RESUMO

Introduçao: O uso combinado do curativo com pressao negativa (CPN) com a matriz de regeneraçao dérmica (MRD) tem melhorado os resultados do tratamento de feridas extensas e simplificado o seguimento desses pacientes. Nós analisamos os resultados de pacientes que receberam MRD e comparamos com aqueles que receberam MRD associado com CPN. Método: Trata-se de uma pesquisa clínico-epidemiológica, observacional, com coleta de dados retrospectiva, que avaliou os prontuários de todas as crianças submetidas a aplicaçao de MRD, com ou sem CPN como adjuvante, no período de janeiro de 2002 a março de 2010, totalizando 66 pacientes. Resultados: As principais complicaçoes após aplicaçao de MRD sem CPN sao o hematoma (26,79%) e a infecçao (17,86%), resultando em uma taxa média de pega da matriz de 88,81%. A principal complicaçao após o implante de MRD associado ao CPN foi o hematoma (22,22%), e a taxa média de pega da DRT foi 90,56%. O tempo de maturaçao da MRD associado ao CPN foi 15,88 dias. O resultado final foi o enxerto de pele em 100% dos casos, com uma taxa de pega de 93,62%. Conclusoes: O CPN oferece vantagens como adjuvante no tratamento de feridas com MRD. Reduz o tempo de maturaçao da MRD, diminui o tempo de hospitalizaçao, reduz as complicaçoes após implante e promove aumento da taxa de pega da matriz.

Palavras-chave: Queimaduras. Transplante de Pele. Pele Artificial. Tratamento de Ferimentos com Pressão Negativa.

ABSTRACT

Background: The use of negative pressure wound therapy (NPWT) dressings with dermal regeneration template (DRT) has improved outcomes and simplified aftercare in patients with extensive wounds. We analyzed our results with DRT associated with the NPWT also without NPWT. Methods: The medical files of all children submitted to DRT application with NPWT also without NPWT as adjuvant, from January 2002 to March 2010, were accessed, in a total of 66 patients. Results: The main complications after DRT without NPWT application were haematomas (26.79%) and infections (17.86%), resulting in a mean take rate of DRT of 88.81%. The main early complication after DRT implantation and use of NPWT was the hematoma (22.22%), and the mean take rate of the DRT was 90.56%. On average, the maturation time of DRT using the NPWT was 15.88 days. The final outcome was skin grafting in 100% of cases. The epidermal graft achieved the average take rate of 93.62%. Conclusions: The NPWT offers advantages in the adjuvant treatment of DRT, as reduction of the maturation time of DRT, shorter hospitalization, reduction of complication after DRT implantation and improve take rate of DRT.

Keywords: Burns. Skin Transplantation. Skin, Artificial. Negative- Pressure Wound Therapy.

O tratamento da criança com feridas extensas é um grande desafio em todos os seus aspectos. A maior parte dessas lesoes em crianças é decorrente de queimaduras. O tratamento local das lesoes deve ser precoce e é imperativo corrigir a perda de tecido dérmico e epidérmico, pois o indivíduo fica suscetível a infecçoes, desidrataçao, variaçoes térmicas e outras ameaças à vida1.

Cerca de 90% das queimaduras acontecem em países em desenvolvimento, que nao possuem pesquisas e campanhas de prevençao voltadas a esse tipo de trauma. Nesses países, a maioria das queimaduras ocorre em crianças, sendo o grupo etário entre o nascimento e 4 anos atingido em quase metade dos casos2. Na Unidade de Tratamento de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmao, em Florianópolis, o perfil da criança queimada é menino com idade abaixo de seis anos, que se queimou em casa, principalmente na cozinha, com líquidos aquecidos3.

