RESUMO

INTRODUÇAO: Fatores culturais desempenham papel fundamental no comportamento suicida, acarretando diferenças deste problema no mundo. Nao há consenso literário de que pessoas que sofreram queimaduras apresentem inclinaçao maior para suicídio. Cada contexto identifica ideaçoes suicidas e tentativas de suicídio no pós-trauma - fator novo que desafia o entendimento e o atendimento da equipe multidisciplinar nas organizaçoes chamadas de Terceiro Setor.
OBJETIVO: Desvelar aspectos relacionados à tentativa de suicídio pós-queimadura.
RELATO DE CASO: Descriçao de caso de paciente vítima de choque elétrico. Os aspectos subjetivos vêm dos dados registrados a partir do acompanhamento multiprofissional no Instituto de Apoio ao Queimado (IAQ), no período maio de 2014 até outubro de 2015. Foram descritos os aspectos clínicos relacionados com desesperança, ideaçao suicida e tentativa de suicídio deste indivíduo.
CONCLUSAO: Queimadura é quase sempre acompanhada de perdas. As perdas variam com a situaçao particular do indivíduo e a extensao do ferimento da queimadura. A experiência humana de ser queimado é caracterizada por um processo ativo de construçao de significado, que envolve indivíduos em diferentes formas socioculturais. A imagem da vida social deste homem pode parecer excessivamente séria e até mesmo opressiva. Essa clientela precisa da atençao da equipe no ambulatório multiprofissional chamado Terceiro Setor, pois a tentativa de suicídio pós-trauma pode ameaçar relaçoes, projetos de vida e até mesmo a sobrevivência. O conhecimento antropológico aprofundado é parte de uma investigaçao moral cotidiana e pode influenciar decisoes e açoes do indivíduo em situaçao de vulnerabilidade.

Palavras-chave: Queimaduras. Tentativa de Suicídio. Antropologia Médica. Ambulatório Hospitalar.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Cultural factors play a pivotal role in suicidal behavior, resulting in vast differences in the characteristics of this problem worldwide. No consensus exists in the literature that people who have suffered burns are more inclined to commit suicide. In each context, however, suicidal ideation and suicide attempts are identified post-trauma - a new occurrence that challenges the multidisciplinary team's understanding and clinical practice in tertiary care.
OBJECTIVE: To reveal human aspects related to suicide attempts after sustaining burns.
CASE REPORT: A case description of electrical burn victim. The material (subjective aspects, family issues, gender differences) was derived from data complied during a multidisciplinary follow-up of patients, from May 2014 until October 2015, at the Institute of Burn Victims' Support. We describe clinical features associated with hopelessness, suicidal ideation and attempted suicide of patients suffering electrical shock.
CONCLUSION: Burns are often, if not always, accompanied by losses. The types of losses vary according to the individual's particular situation and the extent of the burn injury. The human experience is characterized by an active process of meaning construction that involves individuals from differing social and cultural positions. The image of this man's social life may appear excessively serious and even oppressive. These patients demand the attention of tertiary care health professionals given that post-trauma suicide attempts can threaten relationships, life plans and even survival. Profound anthropological knowledge should be part of an inquiry of everyday moral life, which may influence the decisions and actions of human beings in vulnerable situations.

Keywords: Burns. Suicide, Attempt. Anthropology, Medical. Outpatient Clinics, Hospital.

INTRODUÇAO

Queimadura é uma lesao devastadora - nao só fisicamente, mas emocionalmente. É uma injúria grave e responsável por sequelas indeléveis e morte. Mesmo que nao levem ao óbito, as queimaduras graves produzem sofrimento físico, requerendo tratamentos que duram meses ou anos^1,2, e afetam a autoestima, os contornos reconhecidos como próprios ao indivíduo, as relaçoes familiares, o trabalho e a honra. Além disso, pessoas com queimaduras graves podem sofrer perda de capacidades físicas, incluindo amputaçao, deformaçao, déficit e sequelas motoras, motricidade abalada e cicatrizes que afetam nao apenas a vítima de queimadura, mas toda a família³.

