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Artigo Original

Incidencia y factores asociados a sepsis en victimas quemadas internadas en un hospital brasileño

Incidence and factors associated with sepsis in burned victims admitted to a Brazilian hospital

Ana Katheryne Miranda Kretzschmar1; Fabiana Xavier Cartaxo Salgado2; Tarquino Erastides Sanchez3; Pollyana Barbosa Farias Barros4; Pamela Alejandra Escalante Saavedra5; Dayani Galato6

RESUMO

OBJETIVO: Conocer la incidencia de sepsis y los factores asociados en las víctimas de quemaduras.
MÉTODO: Estudio retrospectivo, en que el diagnóstico de sepsis fue confirmado por los criterios de definición de sepsis de la Asociación Americana de Quemaduras. Se investigó la asociación entre sepsis y las características del paciente, las quemaduras y el tiempo de hospitalización.
RESULTADOS: La incidencia de sepsis fue 14,5% (n=27) de los pacientes y 77,7% (n=21) evolucionaron para alta hospitalaria. La incidencia de sepsis fue asociada con el porcentaje de superficie corporal quemada mayor que 10% (p<0,001) y una estadía hospitalaria mayor que 10 días (p<0,001). La mortalidad fue mayor en pacientes con sepsis (p=0,002). Hubo un cambio en la frecuencia de prescripción de antimicrobianos con el diagnóstico de sepsis, algunos foram prescritos solamente antes (ciprofloxacina, cefalotina, ceftriaxona, amoxicilina y gentamicina) y otros solamente durante el episodio de sepsis (tigeciclina, piperacilina y tazobactam, fluconazol y linezolida).
CONCLUSIÓN: La incidencia de sepsis fue baja y está asociada con muerte. Se identifico que, el porcentaje de superficie corporal quemada y la duración de la estadía hospitalaria, están significativamente asociados con la incidencia de sepsis. La sepsis cambió el perfil del uso de antimicrobianos.

Palavras-chave: Sepsis. Quemaduras. Antiinfecciosos. Hospitalización. Infección de Heridas.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To assess the incidence of sepsis and factors associated with casualties of burns.
METHODS: This is a retrospective study, in which the diagnosis of sepsis was confirmed by the criteria for definition of sepsis of the American Association of Burns. If we investigate the association between sepsis and patient characteristics, burns and hospitalization time.
RESULTS: The incidence of sepsis was 14.5% (n=27) of patients and 77.7% (n=21) evolved to hospital discharge. The incidence of sepsis was associated with a body surface area percentage greater than 10% (p<0.001) and a greater state than 10 days (p <0.001). Mortality was higher in patients with sepsis (p=0.002). There was the change of antimicrobial profile. Same medicines was used only before the diagnosis (ciprofloxacin, cephalothin, ceftriaxone, amoxicillin and gentamicin) and other only after the sepsis diagnosis (tigecycline, piperacillin and tazobactam, fluconazol and linezolida).
CONCLUSION: The incidence of sepsis is low and is associated with the disease. It has been found that the percentage of body surface burned and the length of hospital stay is significantly associated with the incidence of sepsis. The sepsis causes the change of antimicrobial use profile.

Keywords: Sepsis. Burns. Anti-Infective Agents. Hospitalization. Wound Infections.

INTRODUCCIÓN

Hay varios grupos de pacientes que son susceptibles al desarrollo de sepsis, entre ellos, las víctimas de quemaduras1. Esto se debe a que el trauma afecta la integridad de la piel, que es una barrera natural para la protección contra los patógenos. Además, estos pacientes necesitan procedimientos invasivos y numerosos procedimientos quirúrgicos2. Las víctimas de quemaduras pueden desarrollar sepsis inmediatamente después del trauma, así como semanas o meses después de la lesión inicial3. Adicionalmente, estos pacientes están inmunodeprimidos y vulnerables a infecciones oportunistas y multirresistentes4,5.

La mayoría de los casos de sepsis en pacientes con quemaduras se atribuyen a bacterias Gram negativas. Sin embargo, la incidencia de casos de bacterias Gram positivas ha aumentado en los últimos anos, y también hay casos causados por infecciones con múltiples agentes etiológicos6-8. Agunos estudios muestran que los principales agentes infecciosos encontrados en los hemocultivos de los pacientes son Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii 6,9.