Diversos tratamentos sao propostos de acordo com a espessura de pele acometida e a área corpórea total queimada. Queimaduras de espessura parcial superficial costumam responder bem ao tratamento local com curativos oclusivos e antimicrobianos. Queimaduras profundas e extensas sao tratadas com excisao tangencial ou fascial do tecido queimado e cobertura cutânea. O tratamento definitivo para esse tipo de lesao, mais utilizado em grandes centros, é o autoenxerto de pele, expandido ou nao4. Porém, queimaduras extensas ou áreas nobres em que se espera uma pele de melhor qualidade, bem como o uso repetitivo do sítio doador durante a fase aguda, podem provocar uma escassez de pele saudável para a reconstruçao. Nesses casos, o uso de substitutos cutâneos, como a matriz de regeneraçao dérmica, pode ser uma alternativa atraente. Este modelo de regeneraçao dérmica está disponível a partir da plataforma em quantidades ilimitadas, teoricamente, pode ser aplicado em praticamente qualquer lugar no corpo e oferece excelentes resultados estéticos e funcionais5.

A matriz de regeneraçao dérmica é um substituto sintético que combina uma matriz colágena (substituto dérmico) a uma camada externa de silicone (substituto epidérmico). A matriz colágena é incorporada ao ferimento e, após a maturaçao da matriz, a camada de silicone é removida e substituída por um autoenxerto de pele disponível1.

O Serviço de Cirurgia do Hospital Infantil Joana de Gusmao, em Florianópolis, SC, Brasil, utiliza a matriz de regeneraçao dérmica desde 2002 no tratamento de queimaduras de fase aguda e sequelas de queimaduras e seu uso tem sido ampliado para utilizaçao em lesoes de outras etiologias, como na exérese de nevus gigantes6.

Visando ao melhor resultado estético e funcional, e à diminuiçao de complicaçoes, o uso de substâncias para auxiliar a cicatrizaçao dos ferimentos tem sido amplamente investigado. Nesse sentido, o curativo sob pressao negativa tem sido descrito como uma nova forma de tratamento adjuvante, com o objetivo de diminuir o tempo de maturaçao da matriz e o número de complicaçoes, como descolamento da matriz, hematoma e infecçao.

O curativo sob pressao negativa consiste na aplicaçao de uma esponja estéril na cavidade da ferida, seguida pela instalaçao de um envoltório plástico adesivo sobre a esponja, que gera um sistema selado, onde entao é aplicada uma pressao subatmosférica através de um tubo rígido conectado a um aspirador. A pressao mais utilizada é entre 80 e 125 mmHg, de forma contínua ou em ciclos7 e o fluido aspirado é coletado em um recipiente com controle de volume. No Hospital Infantil Joana de Gusmao, é utilizada pressao contínua de 100 mmHg, baseada na pressao arterial média dos pacientes.

Os mecanismos de açao do curativo sobre a lesao sao reduçao do edema intersticial, reduçao da infecçao, estresse mecânico e estímulo à angiogênese.

O uso combinado do curativo sob pressao negativa e Integra tem demonstrado resultados favoráveis, com reduçao na taxa de complicaçoes e melhor da tolerância ao implante de matriz de regeneraçao dérmica e ao enxerto de pele8-10.

O objetivo do presente estudo é comparar os resultados clínicos da associaçao dos curativos com pressao negativa e matriz de regeneraçao dérmica com o tratamento convencional, somente com a matriz de regeneraçao dérmica, em paciente com feridas extensas.


MÉTODO

Foi feita uma análise retrospectiva, descritiva e horizontal dos pacientes submetidos a implante de matriz de regeneraçao dérmica apenas e submetidos a implante de matriz de regeneraçao dérmica complementado com curativo sob pressao negativa, totalizando 66 pacientes, com feridas agudas e crônicas, internados nas enfermarias do Hospital Infantil Joana de Gusmao, no período de janeiro/2002 a dezembro/2010. Foram excluídos todos os pacientes que nao se encaixaram nos critérios acima ou cujos pais nao consentiram com o estudo.

O grupo submetido a implante de matriz de regeneraçao dérmica sem complementaçao de curativo com pressao negativa foi denominado Grupo MRD e totalizou 48 pacientes, desses, 8 foram submetidos a mais de uma indicaçao para o implante da matriz de regeneraçao dérmica, totalizando 56 implantes em 48 pacientes. O grupo submetido a implante de matriz de regeneraçao dérmica com complementaçao de curativo com pressao negativa foi denominado Grupo MRD + CPN e totalizou 18 pacientes.

