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Artigo Original

Análise de interações medicamentosas em prescrições pediátricas de um centro de tratamento de queimados

Analysis of drug interactions in pediatric prescriptions in a burn care unit

Paolla Ferreira Baptista1; Thaisa Amorim Nogueira2; Sabrina Calil-Elias3

RESUMO

OBJETIVO: Esse estudo tem por objetivo analisar as interações medicamentosas em prescrições de pacientes pediátricos do Centro de Tratamento de Queimados.
MÉTODO: Trata-se de um estudo analítico de orientação retrospectiva, com análise das prescrições quanto à segurança e interações medicamentosas. As interações medicamentosas foram classificadas de acordo com a gravidade da interação. Das interações classificadas como contraindicadas, foi analisado o prontuário para avaliar a ocorrência de relato de alteração clínica devido à interação medicamentosa.
RESULTADOS: Das 805 prescrições analisadas, 435 (54,04%) continham pelo menos uma interação medicamentosa, apresentando média de quatro interações por prescrição. Foram encontradas 1828 interações com medicamentos, que corresponderam a 84 combinações entre 43 fármacos. A classificação de gravidade encontrada foi: 96 (5,25%) contraindicadas, 1077 (58,92%) importantes, 452 (24,73%) moderadas e 203 (11,11%) secundárias. As interações contraindicadas estavam presentes em prescrições de cinco pacientes. Em apenas um prontuário foi encontrado relato de evento adverso compatível com a interação medicamentosa encontrada. Com relação à avaliação da prescrição, os itens identificação do paciente, instituição e prescritor estavam presentes em mais de 80%. Observou-se média de 9,5 medicamentos por prescrição.
CONCLUSÃO: A maioria das prescrições dos pacientes pediátricos internados no centro de tratamento de queimados apresentaram interações medicamentosas. Isso provavelmente ocorreu devido ao grande número de medicamentos prescritos.

Palavras-chave: Queimaduras. Prescrições de Medicamentos. Pediatria. Interações Medicamentosas.

ABSTRACT

OBJECTIVE: This study aims to analyze the drug interactions in prescriptions of pediatric patients from the Center for the Burn Treatment.
METHODS: It is an analytical retrospective study that analyzed prescriptions regarding safety and drug interactions. The drug interactions were classified according to interaction severity. From drug interactions classified as contraindicated, the patients chart was evaluated to assess whether there was clinical change due to drug interaction found.
RESULTS: Of the 805 prescriptions analyzed, 435 (54.04%) contained at least one drug interaction, presenting an average of four interactions per prescription. One thousand eight hundred twenty-eight drug interactions were found, which corresponded to 84 combinations between 43 drugs. The severity classification was: 96 (5.25%) contraindicated, 1077 (58.92%) important, 452 (24.73%) moderate and 203 (11.11%) secondary. The contraindicated interactions were present in the prescriptions of five patients. Only one chart was found, an adverse event report compatible with the drug interaction found. Regarding the evaluation of the prescription, the items related to identifying the patient, institution and prescriber were present in more than 80%. It was observed an average of 9.54 drugs per prescription.
CONCLUSION: Most of the prescriptions for pediatric patients admitted to the burn treatment center presented drug interactions; this probably occurred due to many prescribed drugs.

Keywords: Burns. Drug Prescriptions. Pediatrics. Drug Interactions.

INTRODUÇÃO

Consideradas traumas graves, as queimaduras são de difícil tratamento principalmente devido ao alto grau de infecção, podendo evoluir com sepse e outros desfechos. Estima-se que ocorram aproximadamente 180.000 mortes por ano devido a complicações de queimaduras, mundialmente1. No Brasil são cerca 1.000.000 de acidentes deste tipo ao ano2. As queimaduras são a quarta causa de morte infantil no Brasil3. Calcula-se que 100.000 queimados procurarão atendimento hospitalar e 2500 irão falecer por complicações diretas ou indiretas de suas lesões2. Desta forma, as queimaduras podem ser consideradas como um dos maiores desafios da assistência em saúde, principalmente em regiões menos desenvolvidas, na população de baixa renda4.

