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Curativos em queimaduras: Revisão da prática brasileira

Burns dressing: Review of Brazilian practice

Claudiana Nunes Sena1; Marlise Lima Brandão2

RESUMO

OBJETIVO: Identificar quais os curativos e coberturas mais utilizados no tratamento de feridas por queimaduras no Brasil.
MÉTODO: Trata-se de uma revisão narrativa, com artigos publicados no período de 2011 a 2020. A busca foi realizada na Biblioteca Virtual em Saúde a partir dos descritores: curativo, cobertura, queimadura e enfermagem, no mês de maio de 2021.
RESULTADOS: Foram selecionados oito estudos para análise e, a partir da leitura desses artigos, as coberturas citadas foram: sulfadiazina de prata, ácido hialurônico e película de biocelulose, assim como gaze não aderente, hidrogel e hidrofibra de carboximetilcelulose sódica.
CONSIDERAÇÕES FINAIS: Conhecer as coberturas utilizadas no tratamento de queimadura permite melhor e mais rápido resultado para o paciente, diminui os custos da instituição e favorece a equipe assistencial, que não sofre desgaste emocional, pois observa resultados positivos no tratamento das lesões.

Palavras-chave: Bandagens. Queimaduras. Terapêutica. Assistência ao Paciente.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To identify which dressings are most used in the treatment of burn wounds in Brazil.
METHODS: This is a narrative review, with articles published from 2011 to 2020. The search was carried out in the Virtual Health Library using the descriptors: dressing, coverage, burns, and nursing, in May 2021.
RESULTS: Eight studies were selected for analysis, and from the reading of these articles, the coatings cited were: silver sulfadiazine, hyaluronic acid, and biocellulose film, as well as non-adherent gauze, hydrogel, and sodium carboxymethylcellulose hydrofiber.
FINAL CONSIDERATIONS: Knowing the dressings used in the treatment of burns allows for better and faster results for the patient, reduces the institution's costs, and favors the care team, which does not suffer emotional distress, as it observes positive results in the treatment of injuries.

Keywords: Bandages. Burns. Therapeutics. Patient Care.

INTRODUÇÃO

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define queimadura como: "destruição da pele ou outro tecido orgânico, causada por calor, radiação, eletricidade, fricção ou produtos químicos"1. Sabe-se que incidentes com queimaduras são evitáveis, porém ainda são considerados um problema de saúde pública devido ao alto grau de morbimortalidade, bem como o grande impacto na qualidade de vida da pessoa acometida devido ao apelo psicossocial causado pela queimadura1,2.

A OMS calcula que há no mundo cerca de 180.000 mortes por ano. No Brasil, a Sociedade Brasileira de Queimaduras estima que em um ano há 1 milhão de casos de queimaduras, sendo que, destes, 40 mil pessoas são hospitalizadas devido ao quadro clínico. A lesão por queimadura é considerada um grave trauma e quando há a necessidade de tratamento hospitalar, o mesmo é doloroso e longo, com grande impacto na vida do queimado1,3.

Os cuidados ao paciente com queimadura são realizados por uma equipe multidisciplinar e são voltados para o tratamento da lesão e reabilitação do paciente, sempre com o intuito de minimizar sequelas. O tratamento pode ser através de cirurgia ou com o uso de curativos2.

A pele é considerada uma proteção do indivíduo, sendo assim, uma lesão de pele causada por queimadura tem alto risco de infecção. Deste modo, curativos são coberturas da lesão e são tratamentos amplamente utilizados com o intuito de proteger a lesão de agentes externos, estabelecer um ambiente úmido no leito da lesão, promover a restauração tecidual, favorecer o processo de cicatrização e minimizar o risco de infecção através de efeito antimicrobiano, sempre buscando um melhor resultado estético na cicatrização2.