Foram analisados, segundo os grupos distintos, o percentual de pega por área de superfície da matriz de regeneraçao dérmica e as complicaçoes pós-operatória. Da mesma forma, a enxertia de pele, que geralmente é feita logo após a maturaçao da matriz de regeneraçao dérmica, foi analisada de acordo a taxa de pega por área de superfície.


RESULTADOS

No Grupo MRD, a idade dos pacientes variou de 1 a 16 anos, com média de 8,6 anos. A idade mais prevalente foi a pré-púbere, de 10 a 15 anos, correspondendo a 35,42% do total. O sexo mais prevalente foi o masculino, com 62,5% do total de pacientes. Nos pacientes submetidos a mais de um implante de matriz de regeneraçao dérmica, a idade utilizada foi aquele corresponde à data do primeiro implante. No Grupo MRD + CPN, a idade dos pacientes variou de 7 meses a 13 anos, com média de 7,98 anos. A idade mais prevalente foi a pré-púbere, de 10 a 15 anos, correspondendo a 33,33% do total. O sexo mais prevalente foi o masculino, com 61,11% do total de pacientes (Tabela 1).




Ambos os grupos tiveram seu uso principal para o tratamento de queimaduras de fase aguda e sequelas, entretanto, observouse maior número de casos de trauma agudo no grupo que utilizou o curativo com pressao negativa, enquanto o grupo que utilizou apenas a matriz apresentou maior número de correçao de sequela de queimadura (Tabela 2). Em ambos os grupos, a maior parte das lesoes ocorreu em membros (Tabela 3).




Em relaçao à pega da matriz, o grupo submetido ao curativo com pressao negativa obteve pega total da matriz em 83,33% dos pacientes, número superior ao do Grupo MRD, que obteve pega total em 70,91% dos pacientes. Mesmo nos casos em que houve perda parcial do implante, a taxa média de pega parcial foi de 80% no Grupo MRD + CPN contra 63,21% no grupo que recebeu apenas matriz de regeneraçao dérmica (Tabela 4).




Em nosso estudo, foi observada diminuiçao do tempo necessário à maturaçao da matriz no grupo que utilizou o curativo com pressao negativa. O tempo observado foi de 15,88 dias nesse grupo, enquanto foi de 21,56 dias no grupo que utilizou apenas matriz de regeneraçao dérmica.

O tempo médio de maturaçao da matriz no Grupo MRD foi de 21,56 dias, e a média de pega por área de superfície da matriz foi de 88,81%. O tempo de maturaçao do Grupo MRD + CPN foi de 15,88 dias, e a média de pega por área de superfície da matriz, 90,56%.

Sessenta e cinco por cento dos pacientes que utilizaram apenas matriz de regeneraçao dérmica apresentaram complicaçoes, enquanto esse fato foi observado em 44,44% dos pacientes que receberam curativo com pressao negativa. Houve uma discreta diminuiçao nas taxas de infecçao e de hematomas, e nao houve descolamento da matriz de regeneraçao dérmica, nem da lâmina de silicone, no grupo que utilizou curativo com pressao negativa (Tabela 5).




A pega total do enxerto de pele, sem nenhum tipo de complicaçao, foi observada em 48,15% dos pacientes submetidos apenas à matriz de regeneraçao dérmica e a média de pega parcial da matriz de regeneraçao dérmica foi de 82%. Em comparaçao, nos pacientes submetidos à complementaçao com curativo com pressao negativa, a pega total do enxerto de pele, sem nenhum tipo de complicaçao, foi observada em 71,23% dos casos e a taxa média de pega parcial foi de 85%. Em ambos os grupos, o enxerto foi realizado somente quando a matriz foi considerada madura (Tabela 6).