Devido à gravidade destes traumas, a terapia medicamentosa para o paciente queimado envolve diversas classes de medicamentos, como por exemplo: analgésicos de ação central, antialérgicos, anti-inflamatórios, hipnóticos e sedativos. Além da terapia medicamentosa variada, estes pacientes são submetidos a inúmeros procedimentos. Desta forma, é fundamental a abordagem multidisciplinar do paciente em função da diversidade e complexidade dos fatores envolvidos. Dentre estes fatores, pode-se destacar a farmacoterapia, que deve ser otimizada para que se possa aumentar os critérios para o uso apropriado de medicamentos5,6.

A prescrição representa elo importante na comunicação entre os profissionais de saúde envolvidos no cuidado, sendo de responsabilidade do farmacêutico a análise minuciosa do documento para identificação de não conformidades antes que ocorra a manipulação e administração dos medicamentos. Para o cumprimento adequado da terapia, as prescrições precisam estar redigidas conforme a Lei 529/13. A redação inadequada e/ou ausência de itens essenciais elevam a probabilidade de ocorrência de erros com medicamento7.

As informações encontradas em uma prescrição permitem que o farmacêutico avalie possíveis problemas relacionados a medicamentos (PRM). Dentre estes, destacam-se as interações medicamentosas, que são classificadas como: contraindicada, importante, moderada, secundária e desconhecida. Porém, elas não podem ser descontextualizadas do quadro clínico do paciente. No campo da pediatria esta avaliação se torna importante, pois vários medicamentos são de uso off-label8. Os medicamentos de uso off-label estão associados a maior probabilidade de ocorrência de reações adversas9.

Além do uso de medicamentos off-label, o estado de saúde dos pacientes pediátricos que sofreram queimaduras e necessitam de hospitalização contribui para a presença da polifarmácia. Como estratégia para tornar a terapia medicamentosa mais segura, faz-se necessária avaliação criteriosa da prescrição para identificação de possíveis interações medicamentosas. A interação medicamentosa pode levar ao aumento ou diminuição da efetividade terapêutica ou ainda ao aparecimento de novos efeitos adversos, podendo resultar em danos irreversíveis para o paciente10.

Ressalta-se ainda que em pacientes hospitalizados devido a problemas dermatológicos as potenciais interações medicamentosas, bem como reações adversas a medicamentos, são muito comuns, incluindo combinações de medicamentos que são contraindicadas11. Neste contexto, o presente trabalho teve como objetivo analisar as interações medicamentosas e as prescrições dos pacientes pediátricos internados em um centro de referência de tratamento de queimados.


MÉTODO

Trata-se de um estudo retrospectivo, observacional transversal. Foram incluídos todos os prontuários e prescrições dos pacientes pediátricos internados em um centro de referência em tratamento de queimados de uma unidade hospitalar federal do estado do Rio de Janeiro, durante o ano de 2015. Esta unidade possui quatro leitos para atendimento pediátrico.

A pesquisa foi realizada em quatro etapas. A primeira etapa consistiu na coleta de dados dos prontuários para determinação do perfil dos pacientes internados, tempo de internação relativo ao evento, região de origem do paciente e caracterização da queimadura destes. A caracterização se deu a partir dos dados do evento, como: agente causal, local do acidente, sazonalidade, região anatômica afetada, superfície corporal acometida e necessidade de autoenxertia.

A segunda etapa foi avaliação das prescrições. Destas foram analisados indicadores agrupados em cinco categorias, a saber: recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS); identificação do pacientes; identificação do prescritor; medicamento e interação medicamentosa.

Na terceira etapa para identificação e classificação das interações medicamentosas, de acordo com a sua gravidade, foi utilizada a plataforma Micromedex Solutions®. Esta ferramenta de pesquisa permite a inserção dos medicamentos da prescrição e indica as possíveis interações medicamentosas divididas por gravidade e evidência científica (contraindicado, importante, moderada, secundária e desconhecida).

Na quarta etapa, foram avaliados os prontuários dos pacientes que tiveram interação medicamentosa classificada como contraindicada. A partir da data da prescrição que conteve a interação medicamentosa em questão, o prontuário foi utilizado como fonte de avaliação da reação esperada. Quando encontrados tais relatos, fez-se a determinação de relação temporal entre a administração dos medicamentos e as reações adversas observadas, para se considerar que a interação medicamentosa ocorreu. Para determinação da causalidade da possível reação adversa encontrada, foi aplicado o algoritmo de Karch-Lasagna11.

Foi realizada estatística descritiva com cálculo de média e desvio padrão, utilizando o programa Microsoft Excel®.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade, em fevereiro de 2016. O estudo seguiu os critérios da resolução do Conselho Nacional de Saúde 466/2012.