El diagnóstico de sepsis en víctimas de quemaduras es difícil de realizar, porque los pacientes con una superfície corporal quemada (SCQ) mayor del 20% sufren del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que incluye varios signos y síntomas comunes a los criterios de sepsis. Actualmente, los criterios de la Asociación Americana de Quemaduras (ABA), son los más utilizados para el diagnóstico de sepsis en víctimas de quemaduras34041. Debido a la dificultad en el diagnóstico de sepsis en pacientes con quemaduras, existen pocos estudios sobre este tema1042; muchos trabajos publicados, incluida la Campana Sobreviviendo a la Sepsis12, no incluyen pacientes quemados.

Dado lo anterior, el objetivo de este estudio fue identificar la incidencia de sepsis en la Unidad de Tratamiento de Quemaduras (UTQ) de un hospital de referencia del Brasil, en el ano de 2015, así como verificar los factores asociados con la incidencia de este problema y listar los principales antimicrobianos utilizados en su tratamiento.


MÉTODO

Tipo de estudio y pacientes


Este es un estudio retrospectivo, basado en el análisis de los registros médicos de pacientes hospitalizados en una UTQ, durante el ano 2015. Así, se propuso realizar un censo. Fueron incluidos en el estudio los pacientes admitidos en 2014 y que permanecieron hospitalizados en 2015, siendo observados desde el 1° de enero de 2015. Los pacientes hospitalizados en 2015 que continuaron hospitalizados después del 31 de diciembre de 2015, tuvieron sus registros evaluados hasta el último día de ese ano. Para los pacientes con más de una hospitalización en 2015, se consideraron todas las hospitalizaciones para la evaluación de sepsis. Por lo tanto, los pacientes incluidos en esta investigación, fueron todos los hospitalizados en 2015, registrados en el libro de hospitalización de la UTQ.

No fueron incluidas aquellas víctimas de quemaduras de atención ambulatoria, pacientes en tratamiento de secuelas y procedimientos de baja complejidad (vendajes y fisioterapias) y aquellos con problemas de la piel no atribuibles a quemaduras, como la farmacodermia.

Según Gonçalves et al.13, en este hospital son internados por ano en media 203 pacientes al ano. Así, en este caso, consideramos un error de 5%, un intervalo de confianza de 95%, un poder de 80% y una razón de expuestos y no expuesto a sepsis de 1, obtuvimos una muestra mínima de 95 pacientes a observar.

Recopilación de datos y definición de sepsis

La identificación de casos con diagnóstico de sepsis se basó en el registro de sepsis documentada en la historia clínica, en el registro presentado por el Servicio de Control de Infección Hospitalario (SCIH) y confirmado por los criterios de la ABA14 (Cuadro 1). Para determinar el registro documentado, se buscaron en la historia clínica de los pacientes los signos y síntomas relacionados con la sepsis, que se hayan manifestado en un periodo de cinco días previos al diagnóstico. Esto se hizo para verificar la aparición de signos y síntomas, como el caso de hipo/hipertermia enmascarada por el uso de antipiréticos.




Las alteraciones de resultados en los exámenes de laboratorio contenidos en los criterios de la ABA, se recopilaron en el laboratorio clínico del hospital.

En los pacientes con sepsis, se investigó el tratamiento antimicrobiano utilizado. Para esto, se analizaron las prescripciones y se registraron los antimicrobianos utilizados cinco días antes y a partir de la fecha de diagnóstico (registrados en la historia clínica del paciente). La observación durante este período, tuvo como objetivo evaluar el mantenimiento o la alteración del tratamiento antimicrobiano adoptado a partir del diagnóstico de sepsis.

Para identificar el agente etiológico, se investigaron los resultados microbiológicos de los cultivos basados en la historia clínica del paciente.

Análisis estadístico

Los datos se organizaron en una hoja de cálculo de Excel y luego se transfirieron y analizaron descriptivamente, utilizando el Paquete Estadístico de Ciencias Sociales (SPSS) 20.0 y el software EpiInfo 7.0. Se estimaron las medidas de tendencia central (media y mediana) y de dispersión (desvío estándar y rango) para variables numéricas y proporciones, y números absolutos para las variables categóricas. Cuando fue necesario, las variables numéricas fueron clasificadas por la mediana.

Para identificar los factores asociados con la sepsis, se investigaron las siguientes variables: edad (clasificada por la mediana), sexo, agente causante de quemaduras, porcentaje de SCQ (categorizado por la mediana), tiempo entre la quemadura y la primera hospitalización (clasificada por la mediana), procedimientos invasivos (uso de catéteres o sondas) y tiempo de estadía hospitalaria (categorizados por la mediana).

