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Artigo Original

Atuação da cirurgia de mão em unidade de queimaduras

Performance of hand surgery in burns unit

Dimas André Milcheski1; Diego Daniel Pereira2; Marcus Castro Ferreira3

RESUMO

INTRODUÇAO: Os pacientes com queimaduras de mao frequentemente requerem tratamento especializado, pela extensao ou gravidade da queimadura.Nesse grupo, estao os pacientes com queimaduras graves de mao, entendidas como aquelas de 3º grau ou com exposiçao de estruturas profundas (osso, tendao ou articulaçao). Neste artigo, é relatada a experiência de atendimento a pacientes com queimaduras profundas de mao em uma unidade de queimaduras.
MÉTODO: Foram analisados os pacientes com queimaduras profundas em maos e necessidade de abordagem cirúrgica, operados no período de julho de 2010 a dezembro de 2011. Os parâmetros analisados foram: sexo, idade, porcentagem de superfície corpórea queimada, agente de queimadura, restriçao à funçao das maos, presença de acometimento tendíneo, ósseo ou nervoso, uso de curativo a vácuo durante tratamento, número de abordagens necessárias e necessidade de amputaçoes, enxertos, retalhos locais, retalhos microcirúrgicos ou substitutos cutâneos.
RESULTADOS: Foram estudados 16 pacientes. Após a análise dos dados, observou-se que os pacientes com queimaduras profundas de mao devem ser idealmente atendidos em centro de queimaduras com disposiçao de cirurgia da mao.
CONCLUSAO: A diversidade e a complexidade das cirurgias necessárias fazem com que esse tipo de atendimento minimize complicaçoes e sequelas da queimadura de mao, além de proporcionar reabilitaçao adequada e precoce do paciente.

Palavras-chave: Queimaduras. Microcirurgia. Transplante de tecidos. Salvamento de membro. Cirurgia plástica. Mãos/cirurgia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Patients with hand burns often require specialized treatment by the extent or severity of the burn. This group includes patients with severe burns of the hand, understood as those of third degree or with exposed deep structures (bone, tendon, joint). In this paper it is reported the experience of care for patients with deep burns of hand in a burn care unit.
METHODS: Patients with deep burns on hands and need for surgical approach, operated from July 2010 to December 2011 were analyzed. The following parameters were analyzed: gender, age, percentage of body surface area burned, burning agent, restrictions on the function of the hands, tendon, bone or nervous involvement, use of vacuum dressings for treatment, number of approaches, and need of amputations, grafts, local flaps, flaps or skin substitutes.
RESULTS: Sixteen patients were studied. After data analysis it was understood that patients with deep burns of the hand should ideally be treated in a burn center with availability of hand surgery.
CONCLUSION: Because of the diversity and complexity of this kind of patients this type of treatment may minimize complications and sequelae in the burn hand as well to provide early and adequate rehabilitation of the patient.

Keywords: Burns. Microsurgery. Tissue transplantation. Limb salvage. Surgery, Plastic. Hand/Surgery.

As queimaduras incluem-se entre os traumatismos mais comuns recebidos nos serviços de urgência. Constituem, ainda, um dos grupos de mais alto custo de tratamento, devido, principalmente, aos casos graves, que demandam elevado tempo de hospitalizaçao, abordagens cirúrgicas repetidas, curativos extensos e reabilitaçao prolongada1,2.

Estima-se que no mundo cerca de 6 milhoes de pacientes vítimas de queimaduras sejam atendidos, anualmente, nos serviços de urgência. Felizmente, a grande maioria é liberada para tratamento clínico domiciliar, por se tratar de casos de queimaduras superficiais e nao extensas1.

Por outro lado, existe um grupo considerável de pacientes que requer tratamento especializado pela extensao ou gravidade da queimadura. Nesse grupo, incluem-se os pacientes com queimaduras graves de mao, entendidas como aquelas de 3º grau ou com exposiçao de estruturas profundas (osso, tendao, articulaçao)3.

Neste artigo é relatada a experiência de atendimento a pacientes com queimaduras profundas de mao em um centro de queimaduras.


