RESUMO

Endocardite bacteriana (EB) é melhor caracterizada como fonte "silenciosa" de sepse no paciente queimado. É uma complicaçao rara, mas letal, geralmente apresentando-se de forma aguda. A incidência no paciente queimado varia entre 0,6 a 1,3% e a mortalidade é muito alta, cerca de 95,3%. A alta mortalidade e a dificuldade diagnóstica é uma consideraçao importante na avaliaçao do paciente queimado séptico. Entretanto, um alto índice de suspeiçao para endocardite bacteriana deve existir em qualquer paciente queimado, atendo-se para a superfície corporal queimada e hemoculturas positivas. Este artigo irá fazer uma revisao sobre endocardite bacteriana em pacientes queimados.

Palavras-chave: Endocardite bacteriana. Queimaduras. Sepse.

ABSTRACT

Bacterial endocarditis (BE) is best characterized as a "silent" source of sepsis in the burn patient. Is a rare but deadly complication, usually presenting as an acute manifestation. The incidence in the burn patient varies between 0.6 to 1.3% and the mortality rate is very high, about 95.3%. Their high mortality and difficulty in diagnosis make this an important consideration in the evaluation of the septic burn patient. However, a high index of suspicion for bacterial endocarditis should exist for any burns patient, regardless of burn size, which becomes unwell and has positive blood cultures. This article will focus a review of literature about bacterial endocarditis in burns, especially after electrical lesion.

Keywords: Endocarditis, Bacterial. Burns. Sepsis.

A primeira descriçao de endocardite infecciosa foi feita por Lazarus Riverius, um médico italiano, em 1646. Antes da introduçao da penicilina, na década de 1940, a endocardite era geralmente fatal, secundária a sepse, insuficiência cardíaca e anemia. A mortalidade para a endocardite caiu para 25% e tem-se mantido estável graças ao diagnóstico precoce, ao uso de antibióticos tópicos e intravenosos e à substituiçao cirúrgica por próteses de valvas cardíacas afetadas1,2.

Numerosos relatos de endocardite de procedimentos menores de pele estao presentes na literatura, e demonstram que procedimentos visivelmente inócuos, tais como cirurgias de pequenas queimaduras, podem ser complicados por infecçao cardíaca1.

Infecçoes de pele ou de ferida por Staphylococcus, que é um importante fator etiológico, estao implicadas em 28 a 41% dos casos de endocardite em pacientes queimados2,3.

Apesar dos avanços recentes no tratamento das queimaduras, a infecçao constitui ainda a principal causa da morte no paciente termicamente ferido. Houve aumento na incidência de infecçao de cepas de Staphylococcus aureus meticilina resistentes (MRSA) em unidades das queimados. Isto possui implicaçoes para: admissao de hospital, seleçao, tempo de internaçao e escolha do antibiótico4- 6. Um estudo recente sugere que a resistência à meticilina nao conduz a grau maior de morbidade ou mortalidade nos pacientes queimados7.

A mortalidade elevada e a dificuldade no diagnóstico tornam a endocardite bacteriana uma consideraçao importante na avaliaçao do paciente séptico com queimadura. Entretanto, um índice elevado da suspeiçao clínica para a endocardite bacteriana deve existir para todo o paciente vítima de queimadura, com atençao à extensao da queimadura, que se transforma em mau prognóstico quanto maior for, e à presença de hemoculturas positivas.

Este artigo focalizará uma revisao da literatura sobre a endocardite bacteriana nas queimaduras.


DEFINIÇAO

A endocardite bacteriana é melhor caracterizada como uma fonte "silenciosa" de sepse no paciente queimado8. Esta é uma condiçao que a infecçao bacteriana é da superfície endocárdica do coraçao. A lesao característica, a vegetaçao, é composta de uma coleçao de plaquetas, fibrina, microrganismos e células inflamatórias. Habitualmente há comprometimento de valvas cardíacas, mas pode também acometer lugares como septo interventricular, cordas tendíneas ou endocárdico9,10.

É tradicionalmente classificada como "aguda" e "subaguda-crônica" baseado no tempo e na gravidade da apresentaçao clínica e na história natural da doença nao tratada9. A endocardite bacteriana aguda apresenta-se com marcada toxicidade e progride em dias a semanas, com destruiçao valvular e infecçao metastática, tipicamente causada - embora nao exclusivamente - pelo Staphylococus aureus. Em contraste, a endocardite bacteriana subaguda-crônica evolui de semanas a meses, com toxicidade modesta e raramente causando infecçao metastática, sendo geralmente causada por Streptococcus viridians, Enterococus, Staphylococcus coagulase-negativo, ou Coccobacillus gram-negativos10.