RESULTADOS

Perfil dos pacientes


No período de estudo estiveram internados 41 pacientes, com idade variando de 8 meses a 15 anos. A idade média dos pacientes internados foi de 4,7 (± 4,2) anos. No entanto, a maior frequência de internação foi na faixa etária de 8 meses a 2 anos, sendo os meninos os mais frequentes (56%). O tempo médio de internação foi de 19,9 dias, variando entre períodos de 2 a 125 dias. Vinte e quatro (58,5%) pacientes eram provenientes do município do Rio de Janeiro (Tabela 1).




Constatou-se que a maior parte dos acidentes ocorreu em ambiente domiciliar (92,7%), causados por líquido superaquecido (68,3%) atingindo, principalmente, tronco (68,3%) e membros superiores (65,8%). A Superfície Corporal Queimada (SCQ) média foi de 14,1%, variando de 2,5% a 60%. Contudo, apenas sete dos 41 pacientes (17,1%) necessitaram de cirurgia de autoenxertia. Houve maior admissão de internação no período de junho/2015 a agosto/2015 (Tabela 1).

Avaliação da prescrição

Foram analisadas 805 prescrições, nas quais havia 7689 itens prescritos. A média de medicamentos por prescrição foi de 9,5, variando entre 1 e 20 medicamentos. De acordo com os indicadores da OMS, em 76,3% das prescrições avaliadas o medicamento estava referenciado pelo nome genérico e apenas três medicamentos não estavam na lista de padronização do hospital. Em relação aos indicadores relativos aos medicamentos prescritos, observou-se em 2,5% a indicação de dose e em 9,8% faltava a via de administração. Apesar da idade e do peso do paciente serem parâmetros fundamentais quando se trata da pediatria, estes estavam ausentes em 8,1% e 8,2% das prescrições, respectivamente (Tabela 2).




Avaliação das interações medicamentosas

Das 805 prescrições analisadas, 54% delas continham algum tipo de interação medicamentosa. Foi encontrado um número total de 1828 interações, que se apresentaram em 84 combinações. Na classificação de gravidade, apenas 5,6% foi considerada contraindicada (Tabela 2).

As seis combinações com interações medicamentosas consideradas contraindicadas pelo Micromedex Solutions® aparecerem por 96 vezes nos prontuários de apenas cinco pacientes. As combinações classificadas como contraindicadas foram: fluconazol com metadona; dopamina com linezolida; imipramina com linezolida; imipramina com metoclopramida; linezolida com metadona e linezolida com norepinefrina.

De acordo com o Micromedex Solutions®, estas contraindicações apresentaram apenas dois níveis de documentação: excelente e razoável. A contraindicação excelente foi representada pela combinação de fluconazol com metadona, significando que para esta relação foram encontrados estudos controlados que estabeleceram de modo claro a existência da interação medicamentosa. As demais contraindicações foram consideradas como razoável, isto é, não há consenso na literatura, mas existem considerações farmacológicas que levam a suspeitar da existência da mesma. Este tipo de análise é relevante, pois permite avaliar o quão precisa é a informação da interação medicamentosa.

Em apenas um prontuário foram observados relatos clínicos compatíveis com sintomas descritos para as seguintes associações consideradas como contraindicadas pelo Micromedex Solutions®, a saber: imipramina + linesolida; dopamina + linesolida e noradrenalina + linesolida (Tabela 3). Ao aplicar o algoritmo de Karch-Lasagna, todas as reações adversas encontradas, neste prontuário, foram classificadas como possível.




DISCUSSÃO

O perfil epidemiológico da amostra analisada está de acordo com os dados nacionais e de outros autores2,3,12-15. Este resultado era esperado, pois o presente estudo foi realizado em um centro de referência para queimados. A maior causa de queimaduras encontrada foi devido a líquidos superaquecidos em crianças na primeira infância. O contato rápido com líquidos superaquecidos provoca queimaduras de 2° grau, fato que corrobora com o achado deste trabalho14,15.

A utilização de medicamentos deve estar pautada em uma ordem de cuidado que é a prescrição. É fundamental que este documento esteja completo conforme as especificações (Portaria 529/13), para diminuir possíveis erros com medicamentos. Com relação à qualidade das prescrições analisadas, observou-se que 23% destas continham o nome comercial dos medicamentos e 43,6% não possuíam forma farmacêutica descrita.