MÉTODO

Pacientes atendidos no período de 18 meses (julho de 2010 a dezembro de 2011), no Serviço de Queimaduras da Divisao de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, com queimaduras profundas em maos e necessidade de abordagem cirúrgica foram incluídos no trabalho. Foram excluídos pacientes atendidos com queimaduras em maos e que nao necessitaram de tratamento cirúrgico, ou que foram a óbito durante a internaçao.

Os pacientes selecionados foram, entao, analisados quanto aos seguintes parâmetros: sexo, idade, porcentagem de superfície corpórea queimada, agente de queimadura, restriçao à funçao das maos, presença de acometimento tendíneo, ósseo ou nervoso, uso de curativo a vácuo durante tratamento, número de abordagens necessárias e necessidade de amputaçoes, enxertos, retalhos locais, retalhos microcirúrgicos ou substitutos cutâneos.


RESULTADOS

Durante os 18 meses analisados, foram abordados cirurgicamente 16 pacientes vítimas de queimaduras profundas em maos e exposiçao de estruturas especializadas.

Onze (68,75%) pacientes eram do sexo masculino e cinco (31,25%) do sexo feminino. Quanto aos agentes causadores, oito (50%) pacientes eram vítimas de traumas elétricos, cinco (31,25%) vítimas de queimaduras por combustao, dois (12,5%) queimados por escaldo e um (6,25%) por ácido sulfúrico. A maioria dos pacientes (n=11; 68,75%) apresentava, como quadro geral, queimadura de menos de 10% da superfície corpórea acometida; e cinco (31,25%) apresentavam queimaduras exclusivas em maos. Queimaduras acometendo ambas as maos foram mais comuns, englobando 10 (62,5%) dos pacientes (Tabela 1).




A funçao motora da mao queimada estava prejudicada em 11 (68,75%) pacientes; enquanto que nos outros cinco (31,25%) nao havia restriçao motora à admissao. Observou-se exposiçao tendínea em 11 (68,75%) pacientes; exposiçao óssea em oito (50%) pacientes e exposiçao nervosa em quatro (25%) dos pacientes analisados (Tabela 2).




O tratamento cirúrgico da queimadura de mao foi finalizado com uma ou duas abordagens em 10 (62,5%) dos pacientes; enquanto seis (37,5%) doentes necessitaram de três ou mais abordagens.

Quanto aos procedimentos realizados, em cinco (31,25%) pacientes foram necessárias amputaçoes; em quatro deles, amputaçoes de falanges distais de dedos, e em um, amputaçao das maos. Foram realizados enxertos de pele total ou parcial em 14 (87,5%) pacientes; porém, apenas quatro (25%) foram tratados somente com enxertos; os outros 10 (62,5%) pacientes necessitaram de outros tipos de procedimentos reconstrutivos associados à enxertia de pele (Tabela 2).

Os procedimentos reconstrutivos realizados foram retalhos locais em seis (37,5%) pacientes, sendo que em cinco deles foram realizados "cross-fingers" e, em quatro, mais de um retalho local para corrigir os defeitos gerados pelas queimaduras (Tabela 2).

Retalhos microcirúrgicos foram realizados em três (18,75%) dos pacientes; e utilizou-se matriz dérmica (Integra) em outros três (18,75%). O sistema de curativo a vácuo foi utilizado em sete (43,75%) pacientes após o desbridamento de áreas queimadas e sobre áreas enxertadas (Tabela 2).


DISCUSSAO

Queimaduras em maos constituem um grupo de queimaduras particular e interessante. Apesar de formarem um grupo de grande representatividade epidemiológica, grande parte delas é superficial e restrita a pequenas áreas, nao necessitando, portanto, de internaçao ou procedimentos cirúrgicos reconstrutivos, apenas cuidados de curativo. Por outro lado, as queimaduras graves de mao requerem tratamento em centro especializado, com equipe multidisciplinar especializada e treinada, além da necessidade de suporte tecnológico considerável2,4.

No que se refere às queimaduras graves de mao, é interessante notar a alta prevalência de queimaduras elétricas (50%) observada nesse levantamento. Tal fato é compreensível e até mesmo esperado, já que as queimaduras elétricas de extremidades, por afetarem tecidos profundos na maioria dos casos, necessitam de tratamento cirúrgico mais elaborado.