EPIDEMIOLOGIA

E endocardite bacteriana é uma complicaçao rara, mas mortal da lesao térmica, geralmente apresentando-se de forma aguda. A maior experiência com endocardite bacteriana procede de Brooke Army Medical Centre Burn Unit2,3. A incidência de endocardite bacteriana no paciente queimado (0,6 a 1,3%) é maior que na populaçao em geral (1,7 - 6,2 casos por 100.000 pessoas/ano) e similar a usuários de drogas intravenosas (150 - 2000 casos por 100.000 pessoas/ano)2,3,9,11. A mortalidade é muito alta, perfazendo 95,3% na amostra de Brooke2,3.

A endocardite bacteriana é associada a lesoes térmicas significantes, com superfície corporal queimada média de 40 a 90%2,3,8,11.


FATORES PREDISPONENTES

O paciente queimado é mais suscetível à endocardite bacteriana8,11 e à infecçao3,12,13. Esta condiçao predisponente é decorrente do estado de hipercoagulabilidade, além de alteraçoes em múltiplos componentes do sistema de defesa imunológico do paciente2,3,12,13, que desenvolve vegetaçoes trombóticas compostas de fibrina e plaquetas no endocárdio11. Adicionalmente, a presença de manipulaçao cirúrgica ou nao-cirúrgica da pele ou de um acesso vascular aumenta o risco de endocardite bacteriana e sepse13. A queimadura torna-se uma provável fonte de bacteremia relacionada ao desenvolvimento de endocardite bacteriana.

Outras fontes de bacteremia sao tromboflebite supurativa, cateteres intravenosos, pneumonia, infecçoes do trato urinário e translocaçao bacteriana do trato gastrointestinal, mas a queimadura é responsável por 45 a 64% de fonte presumida de sepse4,6,13,14, a infecçao é a maior causa de morte que segue a lesao térmica13-16.


MANIFESTAÇOES CLINICAS

O intervalo entre a bacteremia inicial presumida e o início dos sintomas da endocardite bacteriana é curto. Relaçao temporal entre a manipulaçao cirúrgica da queimadura e o início da endocardite bacteriana é difícil, mas nao impossível, de ser definida8,17. Há diversos relatos de detecçao de endocardite bacteriana após excisoes múltiplas e procedimentos de enxertia6.

As manifestaçoes clínicas típicas da endocardite bacteriana sao febre persistente e hemoculturas positivas. A febre é o sinal e sintoma mais comum nos pacientes, mas pode ser ausente, mínima no idoso ou naqueles que têm insuficiência cardíaca congestiva e debilidade importante, como o paciente queimado. O sopro cardíaco ajuda no diagnóstico, mas sua ausência é regra geral.

Insuficiência cardíaca congestiva e eventos neurológicos têm grande influência no prognóstico na endocardite infecciosa. Uma causa típica de insuficiência cardíaca congestiva em pacientes com endocardite bacteriana é a infecçao que ocasione dano valvar9. Até 65% de eventos embólicos da endocardite bacteriana envolvem o sistema nervoso central e as complicaçoes neurológicas acometem 20 a 40% de todos os pacientes com endocardite bacteriana9.

Outras manifestaçoes menos comuns incluem atrito pericárdico, insuficiência cardíaca aguda, arritmia, acidente vascular encefálico isquêmico, púrpura, máculas hemorrágicas, íleo paralítico e esplenomegalia2,3 (Tabela 1).




Na maioria dos casos relatados na literatura de endocardite bacteriana no paciente queimado, nao há descriçao de doença reumatoide, valvar ou vegetaçoes formarem-se em valvas normais saudáveis2,3.

A valva aórtica é a mais comumente afetada pela endocardite bacteriana, mas qualquer valva pode ser acometida por vegetaçoes11. O lado do coraçao mais acometido é o direito, que pode originar êmbolos para os pulmoes, resultando em sepse pulmonar. O lado esquerdo pode liberar êmbolos sépticos para as artérias coronárias, cérebro, baço e rins3,8,11. O coraçao habitualmente é parte de um processo generalizado de sepse, embora em 22% dos casos seja considerado como foco primário2,3. A infecçao da valva aórtica é frequentemente relacionada a insuficiência cardíaca congestiva9.

A bacteriologia da endocardite bacteriana é determinada a partir das hemoculturas. O organismo que cresce mais comumente na hemocultura de pacientes com endocardite bacteriana é o Staphylococcus aureus isolado ou junto a outro organismo gramnegativo11,16,18. Entretanto, a correlaçao entre o microrganismo e valvas infectadas nao é uniformemente consistente. Na realidade, o Staphylococcus aureus meticilina resistente tornou-se um problema, pois os novos casos estao aparecendo mais frequentemente com este germe1,6.


DIAGNOSTICO

No paciente queimado, o diagnóstico é geralmente realizado post-mortem. O correto diagnóstico antemortem é realizado em 13 a 28% dos casos com endocardite bacteriana2,3,11.

