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Relato de Caso

Excisão e enxerto precoce em queimaduras profundas da face

Early excision and grafting of deep burns on the face

Décio Luís Portella de Campos1; Antonio Carlos Prestes de Barros1; Luiz Carlos Duilio Garbossa1; Rogério de Oliveira Ruiz1; Hamilton Aleardo Gonella2

RESUMO

Introduçao: Historicamente, a face é considerada de difícil tratamento no pós-queimadura imediata, pela dificuldade na avaliaçao da profundidade, pelo valor de cada milímetro preservado e por alguns resultados iniciais decepcionantes com a excisao precoce e enxertia uniforme. Porém, com o sucesso dessa conduta em tronco e extremidades, surgiu a questao se essa abordagem deve ser aplicada à face. Embora diversos autores tenham demonstrado que, com técnica meticulosa, esse método produz resultados gratificantes, a pergunta que resta nao é se isso funciona, mas em outras palavras, será possível um resultado a longo prazo? Relato do Caso: Mulher, 30 anos, queimadura por fogo, 24% da superfície, incluindo a face (3º grau). No 8º dia de pós-queimadura (DPQ), realizado debridamento da face e, no 10º DPQ, enxerto de pele parcial em subunidades estéticas. Após dois anos, iniciado tratamento cosmiátrico com ácido retinóico (0,05%), hidroquinona (4%) diariamente e peelings periódicos de ácido retinóico (5%). Após 6 anos, verifica-se assimetria nasal sem outras distorçoes e elevaçao das bordas dos enxertos. O tratamento cosmiátrico, subjetivamente avaliado, apresentou melhora na textura e na coloraçao da pele. Comentários: O planejamento cirúrgico nas queimaduras faciais é fundamental. Os enxertos podem achatar o contorno facial, sendo importante considerar as subunidades estéticas: cada área deve ser reconstruída única e separadamente. O leito receptor deve ser bem preparado, com resultado uniforme e menor irregularidade alcançados com o dermoabrasao. O acompanhamento cosmiátrico desses pacientes é uma oportunidade para melhorar a textura e coloraçao do enxerto.

Palavras-chave: Traumatismos Faciais/cirurgia. Queimaduras/cirurgia. Desbridamento. Transplante de Pele.

ABSTRACT

Introduction: Historically, the face is considered difficult to treat in the post immediate burn because of the difficulty in assessing the depth, the value of preserving every inch and some early disappointing results with precocious excision and grafting procedure. Although, with the success of such conduct in the chest and extremities, the question arose if this approach should be applied to the face. However, several authors have demonstrated that, with meticulous technique, this method produces gratifying results, the remaining question is not if it works, but in other words, is it possible better long-term outcome? Case Report: Female, 30 years old, burned by fire, 24% surface, including the face (3rd degree). On the 8th day of post burn, it was performed a debridement of the face. On the 10th post burn day, partial skin graft in aesthetic subunits. After two years, it was started a treatment with cosmiatric retinoic acid (0.05%), hydroquinone (4%), daily, and periodic retinoic peelings (5%). After six years, there is nasal asymmetry with no other distortions and lift of the grafts edges. The cosmiatric treatment, subjectively assessed, showed improvement in texture and color of the skin. Discussion: The surgical planning in facial burns is essential. The grafts can flatten the facial contour considering the aesthetic subunits: each area should be reconstructed unique and separately. The receiving area should be well prepared, with minor irregularity and uniform result achieved with resurfacing. The cosmiatric monitoring of these patients is an opportunity to improve the texture and coloration of the graft.

Keywords: Facial Injuries/surgery. Burns/surgery. Debridement. Skin Transplantation.

A face é a parte mais visível, com as expressoes auxiliando na comunicaçao e na diferenciaçao do indivíduo. Quando queimada, graves alteraçoes morfológicas com cicatrizes limitam os movimentos e a mímica facial. As deformidades sao estigmatizantes, com sofrimento e isolamento público.