No mercado existem várias opções de curativos e os mais comumente utilizados são: sulfadiazina de prata, nitrato de cério, hidrocoloide, hidrogel, gazes não aderentes, membranas sintéticas e biológicas, e matriz de regeneração dérmica. A escolha da cobertura deve ser feita com base nas características da lesão, mas, sobretudo, deve-se sempre dar preferência a coberturas que causam menos dor e maior conforto ao paciente2.

Diante disso, emergiu a questão norteadora "Quais as coberturas utilizadas na prática brasileira no tratamento de feridas por queimaduras?". Para tanto, definiu-se como objetivo: Identificar quais os curativos e coberturas mais utilizados no tratamento de feridas por queimaduras no Brasil.

Acredita-se que a leitura desta revisão contribuirá para dar subsídios aos profissionais de saúde que atuam com feridas de pele oriundas de queimaduras, uma vez que a sintetização do conhecimento produzido, permitirá conhecer as possibilidades de tratamento e/ou coberturas utilizadas para esse tipo de lesão de pele. Assim, como acredita-se que será possível apontar as possíveis lacunas e limitações de conhecimento sobre o assunto, favorecendo a superação delas.


MÉTODO

Trata-se de uma revisão narrativa de literatura, que consiste em um estudo com temática ampla e que não segue um rígido protocolo, uma vez que a fonte de dados não é necessariamente predeterminada, e por vezes menos abrangente4.

Este método é utilizado como uma maneira de conhecer os estudos produzidos acerca de um mesmo tema. Para tal, é realizada uma busca das produções acadêmicas a fim de agrupar e sintetizar os resultados destes. Apresenta-se como uma importante metodologia de pesquisa, uma vez que cruza resultados advindos de diferentes pesquisas, as quais são realizadas por diferentes pesquisadores, em diferentes regiões, sob diferentes perspectivas acerca de um mesmo tema5.

A busca foi realizada, no mês de maio de 202 1, nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Foram utilizados os seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCs): queimaduras, ferimentos e lesões, bandagens, cicatrização, terapêutica, enfermagem, cuidados de enfermagem, associados pelo operador booliano AND.

Foram incluídos no estudo: artigos publicados no período de 2011 a 2020, disponibilizados gratuitamente e na íntegra na rede mundial de computadores, no idioma português.

Foram estabelecidos os seguintes critérios de exclusão: artigos que não atendessem a questão norteadora do estudo no título e resumo, assim como as duplicidades e aqueles desenvolvidos fora do território brasileiro.

A partir da combinação dos descritores, a primeira etapa da busca resultou em 9.228 estudos que abordam o tema. A segunda etapa, que consistiu na aplicação dos filtros de pesquisa avançada e referem-se aos critérios de inclusão, resultou em 302 artigos. Na terceira etapa da busca, os artigos foram avaliados inicialmente pelo título e posteriormente pelo resumo, excluindo-se aqueles que não atendiam a questão norteadora do estudo, nesta etapa 38 artigos permaneceram na revisão narrativa. A quarta e última etapa consistiu em eliminar as duplicidades e estudos realizados fora do território brasileiro, totalizando 29 artigos excluídos. Sendo assim, a revisão narrativa foi composta por oito artigos (Quadro 1).




RESULTADOS E DISCUSSÃO

Oito estudos científicos foram selecionados para análise, sendo quatro deles desenvolvidos no estado de São Paulo, dois na Paraíba, um em Minas Gerais e um em Santa Catarina. Deste modo, é possível perceber que 62,5% dos estudos foram produzidos na Região Sudeste, 25% na Região Nordeste e 12,5% na Região Sul.

Dos estudos selecionados, um avaliou a espuma de silicone6 e outro a hidrofibra com carboximetilcelulose no tratamento de lesões por queimadura7. Além desses, um utilizou ácido hialurônico8, outro a membrana de biocelulose9 e um terceiro estudo utiliza a combinação dessas duas coberturas10. Por fim, um estudo trabalha com lesão de queimadura em um paciente internado em Unidade

de Terapia Intensiva (UTI), em que o paciente necessitou de enxerto e utilizou como cobertura gaze não aderente11; outro em uma unidade de terapia intensiva especializada em queimados, com caso grave de queimadura, que necessitou de vários tipos de coberturas em um mesmo paciente12.

