse) foi prevalente, seguida de infecçao da ferida. A maioria dos pacientes nao realizou enxerto cutâneo como tratamento.




A Tabela 2 caracteriza a terapia tópica (coberturas) realizada no início e no final do tratamento dos pacientes internados. No início do tratamento, a maioria fez uso da sulfadiazina de prata; e, no final, o uso do ácido graxo essencial associado a coberturas nao aderentes foram prevalentes.




A regressao logística das variáveis analisadas com relaçao à presença de complicaçoes das queimaduras está descrita na Tabela 3. Na associaçao, a variável que apresentou diferença estatística após o ajuste foi a extensao da queimadura.




DISCUSSAO

A queimadura pode trazer consequência negativas variadas de acordo com a gravidade e os fatores associados que venham a contribuir para a piora do quadro clínico do paciente. O tempo de internaçao nesta pesquisa foi em média de 13,3 dias, representando um marcador importante para ocorrência de complicaçoes, e comumente apresenta associaçao com maior área de superfície queimada e maior taxa de mortalidade13. A média de idade da amostra foi de 21,1 anos, sendo prevalente a faixa etária de pacientes com dez anos ou mais. No entanto, o levantamento bibliográfico do perfil de vítimas de queimaduras traz como prevalente a faixa etária abaixo de dez anos14. Crianças sao grupo vulnerável devido a características do desenvolvimento tais como imaturidade, imitaçao dos adultos e curiosidade com relaçao ao meio ambiente15.

A maioria das vítimas deste estudo era do sexo masculino. Independentemente da faixa etária10,16, o sexo masculino representa maior exposiçao ocupacional e doméstica, suas atitudes de risco frente às ocorrências podem ser influenciadas por características intrínsecas ao gênero e a fatores culturais; enquanto as mulheres apresentam maior comportamento de vigilância17.

O ambiente domiciliar foi o mais registrado como local de ocorrência das queimaduras nesta pesquisa, dado frequente em outras pesquisas, em que a maioria das queimaduras envolvendo escaldaduras sao caracterizadas como acidentais e ocorrem em ambiente domiciliar. Já as chamas envolvem ocorrências externas e/ou em ambiente de trabalho3,18. Sobre queimaduras em ambientes domésticos, deve-se evitar atividades que ponham em risco grupos vulneráveis como crianças de colo. Além disso, parte desse tipo de evento ocorre na presença de um responsável que apresenta o descuido e ou a negligência como componente relacionado15.

As regioes corporais mais atingiras nesta pesquisa foram os membros superiores19,20. Pode-se sugerir que os membros superiores estao mais expostos com atividades manuais e reaçoes de defesa, colocando-os como linha de frente na ocorrência do evento. As regioes corporais devem ser avaliadas quanto ao risco de sequelas nao só fisiológicas e imunológicas, mas também anatômicas e funcionais15.

Os líquidos quentes e chamas foram os agentes etiológicos da maioria das queimaduras. Nesse sentido, independentemente do ambiente de exposiçao ao risco e tipo de agente etiológico causador de queimaduras cutâneas, a prevençao é a melhor medida3, mudanças simples em pequenos hábitos diários podem evitar graves acidentes. Porém, o conhecimento relacionado ao assunto ainda é deficiente, sendo percebidos relatos de atitudes instintivas, de forma empírica, o que pode agravar ainda mais o estado da queimadura, contribuindo para maior risco de complicaçoes, procedimentos cirúrgicos e permanência hospitalar19.

A extensao de superfície corporal atingida e graus das queimaduras sao diretamente proporcionais à gravidade clínica do paciente e ao risco de complicaçoes e/ou óbitos13,16. Assim, embora a prevalência da amostra desta pesquisa seja de extensao =10,0%, e classificadas em 2° grau, como encontrado na literatura atual sobre o tema18,19, deve-se considerar o somatório do percentual dos pacientes classificados como grandes queimados no adulto, ou seja, aqueles com extensao corporal atingida = 20%. A profundidade de 2° grau das queimaduras é comumente encontrada nos estudos realizados em unidades de queimados devido a maior complexidade comparada às de 1° grau, e relacionado ao tipo de agente causador como por exemplo a escaldadura10.

Entre os pacientes que apresentaram complicaçoes relacionadas às queimaduras, houve prevalência da categoria dor na regiao/déficit de funçao/sepse; seguido da infecçao da ferida. Estes resultados se assemelham a pesquisas que evidenciam os processos infecciosos relacionados a queimaduras como a principal causa de mortalidade3,20.