Historicamente, a face é considerada de difícil tratamento no pós-queimadura imediata1, por diversos fatores: dificuldade na avaliaçao da profundidade, valor de cada milímetro preservado e alguns resultados iniciais decepcionantes com a excisao precoce e enxertia uniforme com pele de espessura fina2. Porém, com o sucesso da excisao tangencial, enxerto precoce em tronco e extremidades, surgiu a questao se essa abordagem também deve ser usada na face1-3. Embora diversos autores tenham demonstrado que, com atençao estética e técnica cirúrgica meticulosa, esse método produz resultados gratificantes2-6, a pergunta que resta nao é se isso funciona, mas, em outras palavras, será possível um melhor resultado a longo prazo?

O objetivo desse trabalho é relatar o tratamento por seis anos de uma paciente gravemente queimada na face, ilustrando a complexidade do tratamento, bem como discutir a conduta para queimaduras faciais.


RELATO DO CASO

C.S., 30 anos, sexo feminino, queimadura por fogo de 24% da superfície queimada, incluindo couro cabeludo e face, maior parte de 3º grau. No 8º dia de pós-queimadura (DPQ), realizado debridamento da face e, no 10º DPQ, realizado enxerto de pele parcial (de 1 mm) em subunidades estéticas (Figura 1). Verificou-se boa integraçao do enxerto, sendo acompanhada ambulatorialmente (Figura 2).


Figura 1 - 10º DPQ, pós-operatório imediato de enxerto.


Figura 2 - Um ano após o tratamento: presença de alopecia em regiao frontal e de supercílios, e cicatriz hipertrófica em sulco nasogeniano.



Após um ano, a paciente foi submetida à expansao de couro cabeludo para diminuir a alopecia (Figuras 3 e 4), enxerto capilar (em fita) em supercílio (Figura 5) e iniciado tratamento cosmiátrico com ácido retinóico 0,05% e hidroquinona 4% (creme) diariamente e peelings periódicos de ácido retinóico a 5%.


Figura 3 - 120 dias após expansao de couro cabeludo.


Figura 4 - 120 dias após expansao de couro cabeludo.


Figura 5 - Intraoperatório: avanço de área expandida no couro cabeludo e enxerto capilar em supercílio.



Após 6 anos (Figuras 6 e 7), verifica-se assimetria em fronte à direita, discreta assimetria nasal, sem distorçao das demais áreas. Nota-se elevaçao das bordas dos enxertos.


Figura 6 - Após 6 anos de tratamento.


Figura 7 - Após 6 anos de tratamento.



O tratamento cosmiátrico, subjetivamente avaliado, apresentou melhora na textura e coloraçao da pele.


DISCUSSAO

Queimaduras faciais causam deformidades em decorrência das contraturas da ferida e hipertrofias da cicatriz1. A profundidade da lesao, por vezes, só pode ser determinada pela observaçao ao longo de um período. Queimaduras que nao cicatrizam em 10 a 14 dias estao sujeitas a deformidades permanentes. Por isso, a melhor conduta é o rápido e completo fechamento da ferida2-6. A excisaoenxertia precoce mudou o tratamento das queimaduras, reduzindo a morbimortalidade4,5. No entanto, é menos empregado na face. Além de ser uma cirurgia delicada e com sangramento abundante1, nao é fácil definir o melhor momento, pelas dificuldades de estabelecer a profundidade da queimadura (além da conduta nas queimaduras de 2º grau profundo da face nao estar bem definida)1,2,4. Assim, o requisito mais importante é o planejamento cirúrgico minucioso.