Outro fato interessante é que a maioria (68,75%) dos pacientes apresentava queimaduras atingindo menos de 10% de superfície corpórea, revelando tendência a queimaduras localizadas de maos e membros superiores. Dessa forma, tratamento adequado e especializado da queimadura de mao se torna necessário para otimizar a reabilitaçao geral desse paciente, o qual depende sobremaneira da restituiçao das funçoes motoras das maos.

Anatomicamente, a mao possui estruturas nobres logo abaixo da pele, o que explica o grau de lesao de tecidos especializados em queimaduras graves: quase 70% dos pacientes apresentavam exposiçao tendínea e 50%, exposiçao óssea à admissao. O comprometimento de tais estruturas dificulta o tratamento da queimadura, pois leva à necessidade de procedimentos mais complexos para restabelecer a funçao da mao.

Foram realizados enxertos de pele total ou parcial em 14 (87,5%) dos 16 pacientes inclusos na casuística. É interessante notar que 70% dos pacientes que realizaram enxertia de pele necessitaram de outros procedimentos reconstrutivos associados. Foram realizados retalhos locais, principalmente do tipo "cross-finger", em seis (37,5%) pacientes (Figura 1). Dentre esses pacientes, quatro necessitaram de mais de um retalho local no decorrer do tratamento. A avaliaçao da necessidade e a realizaçao dos retalhos locais demandam experiência em cirurgia de mao. Dessa maneira, um centro de tratamento especializado possui menores taxas de complicaçao para tais procedimentos reconstrutivos, realizados com maior frequência.


Figura 1 - A: Paciente do sexo feminino, de 4 anos, apresentando queimadura elétrica (baixa tensao) do dedo anular direito, com comprometimento do tendao extensor e exposiçao óssea da falange distal. B: Desbridamento e marcaçao de retalho cross-finger do dedo médio. C: Aspecto no 14o pós-operatório com retalho com boa perfusao (dia da liberaçao do retalho). D: Aspecto no 7o dia pós-operatório de liberaçao do retalho e enxertia da área doadora, evidenciando cobertura cutânea adequada da falange distal.



O paciente queimado apresenta, em sua maioria, grave restriçao de tecidos locais viáveis que poderiam ser utilizados para a confecçao de retalhos locais; e nao é raro nos depararmos com situaçoes em que só há a opçao de retalho distante disponível. Uma perda de retalho, nesses casos, interfere no tempo de reabilitaçao e no resultado funcional final da mao do paciente.

Retalhos microcirúrgicos foram realizados em três (18,75%) dos pacientes (Figura 2). As extremidades apresentam pouco tecido local e, muitas vezes, esse tecido está acometido pela queimadura, o que faz com que, frequentemente, haja necessidade de se realizar um retalho livre (microcirúrgico) para a reconstruçao da extremidade5-7. Sao cirurgias mais complexas, que, além de treinamento específico por parte da equipe médica, necessitam de suporte tecnológico hospitalar importante. Existe, também, a opçao de se realizar um retalho distante pediculado, como o retalho inguinal, mas apesar desse retalho ser seguro e fornecer tecido abundante para reconstruçao, demanda 2 a 3 semanas para ser liberado, período que leva à rigidez articular da mao e perda funcional. Dessa maneira, nao temos utilizado mais esse retalho em nosso serviço.


Figura 2 - A: Paciente do sexo masculino, de 10 anos, apresentando queimadura elétrica de alta tensao em membro superior direito. Realizada fasciotomia à admissao. B: Aspecto após desbridamento e colocaçao de curativo a vácuo. C: Desbridamento complementar e preparaçao dos vasos receptores para retalho microcirúrgico. D: Retalho anterolateral da coxa direita dissecado. E: Colocaçao do retalho no defeito e realizaçao de anastomoses microcirúrgicas. F: Aspecto no 18o pós-operatório, demonstrando boa perfusao do retalho e resoluçao da ferida.