DISCUSSAO

O tratamento de feridas extensas teve um grande avanço na última década. Dentre os motivos está o número crescente de feridas complexas e crônicas tratadas pelos cirurgioes. Esse aumento é, provavelmente, resultado das mudanças demográficas, incluindo o envelhecimento da populaçao e o aumento de comorbidades que pioram a cicatrizaçao, como diabetes e obesidade. Além disso, os conflitos armados no exterior, com armas sofisticadas, também geram uma diversidade de lesoes complexas11.

Com o aprimoramento das pesquisas nessa área, o desenvolvimento de técnicas e o surgimento de novos instrumentos, como os substitutos cutâneos artificiais, bem como o desenvolvimento de curativos que agem ativamente nas lesoes recebem papel de destaque.

Nesse novo cenário, a matriz de regeneraçao dérmica tem se mostrado na uma importante ferramenta para o tratamento de feridas extensas, tanto na fase aguda quanto nas sequelas. Apesar dos bons resultados demonstrados, por ser uma matriz acelular é também suscetível a complicaçoes, portanto, os cuidados pós-operatórios sao fundamentais para que se obtenha uma pega adequada. Para isso, a associaçao com curativo com pressao negativa tem sido relatada na literatura como uma forma nao só de melhorar a pega, mas também de acelerar o processo de formaçao da neoderme.

No presente estudo, foram analisados os grupos submetidos ao implante de matriz de regeneraçao dérmica segundo sua complementaçao ou nao com CPN. Os grupos foram considerados homogêneos entre si, permitindo sua comparaçao. Em ambos os grupos, o perfil epidemiológico prevalente encontrado foi um menino, pré-escolar vítima de queimadura. Da mesma forma, em relaçao ao local da ferida, em ambos os grupos, a maior parte das lesoes ocorreu em membros. Essa similaridade dos grupos em relaçao ao local é importante, uma vez que curativos em membros, por exemplo, sao de mais fácil fixaçao que em outros locais. Por outro lado, a utilizaçao de curativo com pressao negativa próximo a orifícios naturais é de difícil fixaçao e está relacionada a um risco aumentado de infecçao. No estudo de Stiefel et al.12, o único caso onde a aplicaçao do curativo com pressao negativa nao foi bem sucedida ocorreu em um paciente submetido à cirurgia reconstrutora na regiao glútea, perianal, e por causa da perda repetida da pressao negativa, apesar das manobras de reparo adequado, ocorreu contaminaçao da matriz com fezes e, finalmente, teve de ser retirado por causa da infecçao.

Em relaçao às indicaçoes para o uso da matriz, ambos os grupos tiveram seu uso principal para o tratamento de queimaduras de fase aguda e sequelas, entretanto, observou-se maior número de casos de trauma com perda de substância no grupo que utilizou a matriz de regeneraçao dérmica e curativo com pressao negativa. Nesse aspecto, o curativo com pressao negativa permite absorçao de transudatos decorrentes do trauma, estimula a angiogênese e promove a aproximaçao dos bordos da ferida. Além disso, tem se mostrado um excelente meio de fixaçao e de imobilizaçao de lesoes de extremidades associadas a fraturas expostas, quando fixadores externos nao sao possíveis de serem utilizados. Assim, o uso de matriz dérmica associada ao curativo com pressao negativa tem se mostrado uma nova forma de tratamento para ferimentos graves de extremidades que poderiam evoluir para amputaçao.

Dini et al.13 obtiveram bons resultados na utilizaçao conjunta de matriz dérmica e curativo com pressao negativa, em um caso de lesao por desluvamento em membro inferior. Em seu estudo, sugerem que o curativo com pressao negativa melhora a incorporaçao do substituto dérmica sintético ao leito da ferida, com melhor taxa de pega, aceleraçao da maturaçao e menor taxa de complicaçoes.

O tratamento completo (matriz de regeneraçao dérmica + CPN + enxerto de pele), a longo prazo, resultou em uma pele de boa qualidade, que era flexível o suficiente para mover a articulaçao do joelho. Igualmente, Leffler et al.14 obtiveram sucesso com a combinaçao de matriz dérmica com a terapia de pressao negativa na revisao de uma escara extensa em abdome, com grave comprometimento estético e funcional.