Os enxertos de pele podem achatar o contorno facial, por isso, é importante considerar as subunidades estéticas e cada área deve ser reconstruída com único e separado enxerto2-6, devendo ser bem sucedido para evitar cicatrizes irregulares4,7. O leito receptor deve ser bem preparado, com resultado mais uniforme, sendo alcançado com a dermoabrasao8, por ocasionar menor irregularidade1. Estruturas anatômicas nao reprodutíveis, como a margem palpebral, lábios e narinas, devem ser preservadas sempre que aparentarem estar parcialmente comprometidas7. Deformidades em pálpebras, nariz e boca, bem como as bordas salientes dos enxertos, demonstram a necessidade de se explorar novas abordagens4.

Para minimizar os efeitos da contraçao da ferida, a terapia com malha de pressao deve ser mantida por meses. Estruturas móveis, como pálpebras e lábios, nao respondem à terapia de pressao e devem ser excisadas secundariamente, após a primeira excisao tangencial, com subsequente enxerto de pele total8. Para pacientes com queimaduras extensas e área doadora limitada, a utilizaçao de Integra® é uma alternativa aceitável e com bons resultados. No entanto, o enxerto de espessura parcial continua como padrao para queimaduras faciais profundas7.

A discussao sobre a melhor conduta em queimaduras faciais é necessária para todos os cirurgioes que lidam com os mesmos procedimentos. O planejamento cirúrgico é fundamental para o enxerto das subunidades da face, determinando melhores resultados estéticos9. Além disso, o acompanhamento desses pacientes com a cosmiatria é uma oportunidade para melhorar a textura e a coloraçao do enxerto.


REFERENCIAS

1. Kung TA, Gosain AK. Pediatric facial burns. J Craniofac Surg. 2008;19(4):951-9.

2. Abdelnour R, Chassagne JF, Brice M, Rahme J. Early excision and grafting in facial burns. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1986;87(2):97-101.

3. Engrav LH, Heimbach DM, Walkinshaw MD, Marvin JA. Excision of burns of the face. Plast Reconstr Surg. 1986;77(5):744-51.

4. Kisslaogglu E, Yüksel F, Uccar C, Karacaogglu E. Rationale for early tangential excision and grafting in burn patients. Acta Chir Plast. 1997;39(1):9-12.

5. Muangman P, Sullivan SR, Honari S, Engrav LH, Heimbach DM, Gibran NS. The optimal time for early excision in major burn injury. J Med Assoc Thai. 2006;89(1):29-36.

6. Zhang G, Sun Y, Yan R. Management of deep facial burn with early postburn debridement and delayed skin grafting. Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2001;17(6):327-9.

7. Klein MB, Engrav LH, Holmes JH, Friedrich JB, Costa BA, Honari S, et al. Management of facial burns with a collagen/glycosaminoglycan skin substitute-prospective experience with 12 consecutive patients with large, deep facial burns. Burns. 2005;31(3):257-61.

8. Warpeha RL. Resurfacing the burned face. Clin Plast Surg. 1981;8(2):255-67.

9. Horch RE, Jeschke MG, Spilker G, Herndon DN, Kopp J. Treatment of second degree facial burns with allografts: preliminary results. Burns. 2005;31(5):597-602.










1. Médico preceptor da cadeira de Cirurgia Plástica do Serviço de Cirurgia Plástica "Prof. Lineu Mattos Silveira"/ PUC-SP, Sorocaba, SP, Brasil.
2. Regente do Serviço de Cirurgia Plástica "Lineu Mattos Silveira" / PUC-SP - Professor Orientador, Sorocaba, SP, Brasil.

Correspondência:
Décio Luís Portella de Campos
Serviço de Cirurgia Plástica "Lineu Mattos Silveira"
Praça Dr. José Ermírio de Moraes, 290 - Jd. Vergueiro
Sorocaba, SP, Brasil - CEP 18030-230
E-mail: portela78@yahoo.com.br

Artigo recebido: 19/2/2011
Artigo aceito: 6/6/2011

Trabalho realizado na Pontifícia Universidade Católica de Sao Paulo, Sorocaba, SP, Brasil.

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