Há, ainda, a opçao da utilizaçao de substitutos cutâneos, que no caso das queimaduras de maos se tornam bastante interessantes para aqueles pacientes com exposiçao de estruturas nobres, como ossos e tendoes, e sem a possibilidade de retalhos locais para cobertura (Figura 3). As vantagens da utilizaçao de matrizes dérmicas e enxerto de pele consistem na preservaçao dos dígitos (podem evitar a amputaçao), no contorno mais delicado (menos espesso que um retalho cutâneo) e na substituiçao de cirurgias maiores como um retalho microcirúrgico (principalmente nos casos com queimaduras de toda extremidade e dificuldade em se encontrar vasos receptores confiáveis ou nos casos das queimaduras profundas mais distais ou digitais, em que o retalho tem adaptaçao mais difícil e contorno mais grosseiro). A associaçao de matriz dérmica com curativo a vácuo nas queimaduras com exposiçao de estruturas profundas (osso ou tendao) permite tempo menor para a realizaçao do enxerto (cerca de 10 a 14 dias versus 21 dias sem o uso do vácuo) e menor taxa de perda da matriz por infecçao ou acúmulo de líquido no leito (condiçoes estas diminuídas pelo uso do sistema de curativo a vácuo)8-10. Nesta casuística, foram três (18,75%) os pacientes tratados com utilizaçao de substitutos dérmicos (Integra) e posterior enxertia de pele delgada.


Figura 3 - A: Paciente do sexo masculino, de 23 anos, vítima de queimadura por combustao de gasolina. Apresentava queimadura profunda, com comprometimento tendíneo e ósseo da mao direita. B: Aspecto após 3 desbridamentos, seguidos de curativo a vácuo, evidenciando exposiçoes ósseas (falanges médias dos dedos médio e anular) e tendíneas (extensores). C: Colocaçao de matriz dérmica (Integra) sobre o dorso da mao e dedos. D: Matriz dérmica vascularizada após 14 dias e três trocas de curativo a vácuo. E: Enxertia de pele delgada sobre matriz dérmica. F: Aspecto no 52o dia pós-operatório, com cobertura das estruturas expostas. Houve necessidade de pequena enxertia de pele complementar no dorso da mao, por perda parcial do enxerto, mas com manutençao da matriz dérmica.



A utilizaçao do sistema a vácuo sobre áreas desbridadas e áreas enxertadas nas quemaduras profundas de extremidades é uma opçao bastante interessante. Nos casos de traumas elétricos, o uso do vácuo, além de ser um curativo confortável, permite melhor definiçao das estruturas inviáveis nos desbridamentos subsequentes. Nos casos em que sao realizadas escarotomias ou fasciotomias da mao, tem sido utilizado em nossa instituiçao o sistema de curativo a vácuo, a fim de diminuir o edema na mao (condiçao prejudicial que leva à rigidez articular). Finalmente, nos casos de enxertos de pele maiores ou com leitos mais difíceis, o vácuo tem sido utilizado sobre o enxerto com sucesso no aumento da taxa de integraçao do enxerto, pois ele propicia diminuiçao do acúmulo de líquido sob o enxerto, diminui a taxa de infecçao e imobiliza o enxerto11- 13. Sete (43,75%) pacientes foram tratados com curativo a vácuo no decorrer da internaçao.


CONCLUSAO

O paciente com queimadura profunda de mao deve ser idealmente atendido em centro de queimaduras com disposiçao de cirurgia da mao, pois a diversidade e a complexidade das cirurgias necessárias fazem com que esse tipo de atendimento minimize as complicaçoes e as sequelas da queimadura de mao, além de proporcionar reabilitaçao adequada e precoce do paciente.


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1. Médico Assistente da Divisao de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (HC-FMUSP), Sao Paulo, SP, Brasil.
2. Médico Residente da Divisao de Cirurgia Plástica do HC-FMUSP, Sao Paulo, SP, Brasil.
3. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil.

Correspondência:
Dimas André Milcheski
Rua Alves Guimaraes, 855/54 - Pinheiros
Sao Paulo, SP, Brasil - CEP 05410-001
E-mail: drdimasandre@gmail.com

Artigo recebido: 7/1/2012
Artigo aceito: 28/2/2012

Trabalho realizado na Divisao de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil.

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