Para el análisis de asociación entre sepsis y variables de exposición, se utilizaron: la prueba de Chi-cuadrado y, cuando fue adecuado, la prueba exacta de Fisher. Posteriormente, el análisis de regresión logística se utilizó para la corrección de las asociaciones. Para la construcción del modelo, se utilizó un método stepwise con todas las variables con valor de p <0,200 en el análisis univariado.

Para establecer la asociación entre el resultado muerte y el diagnóstico de sepsis, se utilizó la prueba de Chi-cuadrado. El riesgo relativo (RR) se estimó con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%), para evaluar la asociación entre resultado muerte y sepsis, también fue estimado Odds Ratio (OR), con intervalo de confianza de 95% (IC 95%).

Las asociaciones con un nivel inferior al 5% (p<0,05), se consideraron significativas.

Consideraciones éticas

El estudio fue aprobado por la Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS) en marzo de 2015 y puede identificarse mediante el dictamen de evaluación ética N.° 994.877.


RESULTADOS

Se evaluaron las hospitalizaciones de 186 pacientes. De ellos, la mayoría (n=118; 63,4%) eran hombres. La edad fluctuó entre los seis meses y 85 anos, con una media de 31,4 anos (DE±20,4) y una mediana de 30 anos. La incidencia de sepsis fue del 14,5% (27 pacientes con 28 episodios), la mayoría de estos cuadros evolucionaron para el alta hospitalaria de los pacientes afectados (n=21; 77,8%) (Tabla 1).




Con respecto al último criterio de ABA para el diagnóstico de sepsis en pacientes con quemaduras, la descripción documentada de la infección se encontró en los 28 episodios de sepsis relatados. En varios casos fue posible evaluar simultáneamente, hemocultivos y cultivos de heridas positivos. Sin embargo, pudo observarse que muchas pruebas de cultivo no fueron realizadas debido a la falta de reactivos en el hospital. Cabe destacar que, ocho pacientes que tenían signos y senales sugerentes de sepsis, a pesar de la solicitud del examen de laboratorio, no fue posible confirmar la infección, por la razón antes senalada.

Entre los cultivos positivos (n=14), se identificaron 18 microorganismos, de los cuales 72,2% (n=13) fueron Gram negativos y 27,8% (n=5) Gram positivos. En los hemocultivos se identificaron: Kebsiella pneumoniae (n=3), Acinetobacter baumannii (n=2), Serratia marcescens (n=l), Pseudomonas aeruginosa (n=l), Staphylococcus hominis (n=l) y Providencias tuartii (n=l). En cultivos de heridas se encontraron: Staphylococcus epidermidis (n=2), Pseudomonas aeruginosa (n=2), Serratia marcescens (n=1), Enterococcus faecalis (n=1), Proteus mirabilis (n=l), Staphylococcus warneri (n=1) y Enterobacter cloacae (n=1).

Los TI pacientes diagnosticados con sepsis usaron al menos un antimicrobiano. La Figura l muestra los agentes antimicrobianos utilizados antes e inmediatamente después del diagnóstico de sepsis. Se observó que: hubo un cambio en la frecuencia de prescripción antes y después del diagnóstico, algunos antimicrobianos se prescribieron sólo en situaciones previas a la hipótesis diagnóstica


Figura 1 - Frecuencia de antimicrobianos antes y a partir del diagnóstico de sepsis en pacientes de la Unidad de Tratamiento de Quemaduras de un hospital de Brasil, 2015. Fuente: Autores



(ciprofloxacina, cefalotina, ceftriaxona, amoxicilina y gentamicina) y otros solamente durante el episodio de sepsis (tigeciclina, piperacilina y tazobactam, fluconazol y linezolida). El cálculo de la frecuencia de uso de antimicrobianos fue realizado entre los pacientes observados.

Las principales variables de exposición y el resultado de la asociación con sepsis se describen en la Tabla 2. De acuerdo a los resultados presentados, se observó que el mayor tiempo de hospitalización y mayor superficie corporal quemada se asocian de manera positiva con la incidencia de sepsis.




De los pacientes hospitalizados con sepsis (n=27), seis murieron (22,2%), mientras que de los demás (sin sepsis n= 159), ocho tuvieron evolución para este desenlace (5,0%). En este sentido, el resultado de muerte se asoció con la aparición de sepsis (p<0,001), obteniendo un RR de 4,4 (IC 95% 1,66 - 11,72), también estimamos el Odds Ratio, que alcanzó OR=5,393 (IC95%: 1,703-17,078).