Com relaçao à terapia tópica utilizada, no início do tratamento, a sulfadiazina de prata foi prevalente. Seu uso está associado ao baixo custo e eficácia, visto que muitos compostos permitem uso prolongado. Além disso, auxilia na prevençao de complicaçoes, visto que a queimadura representa grande porta de entrada e posterga a necessidade realizaçao de procedimentos cirúrgicos, reduzindo riscos adicionais de complicaçoes21.

No final do tratamento, o uso do AGE associado às coberturas nao aderentes foram prevalentes. Ambas as coberturas estao indicadas para feridas em fase de granulaçao e/ou epitelizaçao. O AGE promove aumento da resposta imune; mantém a lesao úmida estimulando a granulaçao e o processo de cicatrizaçao por meio da angiogênese e epitelizaçao, além de ter açao bactericida22.

Embora esta pesquisa tenha revelado uma minoria que realizou enxerto cutâneo, este é um procedimento comum associado ao nível de comprometimento tecidual, e também associado à infecçao da ferida. Deve-se avaliar os casos individualmente, assim como o uso de antimicrobianos tópicos e/ou sistêmicos12.

A partir da análise da regressao logística para complicaçoes dos pacientes internados nesta pesquisa, a variável que apresentou diferença após o ajuste (p<0.05) foi a extensao da queimadura, na qual as lesoes que apresentaram extensao =30,0% tiveram 2,57 vezes mais chances de apresentar complicaçoes, que podem atuar de forma individual ou conjunta para o agravamento do quadro clínico do paciente acometido12,20.

Lesoes pulmonares decorrentes da inalaçao de substâncias tóxicas; problemas cardiológicos devido a alteraçoes vasculares como hipovolemia; danos psicológicos relacionados à autoimagem alterada por cicatrizes; dor na regiao afetada ligada à retraçao cutânea dificultando a amplitude necessária ao movimento; sepse e imunossupressao, que, devido ao rompimento da barreira protetora primária da pele, podem gerar infecçoes endógenas secundárias sao citadas como algumas destas complicaçoes11,23.

Porém, os resultados desta e outras pesquisas nacionais e internacionais demonstram que processos infecciosos como sepse e infecçao da ferida relacionados à queimadura sao os principais responsáveis por complicaçoes nas amostras analisadas, contribuindo para ocorrência de morbimortalidade20,23,24. Queimaduras infectadas geralmente apresentam características de uma lesao considerada grave, cuja prevalência pode ser explicada por um conjunto de fatores tais como imunossupressao, uso de dispositivos invasivos, perda da proteçao cutânea e lesao por inalaçao que propicia piora dos casos20.

Diante dos resultados, pode-se inferir que as implicaçoes desse estudo sao relevantes, com dados que configuram o cenário local, que podem servir como parâmetro de comparaçao para pesquisas em outras localidades. Espera-se que o perfil populacional e as informaçoes encontradas sobre as complicaçoes relacionadas a queimaduras possam auxiliar no melhor direcionamento das açoes em saúde voltadas para esse público.

Contudo, algumas limitaçoes devem ser referidas, como a impossibilidade de descriçao de algumas variáveis, que estavam ausentes e/ou incompletas no prontuário do paciente. Outro aspecto é o fato de a amostra ser específica de uma regiao do interior de Pernambuco, nao sendo possível inferir que as conclusoes sejam aplicáveis em outras regioes brasileiras ou em âmbito mundial.


CONCLUSAO

Os resultados evidenciaram um grupo populacional predominantemente masculino, com 10 anos ou mais, cujo ambiente de ocorrência da queimadura foi no domicílio. A maioria recebeu alta pela melhora do quadro e teve os membros superiores com a regiao corporal mais afetada. A caracterizaçao clínica das queimaduras revelou prevalência do agente etiológico líquidos quentes, com extensao = 10%, de 2° grau.

Dentre as complicaçoes identificadas, a variável categorizada como outras (dor na regiao/déficit de funçao/sepse) foi prevalente, seguida de infecçao da ferida. A maioria dos pacientes nao realizou enxerto cutâneo como tratamento. A terapia tópica prevalente no início do tratamento foi a sulfadiazina de prata e, no final, o AGE associado a coberturas nao aderentes. A variável que apresentou associaçao significativa com as complicaçoes após o ajuste foi a extensao da queimadura, em que aquelas com extensao = 30% apresentaram 2,57 vezes mais chances de apresentar complicaçoes.

Assim, os resultados desta pesquisa reafirmam a necessidade de uma atuaçao multiprofissional focada na prevençao de complicaçoes decorrentes de queimaduras, principalmente tratando-se daquelas classificadas como mais graves.


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Recebido em 24 de Julho de 2018.
Aceito em 7 de Outubro de 2018.

Local de realização do trabalho: Universidade de Pernambuco, Petrolina, PE, Brasil.

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver.


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