As lesoes estao associadas a repercussoes físicas, sociais, econômicas, culturais. É um problema de saúde global, que necessita da atençao de órgaos governamentais⁴. Representa, socialmente, muito mais do que a ameaça de uma "doença cutânea" crônica - ela afeta drasticamente a identidade da pessoa queimada, como consequência do estigma que ainda existe em nossa sociedade. O estresse do trauma, a dor e as desordens provocadas por atrocidades sao ocorrências de saúde, além de assuntos políticos e culturais^5,6.

Essa vulnerabilidade vivencia injúria moral, afliçao e desordens que nao sao provocadas somente pela dor física, mas também pela luta que as pessoas empreendem por melhores condiçoes de saúde, assistência social e soluçao de questoes legais e morais, que emergem no contexto pós-emergência das queimaduras e que constituem a dor definida como sofrimento social⁷.

A presença deste distúrbio influencia negativamente a capacidade funcional refletida, por exemplo, em um mau funcionamento familiar, na reduçao da qualidade de vida e no comprometimento da satisfaçao com a vida, com o corpo, com a atividade sexual e com os relacionamentos interpessoais⁷.

Nao há consenso na literatura de que as pessoas que sofreram queimaduras podem apresentar inclinaçao maior para o suicídio. Dentro deste contexto, sao identificadas e incluídas as ideaçoes e as tentativas de suicídio. Este é, sem dúvida, um fator novo a desafiar o entendimento e o atendimento da equipe multidisciplinar no espaço do Terceiro Setor. Neste momento, reforçamos aqui a relevância para um setor que é constituído por organizaçoes sem fins lucrativos e nao governamentais, que têm como objetivo gerar serviços de caráter público - um espaço de associaçao humana voluntária. Talvez aqui a ressalva de desafio nestes casos tao específicos em funçao do bem comum.

Com o objetivo de desvelar alguns aspectos relacionados ao suicídio pós-queimadura, estudamos tanto os dados de prevalência como os demográficos, os de lesoes e os de outros aspectos clínicos correlacionados com desesperança, ideaçao suicida e tentativa de suicídio no paciente vítima de choque elétrico em atendimento no Instituto de Apoio ao Queimado (IAQ), em Fortaleza, CE.

Trabalho realizado pela descriçao de caso coletado por demanda do projeto de pesquisa: Padronizaçao no Tratamento Cirúrgico (Desbridamentos) em pacientes vítimas de choque elétrico na fase aguda, tendo como pesquisador responsável o cirurgiao plástico Edmar Maciel Lima Júnior, com parecer ético n° 032483/2013. Trata-se de um estudo transversal, com direcionalidade temporal do tipo prospectivo.

Nosso material (aspectos subjetivos, questoes familiares, diferenciaçao de genêro) vem dos dados registrados e computados a partir do acompanhamento multiprofissional no IAQ, no período maio de 2014 até outubro de 2015. As propostas teóricas que levaram ao relato de caso estao relacionadas ao campo de conhecimento das Ciências Sociais e Humanas na área da Saúde Coletiva. Tais propostas nortearam as questoes do estudo, deram forma reflexiva sobre o tema e às interpretaçoes que surgiram ao longo do estudo.


O CASO (HISTORIA PREGRESSA E TRATAMENTO)

Em março de 2014, homem de pele clara, 56 anos, recebeu uma descarga elétrica de alta tensao de 30 mil volts durante o trabalho. Estava ajudando a reparar o telhado de uma casa quando percebeu que o fio de energia elétrica estava muito próximo a ele. Resolveu entao afastar o fio usando um pedaço de madeira. Imediatamente foi eletrocutado e caiu da laje. Foi levado prontamente para um hospital de alta complexidade, localizado em Fortaleza, CE. Pelo caminho comprido e frio do sétimo andar, é admitido na emergência do Centro de Tratamento de Queimados (CTQ) com lesoes de 2° e 3° graus e 60% de segmento corpóreo queimado em membros superiores e torácicos. Além das queimaduras, sofreu fratura no nariz, costelas e traumatismo crânio encefálico devido à queda.

Médicos e enfermeiras andam em passos apressados para, imediatamente, iniciarem os cuidados especiais e o tratamento ao qual o caso requeria. As circunstâncias desafiam a Medicina porque a queimadura altera drasticamente toda a fisiologia do paciente. Ao passar pelo seu corpo, a corrente elétrica causa um conjunto de perturbaçoes de natureza e de efeitos diversos: uma violenta contraçao muscular; alteraçao do ritmo cardíaco, produzindo fibrilaçao ventricular, e queimaduras profundas, que ocasionam necrose do tecido, dos ossos, dos músculos e dos órgaos. Em decorrência disto, várias regioes do corpo ficaram sujeitas a consequências graves. O paciente passou por várias cirurgias reconstrutoras e por cobertura da pele queimada com enxertos. O choque saiu pelas maos e causou necrose em parte do tecido. O diagnóstico médico sugere a amputaçao - desarticulaçao do cotovelo direito.