DISCUSIÓN

En particular, se observó que la incidencia de sepsis fue baja y está asociada con muerte. Además, se identificó que el porcentaje de superficie corporal quemada y la duración de la estadía hospitalaria están significativamente asociados con la incidencia de sepsis15. Conjuntamente, fue observado que el perfil de uso de antimicrobianos en pacientes después del diagnóstico de sepsis fue modificado.

Destacamos que, entre los criterios ABA para el diagnóstico de sepsis en quemaduras, los más prevalentes en los pacientes estudiados fueron: temperatura mayor a 39°C, taquipnea y taquicardia, afectando al menos al 88% de los pacientes. De manera semejante, en el estudio de Hogan et al.8 y sugieren los criterios de ABA más frecuentes.

Nuestro estudio presenta tasas más bajas de diagnóstico de sepsis que otros estudios que involucran víctimas de quemaduras4 incluso, que en la población en general16. La baja incidencia de sepsis relatada puede estar relacionado con que el hospital en que se realizó la investigación es un centro especializado en tratamiento de quemaduras, tiene un equipo multidisciplinario exclusivo y tiene implementado protocolos clínicos para diversos procedimientos, incluido el manejo de infecciones.

Un estudio de cohorte en hospitales de los Estados Unidos examinó la asociación entre la implantación de un protocolo de sepsis, adherencia y mortalidad. La mortalidad fue menor en los hospitales con mayor adherencia al cumplimiento del protocolo17. El mismo resultado pudo ser encontrado en un estudio realizado en el servicio de quemaduras en Albania18.

Además, aquellos pacientes diagnosticados con sepsis tuvieron tasas de mortalidad más bajas en comparación con los resultados de Macedo et al.7 realizado en 2005 en la misma unidad de quemaduras. Así, el odds ratio (OR) de muerte fue de 10,7 en 200220037, pasando a OR=5,393 (IC 95% 1,703-17,078) calculado en el presente estudio, correspondiendo a una mejor evolución de los pacientes. La detección precoz y la aplicación del protocolo de uso de antimicrobianos, brindan oportunidades para mejorar el resultado, reducir la derivación a la unidad de cuidados intensivos y aumentar la posibilidad de resultados clínicos positivos16. Sin embargo, es importante considerar que la supervivencia también depende de la atención inicial de la quemadura19.

Según la literatura20, cuanto mayor es la SCQ, mayor es el riesgo de contaminación con bacterias, siendo esto confirmado por este estudio. Por lo tanto, la gravedad de la lesión, que tiene como uno de los indicadores su extensión, es un factor que contribuye a la apa-rición de infecciones y, en consecuencia, a la sepsis en las víctimas de quemaduras17. El diagnóstico precoz de sepsis y el tratamiento eficaz benefician a aquellos pacientes con quemaduras graves5.

En el presente estudio, se observó que una hospitalización prolongada estuvo asociada a sepsis. Cuanto mayor es el tiempo de internación, mayor será la exposición a los microorganismos presentes en el ambiente hospitalario21. Esto también puede estar relacionado con el mayor número de procedimientos22. No obstante, la asociación anterior entre procedimientos invasivos y sepsis23, este resultado no fue confirmado en nuestro estudio; la realización de procedimientos invasivos no aumentó el riesgo de sepsis.

Al investigar la posible asociación entre el perfil del paciente y la incidencia de sepsis, se observó que, a pesar de algunos hallazgos epidemiológicos en indican que los hombres tienen más probabilidades de desarrollar sepsis4,17, nuestros resultados no encontraron esta asociación con el sexo, así como tampoco, con la edad.

En este trabajo se observó que los agentes causales de quemaduras fueron similares a los presentados por Nascimento et al.20. Además, el análisis multivariante no identifico ningún agente asociado a la sepsis.

En el presente estudio, no se identificaron todos los agentes etiológicos de las infecciones que desencadenaron procesos de sepsis. La literatura11 describe situaciones de exámenes microbiológicos que resultan en falsos negativos. Por otro lado, también existe la posibilidad de que estos datos se subestimen por la no realización de pruebas de cultivo debido a la falta de material en el laboratorio del hospital referido, durante el período de investigación.