Vale ressaltar que 87,5% foram publicados pela mesma revista, a Revista Brasileira de Queimaduras, ou seja, apenas um artigo (12,5%) foi publicado em um periódico não específico sobre queimaduras.

Para melhor compreensão e visualização dos resultados, o Quadro 2 apresenta as informações acerca dos estudos selecionados.




Dos oito estudos encontrados nesta busca, sete (87,5%) são do tipo relato de caso. Somente E12 utilizou metodologia diferente, apresentando uma revisão de literatura que abrangeu estudos publicados sobre coberturas utilizadas em queimaduras entre os anos de 2006 e 2017.

Os relatos de casos referentes aos estudos E26, E610, E711 e E812 têm suas semelhanças. Tais estudos se referem a pacientes adultos (entre 28 e 54 anos) do sexo masculino, sendo dois deles caracterizados como acidente de trabalho (E610 elétrico e E711 metalúrgico). Os pacientes dos estudos E711 e E812 foram considerados graves e com necessidade de internamento em UTI.

E37, E48 e E59 referem-se a pacientes do sexo feminino, sendo duas idosas de 69 e 64 anos e uma jovem de 29 anos, respectivamente, todas com relato de lesões causadas por acidente doméstico (E37 acidente com óleo incandescente e E48 / E59 por escaldadura). O único estudo que indicou comorbidade foi E610, sendo hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Por seu lado, o estudo E711 citou algumas complicações durante o tratamento da queimadura, como: celulite, áreas de necrose na lesão, sepse e contaminação por fungos e bactérias na ferida. As condutas tomadas foram: desbridamento cirúrgico de tecido desvitalizado, uso de antibióticos sistêmicos e sessões de câmara hiperbárica.

O Quadro 3 aponta resumidamente o tipo de lesão, as coberturas e curativos utilizados, assim como os resultados encontrados pelos estudos incluídos nesta revisão.




Caracterização dos pacientes e lesões

A publicação El2 trata-se de uma análise de 24 estudos nacionais e internacionais encontrados após busca em bases de dados com intuito de encontrar a cobertura mais adequada ao tratamento de lesões causadas por queimaduras.

O paciente citado no E26 foi um homem, com queimadura de segundo grau causada pelo escapamento da moto após acidente de trânsito. A região da lesão foi mão e falange proximal do primeiro e quinto dedos da mão esquerda, com aspecto de flictena.

No E37, a paciente buscou atendimento devido queimaduras de segundo e terceiro grau em face, tronco, membros superiores e coxa direita, correspondendo a cerca de 30% de superfície corporal. A paciente já havia passado por um primeiro atendimento em outra instituição, onde foi realizado desbridamento da lesão e aplicação de sulfadiazina de prata 1% com recomendação de troca a cada 24 horas, porém sem sucesso.

No relato de caso E48, a paciente foi ao serviço de saúde com lesão em flanco direito do tipo queimadura de segundo grau superficial e pequenas áreas de segundo grau profundo causadas por escaldadura. A lesão já havia sido tratada durante sete dias, com sulfadiazina de prata l%, em outro serviço de saúde, porém sem sucesso.

Em E59, a paciente buscou atendimento devido queimadura de segundo grau superficial em face anterior de coxa direita e pequenas áreas de segundo grau profundo causadas por escaldadura. A lesão apresentava-se com discreto exsudato, bordas bem definidas e pele perilesional hiperemiada.

No E610, o paciente chegou ao serviço de saúde após um acidente de trabalho, apresentando queimaduras de segundo grau superficial em face, antebraço e quirodáctilos do membro superior direito, correspondendo a cerca de 13,5% da área corporal. As lesões estavam expostas por aproximadamente 6 horas antes do primeiro atendimento.