Após aproximadamente 45 dias de procedimentos médicos dolorosos e invasivos, necessários para tratá-lo e, eventualmente, "curálo" de seus ferimentos, o paciente é liberado do hospital. Apesar das marcas, das cicatrizes e de ter perdido a funcionalidade das maos, é encaminhado ao IAQ para ser assistido por uma equipe multiprofissional, visando à sua reintegraçao funcional, social e emocional. As cicatrizes da queimadura começam a sofrer maturaçao, tornando-se hipertróficas e queloideanas. Assim, o paciente inicia o tratamento vestindo uma roupa de pressao elástica marrom em torno de seu tronco, membro superior e inferior. Desde o início, era muito sensível sobre sua aparência.

Em seis meses de tratamento, foi observada pela equipe uma evoluçao com baixa aceitaçao da terapêutica, devido às graves repercussoes estéticas, funcionais, emocionais e sociais. Apesar de otimizar a prevençao das deformidades e das sequelas das queimaduras durante o tratamento, essas complicaçoes produziram angústia e sofrimento físico no sujeito em adaptaçao ao novo corpo e às novas pulsoes decorrentes da injúria. O paciente se sente cansado com os conflitos à sua volta. Sentimentos de perda, de raiva e de frustraçao sao mitigados ou inaparentes. As pressoes relacionadas à exclusao, à vulnerabilidade social, ao convívio social e o impacto emocional ocasionados pela lesao foram vias de transformaçao que podem resultar em desenlace debilitante - a tentativa de suicídio em maio de 2015.

Atordoado e cheio de culpa, regressa ao IAQ e silenciosamente compartilha seu sofrimento. Narra que, ao retornar para casa, percebeu que o comportamento da esposa havia mudado. Durante dez meses após a alta, nao teve relaçoes sexuais com ela, mas também nao manteve relaçoes extraconjugais. Este espaço com a equipe multiprofissional permite perguntar e questionar sobre as feridas expostas e a escondidas sob a pele. Com todo o trauma, um distanciamento emocional da companheira teve grande impacto na vida do paciente e nos faz atentos para sugerir açoes e traçar objetivos relacionados com sua vida.

As orientaçoes sobre as cicatrizes físicas sao trabalhadas e se percebe claramente uma falta de interesse com esse cuidado aparente. Já nao tao descontraído, ao falar de si e do ato sobrepondo a pulsao da morte, declara nao ter gana para viver, escapa sempre do assunto ou, simplesmente, nao responde em prosseguir ao tratamento junto à equipe.

Mesmo assim, o cuidado em escutá-lo nas visitas ambulatoriais é constante, principalmente com o processo terapêutico. As visitas sao agendadas e monitoradas como forma de continuar o acompanhamento ate o momento possível da alta clínica-psicológica objetivada com a segurança do sujeito envolvido em acordo com a equipe. Neste momento é preciso que fique claro que, mesmo com rigor no caminhar deste caso, ainda nao foi possível afirmar independência emocional que o deixe seguro para caminhar sem suporte da equipe multiprofissional. No terceiro setor, portanto, se faz possível este desafio do acompanhamento, no qual o indivíduo terá assistência ambulatorial sem custos e todos os envolvidos têm como foco trabalhar para sua melhora na qualidade de vida.


DISCUSSAO

Queimaduras nao fatais sao uma das principais causas de morbidade, incluindo hospitalizaçao prolongada, desfiguraçao e incapacidade, muitas vezes com o consequente estigma e rejeiçao. Estao entre as principais causas de anos de vida ajustados por incapacidade perdidas em países em desenvolvimento⁸.

Grande progresso foi feito no campo do tratamento das lesoes⁹, entretanto, ainda há muito a ser feito e é necessário evoluir, privilegiando certas questoes da abordagem antropológica do corpo e do binômio saúde/doença. A complexidade do tratamento, somase uma realidade de exclusao social, de pobreza e de abandono de forma tao concentrada que tem intrigado pesquisadores sociais e profissionais da área.