Embora ainda nao tenha sido determinado com precisao o mecanismo de funcionamento do curativo com pressao negativa, alguns aspectos têm sido apontados, incluindo estimulaçao da angiogênese, aumento da proliferaçao celular, aumento do fluxo sanguíneo, reduçao da contagem de bactérias e regulaçao de citocinas inflamatórias e proteínas15.

Por outro lado, a pega da matriz de regeneraçao dérmica tem sido frequentemente relatada na literatura, com variados graus de complicaçoes, e o seu tempo ótimo de maturaçao, na maioria das vezes, situa-se em torno do 21º dia, quando a coloraçao amareloavermelhada sugere que a neoderme está completamente formada.

A associaçao com curativo com pressao negativa parece acelerar o processo de formaçao da matriz. Nesse sentido, Potter et al.16 demonstraram que a adiçao de pressao negativa na matriz dérmica estimulou a migraçao endotelial. Em seu estudo in vitro, o efeito máximo do curativo com pressao negativa, utilizado de forma intermitente, poderia traduzir em uma reduçao de 60% no tempo de integraçao entre a matriz e o leito da ferida.

Esses resultados, entretanto, ainda nao foram confirmados do ponto de vista anatomopatológico. Moiemem et al.15, em análise histológica de feridas submetidas a tratamento com matriz de regeneraçao dérmica associado ao curativo com pressao negativa, nao encontraram os mesmos resultados que os estudos anteriores realizados in vitro, quanto ao aumento da vascularizaçao. Entretanto, é indiscutível a sua utilizaçao como mecanismo de aderência da matriz ao leito da ferida.

Um estudo realizado por Stiefel et al.12, que analisou 18 pacientes pediátricos submetidos a tratamento com matriz de regeneraçao dérmica complementado com CPN, encontrou evidências convincentes de que o curativo com pressao negativa pode ser usado de forma eficiente e segura para fixar a matriz dérmica adequadamente pelo período necessário à maturaçao da matriz.

Indo ao encontro da literatura, no presente trabalho, o grupo que utilizou a matriz de regeneraçao dérmica associada a curativo com pressao negativa apresentou resultados superiores em relaçao à taxa de pega em porcentagem de superfície e menor tempo de maturaçao da matriz. Em nosso estudo, o tempo médio de maturaçao da matriz foi menor no Grupo MRD + CPN do que no Grupo MRD (15,88 dias versus 21,56 dias), e a média de pega por área de superfície da matriz foi maior no Grupo MRD + CPN do que no grupo que utilizou apenas a matriz (90,56% versus 88,81%). O grupo submetido ao curativo com pressao negativa como adjuvante no tratamento obteve pega total em um maior número de pacientes (83,33% versus 70,91%). Observou-se, também, diminuiçao das taxas de perda do implante, com média de pega parcial de 80% contra 63,21% no grupo que recebeu apenas matriz de regeneraçao dérmica.

A literatura corrobora esses dados, Stiefel et al.12, em seu estudo com matriz de regeneraçao dérmica associado ao curativo com pressao negativa, obtiveram taxa média de pega por área de superfície de 84%. Em outro estudo, Stiefel et al.5 demonstraram que pacientes submetidos ao curativo com pressao negativa após o implante de matriz de regeneraçao dérmica apresentaram maturaçao da matriz um pouco mais precoce, com média de 20,6 dias versus 23,2 dias nos pacientes submetidos apenas ao implante de matriz de regeneraçao dérmica. Do mesmo modo, Leffler et al.14, em seu relato de caso, observaram reduçao do tempo entre a aplicaçao da Integra e enxerto de pele, em relaçao aos 21 dias orientados pelo fabricante para maturaçao da matriz.

Da mesma forma, o Grupo MRD + CPN demonstrou menor taxa de complicaçoes em relaçao ao grupo que somente utilizou matriz de regeneraçao dérmica (65% versus 44,44%). Esse resultado provavelmente está relacionado à maior aderência da matriz de regeneraçao dérmica ao leito da ferida e à menor incidência de infecçao pela nao formaçao de coleçoes líquidas resultantes do transudato. Houve discreta diminuiçao nas taxas de infecçao (17,86% versus 11,11%) e de hematomas (26,79% versus 22,22%), porém nao houve descolamento da matriz de regeneraçao dérmica, nem da lâmina de silicone, que sao importantes complicaçoes associadas ao insucesso da terapia com matriz de regeneraçao dérmica.