O paciente descrito em E711 sofreu um acidente com material de aço incandescente que levou a uma amputação traumática na região abaixo do joelho direito, além disso, causou queimaduras de segundo e terceiro grau em membro inferior esquerdo, sendo a lesão correspondente a cerca de 27% da superfície corporal. O paciente já havia recebido o primeiro atendimento em outro serviço, onde foi realizada regularização da amputação em nível da coxa direita e fasciotomia em membro inferior esquerdo devido síndrome compartimental local e, além disso, o paciente recebeu soro antitetânico. Devido à gravidade da lesão, o paciente precisou ser internado em uma UTI dentro das primeiras 24 horas após seu acidente.

E812 se refere a um paciente vítima de queimadura por fogo, com lesões de segundo e terceiro graus em diversas regiões do corpo, como: face, região cervical anterior, punho e região palmar direita, punho e região palmar esquerda, flanco esquerdo, dorso total, face posterior das coxas direita e esquerda e circunferência da perna esquerda, correspondendo a cerca de 65% da superfície do corpo. Devido à gravidade do quadro, o paciente precisou ser internado em uma UTI e submetido a intubação orotraqueal para preservação de vias aéreas.

Coberturas utilizadas

O ácido hialurônico (AH) 0,2% foi utilizado no tratamento das lesões do paciente citado no E48, sendo aplicado diariamente e reavaliado semanalmente. Após uma apresentação de fácil aplicação, manipulação e remoção durante os curativos diários, favorecendo o uso domiciliar.

No estudo E610, após a análise das lesões, optou-se pela aplicação de creme contendo AH 0,2% duas vezes ao dia. Segundo os autores, essa cobertura foi a escolhida pois tem indicação para regeneração cutânea, além de controlar a deposição de colágeno, favorecendo assim a epitelização e minimizando as cicatrizes. O tratamento foi efetivo na lesão de face, pois favoreceu o aparecimento de tecido de epitelização em toda sua extensão, levando à alta após 18 dias de tratamento.

Os estudos indicam que a aplicação tópica de AH 0,2% em queimaduras contribui para uma cicatrização rápida e efetiva, permitindo um resultado estético adequado8,10. Resultados que corroboram com o estudo desenvolvido em Minas Gerais13, que relaciona o efeito positivo do ácido hialurônico ao fortalecimento da ação dos neutrófilos, o crescimento da motilidade celular, e permitir o crescimento de novos vasos sanguíneos e a proliferação celular.

As principais vantagens do AH deve-se ao fato deste existir nas camadas basais da estrutura da pele, deste modo, essa cobertura não induz reação inflamatória local, assim como promove uma cicatrização com controle da produção excessiva de colágeno, o que favorece o aspecto da pele cicatrizada13.

No E610 o uso do AH 0,2% não apresentou o mesmo êxito na lesão do antebraço por ser uma lesão extensa e mais dolorosa. Deste modo, a nova escolha foi a película de biocelulose. Nessa cobertura o curativo se adere à lesão até sua epitelização, sendo assim, não há necessidade de troca de curativo, minimizando a manipulação da lesão e, consequentemente, a queixa álgica. Houve uma melhora expressiva na cicatrização da lesão do antebraço, após 28 dias de protocolo, a lesão já estava cicatrizada, apresentando apenas discromia em algumas regiões. E6(10) mostrou ótimos resultados com as coberturas, sendo considerado uma cicatrização rápida pois, após 18 dias de tratamento nas lesões da face, a lesão apresentou melhora significativa, permitindo alta ao paciente. O paciente manteve o tratamento domiciliar com uso de AH 0,2%, e após 47 dias de tratamento as lesões já estavam completamente recuperadas, sem cicatrizes na região da face, favorecendo a reintegração social do paciente.