Essa experiência tao icônica da prestaçao de cuidados - paradoxo da Medicina contemporânea - nos faz percorrer um longo caminho para a reduçao da carga inaceitável de morte e de sofrimento das queimaduras. Menos visível, mas ainda disseminado, é o legado do sofrimento individual diário deste homem, que infligiu uma violência contra si próprio. Sao poucas ou quase nenhuma as notificaçoes de casos de tentativa de suicídio pós-queimadura, marcando uma necessidade de reconhecimento desta problemática para nortear açoes preventivas.

Os comportamentos autolesivos e os atos suicidas representam um grave problema de saúde global¹⁰. Acrescenta-se ainda que uma tentativa de suicídio é o principal fator de risco para sua futura concretizaçao¹¹. Reconhecer os limites da Medicina científica nao significa, todavia, que os profissionais da saúde devam fugir à luta para salvar uma vida. Ninguém tenta suicídio por apenas uma razao^11,12. A causa declarada é sempre a gota d'água e as queixas visíveis têm mil outras por baixo. Ela envolve questoes socioculturais, genéticas, psico-dinâmicas, filosófico-existenciais e ambientais sem que um único fator possa ser apontado como exclusivamente responsável pela tentativa ou pelo suicídio propriamente dito. Os fatores que compoem este fenômeno formam um conjunto. Modelos multifatoriais mostram-se mais adequados à compreensao do processo de adoecimento, especialmente quando há cronicidade¹². A dor e o sofrimento ocorrem "no corpo que está no mundo"^6,13.

Da mesma forma, os corpos nao existem no vácuo, mas sao entidades relacionais. Um corpo é determinado por sua relaçao com os outros e com o espaço. Quem quer isso? Quem é estranho? Quem chora? Como sao as condiçoes em que vive? Um corpo também é definido por seus limites. A pele nao só limita seus movimentos, mas é também limite de suas conquistas políticas. Esses limites sao demarcados por "lacunas" de vulnerabilidade. Assim, a identidade negativa é construída - tem sido a declaraçao de um "outro"¹⁴. Nessas condiçoes, um fato peculiar que pode ser observado é o de que, numa determinada sociedade, sao as/os vulneráveis que se constituem como "alvo preferencial da dor moral"⁶.

Essa breve afirmaçao aponta para um grave conflito nao resolvido para este homem: o preço que tem que pagar pela forma de desordem social e moral em detrimento ao seu corpo pode justificar e perpetuar seu sofrimento. É assim que o corpo desse homem se inscreve: em um contexto de vulnerabilidade familiar (e isso é mais evidente entre os mais pobres), uma firma reconhecida para nomear o homem, que é quem ganha mais, é o líder superior, na qual protege e é a autoridade em uma família. Esses valores influenciaram fortemente a sua vulnerabilidade individual e programática: condiçoes de vida e de trabalho, realidade cultural, situaçao econômica, nível de escolaridade, ambiente, relaçoes de gênero^15,16.

Cada uma dessas perspectivas representa uma parte da imagem. Damos assistência como parte do fluxo do cotidiano vivido entre valores e emoçoes que compoem a experiência moral. Aqui, valores coletivos e emoçoes sociais sao tao influentes quanto os individuais. Dentro desses mundos morais locais - família, rede, instituiçao, comunidade - cuidado é uma das coisas que realmente importa, mas geralmente nao a única^6,13.


CONCLUSAO

Como toda mudança, seja ela positiva ou negativa, destacamos aqui a importância do olhar cuidadoso em todos os níveis durante acompanhamento com casos de tentativa de suicídio. Neste, especificamente, a queimadura externa suas perdas, muitas vezes, se nao sempre, perdas irrecuperáveis como a moral e a autoestima. Essas perdas variam de acordo com a situaçao individual e a extensao do ferimento de queimadura. A experiência é caracterizada por um processo ativo de construçao de significado, que envolve indivíduos que estao posicionados de forma diferente social e culturalmente. A imagem da vida social pode parecer excessivamente séria e até mesmo opressiva.