Entre los hallazgos fue posible observar que los microorganismos más frecuentes fueron Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa, siendo similares a los resultados del trabajo de Macedo et al.7 realizado en la misma UTQ. Además, la mayor prevalencia de infecciones por Gram negativos se confirmó en pacientes con sepsis, en relación a infecciones por Gram positivos, como es relatado en algunos estudios6,7,9. En el estudio Extended Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC III), que incluyó 15.000 pacientes de UTI de 88 países, se observó que 65% de los pacientes tenían al menos 1 cultivo microbiológico positivo con patógenos gram-negativos, siendo estos los más comunes24.

La mayor frecuencia de bacterias Gram negativas puede estar relacionada con el hecho de que durante las primeras 48 horas de la quemadura, la herida es colonizada por bacterias Gram positivas, que se reducen con la administración de antimicrobianos, lo que hace posible la aparición de otros agentes, entre los que se incluyen las bacterias Gram negativas6.

Esta UTQ utiliza un protocolo de uso de antimicrobianos para los casos en los que no existe una definición del agente etiológico mediante cultivo. El protocolo define la administración empírica inicial de ampicilina asociada a sulbactam. Cuando los signos clínicos de infección no mejoran, el tratamiento empírico evoluciona a cefepime en combinación con amikacina o gentamicina, y, posteriormente, a meropenem en combinación con vancomicina, si no hay respuesta favorable del paciente. Un estudio observacional mostró un aumento de 1,5% en la mortalidad para cada hora de retraso en el tratamiento intensivo incluyendo antibioticoterapia. El tiempo para iniciar el uso de los antibióticos debe ser lo antes posible, debido a que el tratamiento antibacteriano precoz aumenta las tasas de supervivencia25.

La revisión y análisis demostró que se cumple el protocolo de uso de antimicrobianos. El tratamiento se cambia sólo después del consenso del equipo multidisciplinario de la unidad de tratamiento de quemaduras, apoyado por los resultados del análisis microbiológico, y por el comité de control de infecciones del hospital. Este escenario podría explicar la menor incidencia de sepsis y muertes observadas en el presente estudio, en comparación con los resultados obtenidos por Macedo et al.7.

En el tratamiento de la sepsis, también se observa el uso de antimicrobianos como la tigeciclina, que tienen cobertura para cocos Gram positivos, bacilos Gram negativos y anaerobios productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Estas enzimas son determinantes de resistencia, y están presentes en una gran porción de cepas de Klebsiella pneumoniae26, la principal bacteria identificada en pacientes con sepsis de este estudio. Otros agentes antimicrobianos utilizados fueron piperacilina y tazobactam, una de las pocas penicilinas con actividad contra pseudomonas27.

Una limitación de esta investigación es su diseno retrospectivo. Además, no se realizaron todos los cultivos, por lo que se debe evaluar si la falta de estos exámenes interfirió con el resultado y, en consecuencia, con la identificación de la topografia de sepsis. También se destaca entre las limitaciones, el número pequeno de pacientes observados, a pesar de ser representativo de acuerdo con el censo realizado en 2015 en la UTQ. En este sentido, una de las perspectivas, es la realización de estudios prospectivos, ya que está claro que la ausencia de un cultivo positivo dificulta el diagnóstico de sepsis y de bacteriemia, ya que la presencia de infección es fundamental para complementar el diagnóstico con otros criterios10.

En este estudio, la incidencia de sepsis fue baja y estuvo asociada con muerte. Se identificó que tanto el porcentaje de superfície corporal quemada cuanto la duración de la estadia hospitalaria estuvieron significativamente asociadas con la incidencia de sepsis. Además, se observó que hubo cambio en los antimicrobianos prescritos antes de la hipótesis diagnóstica de sepsis. Durante el episodio de sepsis se prescribieron antimicrobianos con mayor espectro de acción.

A pesar de no haber sido posible identificar la topografia, muchos estudios informan que la herida por quemaduras sigue siendo el foco principal de infección por sepsis4,7,10.

La prevención de la sepsis es fundamental para el pronóstico de los pacientes con quemaduras y el conocimiento de los factores asociados puede reducir el dano y ayudar a reducir esta afección. Además, los agentes antimicrobianos más utilizados están de acuerdo con los protocolos adoptados en la UTQ investigada y apuntan a un éxito terapéutico, ya que los hallazgos de este estudio muestran una baja prevalencia de sepsis.


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Recebido em 31 de Maio de 2021.
Aceito em 17 de Maio de 2022.

Local de realização do trabalho: Universidade de Brasília, Brasília, DF Brasil.

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver.


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