Outro estudo que fez uso de membrana biológica foi o E59, com uso concomitante de um creme a base de colágeno. O curativo era substituído em dias alternados e apresentou completa epitelização em apenas cinco dias de tratamento, permitindo alta do paciente. Os autores apontam que a prática de associações entre coberturas em cremes e membranas biológicas tem mostrado efetividade, possibilitando um processo cicatricial com menos dor, mais rápido e com melhor resultado estético.

O estudo E12 cita as membranas porosas de celulose como uma importante alternativa para o tratamento de queimaduras de 2° grau, superficiais ou profundas, pois são promissoras com relação à recuperação das lesões devido à sua resistência e adesão ao meio úmido.

A película de biocelulose trata-se de uma cobertura produzida através da biossíntese bacteriana por meio de um processo fermentativo, portanto, tem uma alta capacidade de retenção e absorção de água. Deste modo, a cobertura permite que o meio da lesão se mantenha úmido, favorecendo o processo de cicatrização. Além disso, o curativo serve como barreira de proteção contra a entrada de micro-organismos, evitando a infecção da lesão. Porém, a grande vantagem desta cobertura está no controle da dor, uma vez que possibilita o mínimo de manipulação da lesão e não exige diversas trocas de curativo durante o tratamento13, assim como apresenta completa epitelização em oito dias em 90% dos indivíduos estudados14.

O estudo E711 trata-se de um paciente grave internado em unidade de terapia intensiva. O paciente foi acompanhado pela equipe de cirurgia vascular e plástica que realizou escarotomias em centro cirúrgico. Após o procedimento inicial, foram realizados curativos diários pela equipe de enfermagem especialista em curativos. Os curativos foram realizados inicialmente com sulfadiazina de prata a 1% e, posteriormente, com pomada composta por fibrinolisina, desoxirribonuclease e cloranfenicol, protegida por gaze não aderente. Devido á profundidade das lesões, a autoenxertia foi recomendada, assim, as coberturas citadas foram utilizadas a fim de preparar os tecidos para posterior enxertia de pele. Foram necessários diversas autoenxertias, até cobertura de 100% da área da lesão. Após os procedimentos cirúrgicos de enxertia, foram realizados curativos com uso de gaze não aderente, compressa algodoada, faixa de crepe e bandagem elástica. Após quatro meses de internação e um longo processo de tratamento, o paciente teve alta hospitalar.

Os autores de E12 apontam que sulfadiazina de prata é mais eficaz se for utilizada concomitante a outras substâncias, conforme foi o uso em E711.

Em E812 o estudo também lida com um paciente submetido a cuidados intensivos. Foi utilizado Colagenase em tecido desvitaliza-do, sulfadiazina de prata 1% em tecido de necrose e esfacelo, associado a gaze não aderente como curativo secundário. Além disso, para progresso do tratamento, foram necessárias algumas intervenções cirúrgicas para desbridamento, enxertia alógena e autoenxerto. Posteriormente, também foram utilizados carvão ativado com prata, ácidos graxos essenciais, hidrogel, membrana de biocelulose, além do antibactericida spray, rifampicina. O paciente teve alta apenas após 186 dias de tratamento. O estudo E37 demonstrou algumas intercorrências no tratamento das lesões. Inicialmente, os autores optaram por realizar o tratamento com sulfadiazina de prata 1% com troca a cada 24 horas. Posteriormente, foi realizada enxertia de pele, porém houve perda da enxertia, situação que resultou em troca de tratamento, optando-se pelo uso de curativos com malha de parafina e ácidos graxos essenciais. Após 51 dias, a lesão apresentou esfacelos e pequenos coágulos e, com a lesão com esse aspecto, utilizaram hidrogel com alginato de cálcio e hidrofibra de carboximetilcelulose sódica. Cobertura que proporcionou uma melhora no aspecto da área a ser enxertada novamente, portanto, após 67 dias, foi realizada enxertia pela última vez, obtendo evolução satisfatória. O autor relata que a hidrofibra de carboximetilcelulose sódica foi responsável pelo desbridamento autolítico necessário na lesão, favorecendo a formação de tecido de granulação e diminuindo as chances de rejeição à enxertia.