Estas duas situações podem se tornar barreiras importantes para o cuidado integral do paciente, podendo levar ao uso inadequado dos medicamentos e eventos adversos preveníveis16. Muitas vezes, o hospital possui padronizado mais de um produto com o mesmo fármaco, isto é, com forma farmacêutica, dose e/ou vias de administração diferentes. Estas informações são relevantes para que se faça uma análise criteriosa da prescrição, para a dispensação e administração dos medicamentos de forma adequada.

Apesar da baixa frequência da ausência da idade e do peso dos pacientes nas prescrições, esses indicadores são essenciais quando se trata de pediatria8,9. Logo, a presença destes em todas as prescrições é o desejado.

Pode-se pressupor que os prescritores possuem pleno conhecimento da lista de medicamentos padronizados devido à frequência quase absoluta (99,8%) destes na prescrição. De acordo com a análise do número de prescrições e número de medicamentos, observa-se a prática de polifarmácia, média de 9,5 medicamentos por prescrição. Na literatura, tem-se que prescrições com número maior que cinco medicamentos aumentam as chances de problemas relacionados a medicamentos decorrentes de interações medicamentosas17. Considerando o perfil de pacientes do estudo, a polifarmácia se faz necessária, visto que se trata de um quadro agudo grave e que provoca alterações orgânicas de grande magnitude.

A maior parte das interações medicamentosas encontradas neste estudo foram classificadas como importante, isto é, aquelas que representam perigo à vida e/ou requerem intervenção médica para diminuir e/ou evitar os efeitos adversos graves (Micromedex Solutions®). Desta forma, esta análise demonstra que este cenário está vulnerável ao surgimento de interações medicamentosas que necessitam de uma análise criteriosa para a avaliação dos riscos e benefícios.

Em contrapartida, por se tratar de um estudo retrospectivo, foi demasiadamente importante a análise dos prontuários para identificação de eventos adversos oriundos de possíveis interações medicamentosas classificadas como contraindicada. Isso porque as interações contraindicadas, a princípio, não deveriam ter ocorrido, uma vez que, de acordo com a classificação da ferramenta utilizada, a prescrição concomitante destes medicamentos não é adequada.

Resultado semelhante foi encontrado em estudo realizado em pacientes hospitalizados com problemas dermatológicos11. Assim, ratifica-se a necessidade de estudos que monitorem a segurança do paciente hospitalizado, sobretudo aqueles em condições que apresentem severos quadros de alteração da metabolização de medicamentos, como desidratação severa ou pacientes pediátricos18-20.

Ao se analisar a causalidade das reações adversas encontradas, estas foram consideradas como possível, isto é, outros fatores podem ter contribuído para o desenvolvimento das alterações clínicas observadas, como o estado grave do paciente. Os testes de avaliação de causalidade de RAM têm fatores limitantes, pois muitas vezes não é possível responder a todas as questões, como o que aconteceu no presente estudo.


CONCLUSÃO

Por se tratar um estudo retrospectivo, a coleta dos dados nos prontuários pode ser considerada uma limitação. Em muitos casos, os relatos são incompletos ou inexistentes, como o caso da análise das interações com medicamentos do tipo contraindicada, em que foi observado o relato clínico compatível da interação em apenas um prontuário.

O monitoramento das prescrições permitiu a identificação de grande número de interações com medicamentos, incluindo contraindicações. Associado a isso, foi observada a existência da polifarmácia na maioria dos pacientes, o que contribui para o aumento das interações com medicamentos. É de suma importância que a equipe de saúde seja treinada para identificação de possíveis reações adversas a medicamentos oriundas das interações medicamentosas e que as mesmas sejam relatadas nos prontuários e notificadas ao serviço de farmacovigilância para posterior investigação.


AGRADECIMENTO

Este trabalho foi desenvolvido com o financiamento do Ministério da Saúde/Núcleo do Estado do Rio de Janeiro (MS/NERJ) com o fornecimento de bolsa de residência durante dois anos a uma das autoras. Ao Centro de Estudos da unidade hospitalar pelo apoio e presteza na colaboração com as autoras.


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Recebido em 22 de Novembro de 2020.
Aceito em 8 de Junho de 2021.

Local de realização do trabalho: Faculdade de Farmácia da Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver


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