Neste caso, relatamos uma situaçao que deve ocupar a atençao da equipe porque sua açao suicida pode ameaçar relaçoes, projetos de vida e até mesmo a sobrevivência. O conhecimento da equipe deve tornar-se parte de uma investigaçao moral cotidiana, que pode influenciar as decisoes e as açoes dos seres humanos em situaçao de vulnerabilidade.

Em contraste com o discurso ético, a experiência moral é sempre um compromisso sobre as práticas em um mundo particular local, um espaço social que carrega especificidade cultural, política e econômica. Nosso ponto nao é depreciar a ética em nome da experiência moral, mas sim contribuir para um alargamento do discurso global inclusivo. O engajamento através de domínios distintos que desencadeiam o ato suicida precisa ser trabalhado a partir das consequencias que injúrias fisicas podem gerar.

Na verdade, este caso se destaca como um trabalho multiprofisional que estamos desenvolvendo, desafio no espaço do chamado Terceiro Setor em um país em crise político-econômica com fragilidade na saúde e dificuldades para compreender as lacunas do sofrimento social. Aqui, sim, a preocupaçao vai muito além das marcas físicas deixadas pela queimadura da pele. Este indivíduo se mutilou emcionalmente por nao ser aceito com estas marcas físicas deformantes e as limitaçoes que elas geraram.

Dessa forma, a opçao deste relato de caso ocorreu por possibilitar estar junto da situaçao a ser pesquisada e produzir reflexoes em torno das indagaçoes que surgem dos acontecimentos. Permite ainda à equipe multiprofissional do IAQ planejar as intervençoes contemplando os aspectos biopsicossociais, espirituais, situacionais ou simplesmente, as necessidades humanas básicas.


REFERENCIAS

1. Burke JF. The treatment of burn injury. Rev Bras Queimaduras. 2003;3(1):4-5.

2. Lima Júnior EM, Serra MCVF. Tratado de queimaduras no paciente agudo. 2 ed. Sao Paulo: Atheneu; 2008.

3. Davis T, Gorgens K, Shriberg J, Godleski M, Meyer L. Making meaning in a burn peer support group: qualitative analysis of attendee interviews. J Burn Care Res. 2014;35(5):416-25.

4. Mock C, Peck M, Krug E, Haberal M. Confronting the global burden of burns: a WHO plan and a challenge. Burns. 2009;35(5):615-7.

5. Keusch GT, Wilentz J, Kleinman A. Stigma and global health: developing a research agenda. Lancet. 2006;367(9509):525-7.

6. Kleinman A. Experience and its moral modes: culture, human conditions, and disorder. San Francisco: Stanford University; 1998.

7. Arruda CN, Braide ASG, Nations M. "Carne crua e torrada": a experiência do sofrimento de ser queimada em mulheres nordestinas, Brasil. Cad Saúde Pública. 2014;30(10):2057-67.

8. WHO. Violence and Injury Prevention. Fact sheet. Burns; 2012.

9. Schiozer W. Revista Brasileira de Queimaduras: um instrumento para prevençao e melhoria das condiçoes de tratamento de queimaduras. Rev Bras Queimaduras. 2012;11(1):1.

10. Bui DB, Markle WH. Carga global da doença. In: Markle WH, Fischer MA, Smego Júnior RA. Compreendendo a saúde global. 2. ed. Porto Alegre: AMGH; 2015. p.32-50.

11. Botega NJ. Comportamento suicida: epidemiologia. Psicol USP. 2014;25(3):231-6.

12. Durkheim E. O suicídio: estudo de sociologia. 1a ed. Sao Paulo: Martins Fontes; 2000.

13. Good MJD, Brodwin PE, Good BJ, Kleinman A, eds. Pain as Human Experience: An Anthropological Perspective. Los Angeles: University of California Press; 1992.

14. Butler J. Bodies that matter: On the discursive limits of sex. New York: Routledge; 2003.

15. Gomes R. Saúde do Homem em Debate. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011. p.228.

16. Bourdieu P. A dominaçao masculina. Traduçao Maria Helena Kühner. 2 ed. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil; 2002.


*Agradecimento ao Instituto de Apoio ao Queimado (IAQ), Fortaleza, CE, Brasil e a Bolsa de produtividade Funcap.

Recebido em 15 de Janeiro de 2016.
Aceito em 20 de Junho de 2016.

Local de realização do trabalho: Instituto de Apoio ao Queimado (IAQ), Fortaleza, CE, Brasil.