Os hidrogéis são amplamente utilizados no tratamento de queimaduras, pois diminuem a dor local e proporcionam uma sensação de refrescância. Isso ocorre, pois o hidrogel favorece a umidade no leito da lesão, promovendo um ambiente ideal para a reparação tecidual. Uma revisão integrativa realizada em 2015 reuniu estudos realizados em português e inglês, e os estudos que abordam o uso de hidrogel comprovaram a eficácia e segurança do uso em queimaduras15.

Sabe-se que lesões por queimaduras são propensas a infecções, portanto, a escolha da cobertura deve englobar esse aspecto16. O curativo com prata foi citado em 50% dos estudos (E48, E711, E812, E37). Os achados do estudo E12 corroboram com os resultados dessa pesquisa, uma vez que cita a prata como "coringa" no tratamento de lesões por queimadura, justamente pela sua ação no manejo e prevenção de infecções, uma vez que são frequentes complicações nos pacientes queimados, além disso, permite um meio ideal no leito da queimadura que facilita epitelização, sendo eficazes em tal tratamento. O curativo com prata mostrou-se superior, em relação ao menor tempo de cicatrização da ferida, ao ser comparado à sulfa-diazina2,15. A grande desvantagem do curativo a base de prata é que a oxidação da prata diminui a validade do curativo, sendo necessárias trocas frequentes15.

Os autores do estudo E12 também consideram a malha parafinada como uma adequada escolha, pois promove epitelização rápida no local doador de enxerto de pele parcial, favorecendo a redução da dor e o tempo de tratamento. Existem relatos do uso desse curativo em feridos da Segunda Guerra Mundial, com indicações de uso em qualquer tipo de queimadura e parte do corpo17; tem boa aceitabilidade do paciente, baixo custo, facilmente aplicável e com baixa queixa álgica nas substituições18.

Por fim, no E26 os autores optaram pelo uso de curativo antimicrobiano de espuma e silicone suave, que mostrou um resultado eficaz e rápido no tratamento, uma vez que após apenas 12 dias a lesão apresentava epitelização total, sem déficit motor, sensitivo ou estético. Vale acrescentar que a cobertura apresenta baixa dor associada à troca19.


CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo permitiu apreender sobre diferentes coberturas utilizadas para o tratamento de lesões ocorridas por queimadura. Os curativos mais citados nos resultados foram: sulfadiazina de prata, ácido hialurônico e película de biocelulose, porém os artigos também citam gaze não aderente, hidrogéis e hidrofibra de carboxi-metilcelulose sódica. Todos os curativos demonstraram eficácia no tratamento.

Conhecer as coberturas utilizadas no tratamento de queimadura se faz necessário, pois permite melhor e mais rápido resultado para o paciente, diminui os custos da instituição e favorece a equipe assistencial, que não sofre desgaste emocional, por observar resultados positivos no tratamento das lesões.

Por meio desta revisão narrativa, pôde-se observar que a produção sobre este tema, entre pesquisadores brasileiros, carece de novos estudos, uma vez que é de suma importância a realização de mais pesquisas na área, para instrumentalizar os profissionais que atendem e realizam os curativos em indivíduos vítimas de queimaduras.

Principais contribuições


 Orientar enfermeiros e outros profissionais de saúde no tratamento de lesões de pele ocasionadas por queimaduras;

 Conhecer a efetividade dos curativos e coberturas em feridas por queimaduras;

 Diminuir custos com tratamento para lesões de pele relacionadas a queimaduras.



REFERÊNCIAS

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Recebido em 19 de Dezembro de 2021.
Aceito em 23 de Junho de 2022.

Local de realização do trabalho: Centro Universitário Autônomo do Brasil, Escola de Ciências da Saúde, Curitiba, PR, Brasil

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver


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