No estudo de Stiefel et al.12, com crianças em tratamento com matriz de regeneraçao dérmica associado ao curativo com pressao negativa, a taxa de complicaçoes foi de 33%, incluindo a ausência de integraçao da matriz em 5,5% e infecçao em 16,5%, ambos considerados como principais complicaçoes. Em seu outro estudo, Stiefel et al.5 sugerem que a aplicaçao de curativo com pressao negativa promove melhora evidente na fixaçao da matriz de regeneraçao dérmica, especialmente em crianças e neonatos, onde a imobilizaçao total é impossível, e quando Integra é aplicado sobre superfícies corpóreas irregulares.

Resultados semelhantes foram encontrados por Leffler et al.14, que em seu relato de caso, obtiveram reduçao do tempo cirúrgico e simplificaçao do tratamento de uma escara extensa em abdome. Ainda nesse estudo, destaca-se que demoradas trocas de curativos e remoçoes de líquido debaixo da matriz foram evitadas.

Finalmente, quando analisada a enxertia de pele, observamos resultados superiores em relaçao a sua pega no Grupo MRD + CPN. A pega total do enxerto de pele, sem nenhum tipo de complicaçao, foi observada em 48,15% dos pacientes submetidos apenas à matriz de regeneraçao dérmica, enquanto em pacientes submetidos à matriz de regeneraçao dérmica complementada com CPN a pega total do enxerto de pele, sem nenhum tipo de complicaçao, foi observada em 71,23% dos casos. Embora em ambos os grupos o enxerto tenha sido realizado somente quando a matriz era considerada madura, ou seja, com parâmetros clínicos que indicavam sua neovascularizaçao completa, o resultado superior para este último sugere que a neoderme formada com uso da pressao negativa parece ser clinicamente superior, o que pode estar relacionado a uma melhor neoformaçao vascular estimulada pelo ambiente negativo que, entretanto, necessita de comprovaçao.

Assim, o uso do curativo com pressao negativa parece ser um potencializador da utilizaçao da matriz de regeneraçao dérmica, tanto na sua pega quanto na diminuiçao do número de complicaçoes, o que representa uma opçao terapêutica superior nao só para o paciente, mas também em relaçao aos custos hospitalares, uma vez que pode diminuir o tempo de internaçao hospitalar e as comorbidades associadas ao tratamento convencional.


CONCLUSAO

O grupo submetido ao tratamento com matriz de regeneraçao dérmica complementado com o curativo com pressao negativa demonstrou resultados superiores em relaçao à taxa de pega da matriz em porcentagem de superfície, à pega total da matriz e às taxas de pega parciais. As taxas de complicaçao foram menores, houve melhor fixaçao da matriz ao leito da ferida e, nesses pacientes, nao foi observado descolamento da matriz, nem da lâmina de silicone. Além disso, foi necessário tempo menor à maturaçao da matriz nesse grupo. Finalmente, o número de pacientes que obtiveram pega total do enxerto de pele foi maior no grupo que utilizou o curativo com pressao negativa.


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1. Acadêmica do Curso de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.
2. Cirurgiao Pediatra do Hospital Infantil Joana de Gusmao; Professor do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.
3. Cirurgiao Pediatra e Chefe da Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmao; Professor do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.

Correspondência:
Bruna L. Wunderlich
Rua Dom Joao Becker, 545 - Ingleses
Florianópolis, SC, Brasil - CEP 88058-600
E-mail: bruwunderlich@gmail.com

Artigo recebido: 3/3/2011
Artigo aceito: 1/6/2011

Trabalho realizado na Universidade Federal de Santa Catarina e no Hospital Infantil Joana de Gusmao, Florianópolis, SC, Brasil.