O diagnóstico de endocardite bacteriana requer um alto índice de suspeiçao e aplicaçao dos critérios de Duke. Os critérios de Duke consistem numa integraçao da clínica, anormalidades laboratoriais e dados ecocardiográficos (Tabela 2). Estes critérios sao baseados em fatores predisponentes dos pacientes em desenvolver endocardite bacteriana, hemocultura positiva com persistência da bacteremia, achados ecocardiográficos com outra informaçao clínica ou laboratorial9,11. O diagnóstico clínico definitivo é realizado quando se obtêm dois critérios maiores, um maior mais três menores ou cinco critérios menores.




Três amostras separadas de sangue, cada uma de localizaçoes diferentes, dentro de 24 horas, sao recomendadas para avaliar pacientes com suspeita de endocardite. Cada amostra deve incluir dois frascos, um contendo um meio aeróbico e outro contendo tioglicolato (meio anaeróbico), na qual ao menos 10 ml de sangue devem ser colocados. O laboratório tem que ser avisado que há um possível diagnóstico de endocardite e que bactérias nao usuais devem ser suspeitadas. Se um paciente clinicamente estável receber um antimicrobiano nas últimas semanas, é prudente postergar o tratamento, de modo que culturas repetidas possam ser obtidas em dias consecutivos. Geralmente, as hemoculturas sao positivas em pelo menos 90% por cento dos pacientes com endocardite bacteriana. A confiabilidade deste exame pode ser reduzida se o paciente tiver recebido terapia antimicrobiana por 1-2 semanas.

Ecocardiografia transtorácica é rápida, nao invasiva e tem uma excelente especificidade para detectar vegetaçoes (98%)19. Entretanto, a ecocardiografia transtorácica pode ser inadequada em mais de 20% dos pacientes adultos devido a obesidade, doença pulmonar obstrutiva crônica e deformidades da parede torácica; a sensibilidade para vegetaçoes pode ser de inferior a 60 a 70%19,20. A ecocardiografia transesofagiana tem maior custo e é mais invasiva, porém aumenta a sensibilidade para detectar vegetaçoes para 74 a 95%20,21. Além do mais, pacientes com suspeita de endocardite bacteriana devem realizar a ecocardiografia no momento da admissao hospitalar. A visualizaçao de vegetaçao isolada nao indica intervençao cirúrgica.


TRATAMENTO

O tratamento consiste no início de antibióticos via parenteral apropriados, que devem ser continuados por 4 a 6 semanas8,11. Casos de endocardite bacteriana aguda requerem tratamento antimicrobiano empírico, antes que os resultados das culturas estejam prontos. Os patógenos mais corriqueiros sao o S. Aureus e bacilos gram-negativos. Para o S. Aureus, o tratamento deve incluir oxacilina 2g endovenosa 4/4h, associada a gentamicina ou tobramicina 1-1,5mg/kg endovenosa, 8/8h. A terapia pode ser modificada baseada na cultura e no antimicrobiograma.

Além disso, fontes potenciais de bacteremia que causam endocardite bacteriana devem ser tratadas. Em casos selecionados, a retirada e a substituiçao da valva infectada devem ser realizadas. Este procedimento de alto risco é habitualmente reservado a insuficiência valvar grave, geralmente com hemoculturas persistentes positivas, mesmo com máxima terapia antimicrobiana8,11. Ainda, quando ocorre ruptura valvular há aumento da mortalidade11.

O manejo ideal do abscesso perivalvular nao está definido. Casos de sucesso no tratamento medicamentoso do abscesso perivalvular têm sido reportados, mas nao há relatos de série, nem comparaçao com pacientes tratados cirurgicamente e nenhum relato de tratamento no paciente queimado. Os pacientes com abscesso perivalvular possuem alta mortalidade e incidência de complicaçoes comparado a outros pacientes acometidos por esta doença17,22.


PROGNOSTICO

O prognóstico da endocardite bacteriana no paciente queimado é sombrio. Na série de Brooke2,3, a taxa de mortalidade foi de 95,3%.


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1. Cirurgiao Plástico, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Mestrado e Doutorado, ambos pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Fundaçao Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.
2. Cirurgiao Oncológico da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre e Mestrando da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.
3. Médico internista e residente em Cardiologia do Fundaçao Universitária de Cardiologia - Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
4. Ecocardiografista e Cardiologista do Hospital Mae de Deus e do Instituto de Cardiologia - Fundaçao Universitária de Cardiologia. Professor Assistente de Cardiologia da Fundaçao Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.

Correspondência:
Dilmar Francisco Leonardi
Rua Walter Lamb, 354
Sao Leopoldo, RS, Brasil - CEP 93040-250
E-mail: leonardi@terra.com.br

Recebido em: 8/12/2010
Aceito em: 11/1/2011

Trabalho realizado na Fundaçao Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA), Instituto de Cardiologia - Fundaçao Universitária de Cardiologia, Hospital Mae de Deus, Porto Alegre, RS, Brasil.