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Artigo Original

Principais complicações respiratórias no adulto queimado internado em um hospital de referência do estado de Minas Gerais

Main respiratory complications in burned adult in a reference hospital of Minas Gerais State

Tamires Fernanda Pedrosa Simões1; Regina Márcia Faria de Moura2; Patrícia Rocha de Brito3

RESUMO

OBJETIVO: Descrever as principais complicações respiratórias do adulto queimado admitido em um centro de terapia intensiva de um hospital de referência do estado de Minas Gerais.
MÉTODO: Estudo transversal, no qual foram incluídos todos os pacientes admitidos no setor de terapia intensiva da Unidade de Tratamento de Queimados de 1º de janeiro a 30 de junho de 2017 deste hospital. Os dados coletados foram submetidos à análise estatística com o uso do software Microsoft® Office Excel 2010 e pelo Minitab® versão 18. O estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição, com parecer número 2.698.566.
RESULTADOS: Foram analisados 62 registros de pacientes, a maioria do sexo masculino (64,52%, n=40). A média de idade dos pacientes foi de 43,90±16,57 anos, sendo a faixa etária mais prevalente entre 18 e 34 anos (35,48%, n=22). A maior parte dos pacientes necessitou de suporte avançado de vida, sendo que 74,20% (n=46) foram submetidos à intubação orotraqueal e, destes, 50% (n=23) foram traqueostomizados posteriormente. As complicações respiratórias foram observadas em 51,61% (n=32), sendo as principais: pneumonia (25,81%, n=16), lesão de via aérea (24,19%, n=15), atelectasia (17,74%, n=11), congestão pulmonar (12,90%, n=8) e síndrome do desconforto respiratório agudo (8,06%, n=5).
CONCLUSÃO: As principais complicações respiratórias foram pneumonia e lesão de via aérea. Tais complicações contribuíram para maior tempo de internação hospitalar e de ventilação mecânica.

Palavras-chave: Queimaduras. Unidades de Queimados. Queimaduras por Inalação. Lesão por Inalação de Fumaça.

ABSTRACT

Objective: To describe main pulmonary complications in burned adults admitted to intensive care unit of a burn center of Minas Gerais State.
METHODS: Cross-sectional study, which included all patients admitted to the intensive care unit of a burn unit, from January, 1st until June, 30th. Collected data were submitted to statistical analyzes using software Microsoft® Excel 2010 and Minitab® version 18. The study was approved by Research Ethics Committee of the institution, with opinion number 2698566.
RESULTS: 62 patients records were analyzed, most male (64.52%, n=40), mean age of patients  was 43.90±16.57 years, being most prevalent age group between 18 and 34 years (35.48%, n=22). Most patients needed advanced life support, 74.20% (n=46) used endotracheal tube and, of these, 50% (n=23) were tracheostomized later. Pulmonary complications were observed in 51.61% (n=32), and the main ones were: pneumonia (25.81%, n=16), airway injury (24.19%, n=15), atelectasis (17.74%, n=11), pulmonary congestion (12,90%, n=8) and acute respiratory distress syndrome (8.06%, n=5).
CONCLUSION: Main pulmonary complications were pneumonia and airway injury. Such complications have contributed to increase time of hospitalization and mechanical ventilation.

Keywords: Burns. Burn Units. Burns, Inhalation. Smoke Inhalation Injury.

INTRODUÇÃO

As queimaduras são lesões traumáticas resultantes da ação do calor decorrente de agentes térmicos, elétricos, químicos ou radioativos, determinando destruição parcial ou total da pele e seus anexos, podendo atingir camadas mais profundas como tecido subcutâneo, músculos, tendões e ossos1-4. As lesões por queimaduras são um grave problema de saúde pública, com múltiplas sequelas, altas taxas de morbimortalidade e custos elevados devido ao tempo de hospitalização e de reabilitação1,2,5.

A gravidade da queimadura pode ser avaliada por três parâmetros: a profundidade, a extensão e a localização6. Por meio destes parâmetros, o Ministério da Saúde ainda classifica as vítimas de queimadura em pequeno, médio e grande queimado utilizando a Portaria GM-MS 12731,7.

A resposta à queimadura ocorre em nível local e sistêmico8. Grandes queimaduras com mais de 20% de superfície corporal queimada (SCQ) resultam na liberação de mediadores inflamatórios, podendo levar à disfunção de múltiplos sistemas orgânicos8. A lesão térmica cutânea também pode causar disfunção pulmonar e as complicações pulmonares estão presentes em aproximadamente 25% dos grandes queimados, principalmente nas queimaduras com mais 40% da SCQ, o que pode influenciar no prognóstico desses pacientes e aumentar a mortalidade em até 80% nestes casos7,9.

Os determinantes da mortalidade por queimadura grave são idade, tamanho da lesão, atrasos na ressuscitação volêmica e a presença de lesão por inalação (LI)10. A LI é uma complicação grave no queimado e está presente em um terço de todas as lesões por queimaduras, mas pode representar até 90% de toda mortalidade relacionada à queimadura9,10.

Pacientes com lesões cutâneas e com LI têm o dobro da taxa de pneumonia associada à ventilação mecânica (VM) e a probabilidade de morte aumenta de 40% para 60% quando comparados com pacientes apenas com lesões cutâneas10. Os pacientes queimados também apresentam alto risco de infecção devido à internação hospitalar prolongada, procedimentos diagnósticos e terapêuticos intensivos e uso de antibioticoterapia de amplo espectro9.

Conhecer as principais complicações respiratórias do adulto queimado internado no centro de terapia intensiva da Unidade de Tratamento de Queimados (UTQ) poderá favorecer a prevenção e a abordagem precoce em caso de ocorrência, contribuindo para diminuição do tempo de internação hospitalar, taxa de morbimortalidade e custos. O objetivo desse estudo é descrever as principais complicações respiratórias apresentadas pelo paciente adulto queimado internado em um centro de terapia intensiva de um hospital de referência para tratamento de queimaduras do estado de Minas Gerais.


MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal, realizado no setor de terapia intensiva de uma UTQ de um hospital de grande porte referência em trauma no estado de Minas Gerais, Brasil.

Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição responsável, com o parecer número 2.698.566, o acesso aos prontuários eletrônicos foi viabilizado pelo Serviço de Arquivo Médico e Estatístico, onde foram obtidos os registros de todos os pacientes internados no setor de terapia intensiva da UTQ deste hospital com diagnóstico de queimaduras e idade igual ou acima de 18 anos no período de 1º de janeiro a 30 de junho de 2017.

A coleta de dados foi realizada por um pesquisador por meio de uma ficha estruturada contendo dados socioeconômicos e clínicos. Foram analisados 62 registros de pacientes cujo o atendimento já havia ocorrido e analisadas as seguintes variáveis: sexo, idade, comorbidades (doenças psiquiátricas, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, doença pulmonar obstrutiva crônica, asma e outras), agente etiológico (agentes inflamáveis, chama direta, líquido aquecido, elétrico, gás, químico e outros), SCQ (pequeno, médio ou grande queimado), áreas de acometimentos (cabeça, pescoço, tronco, membros e/ou períneo), intencionalidade (acidental, agressão ou autoextermínio), tipos de via aérea artificial (intubação orotraqueal, traqueostomia, intubação orotraqueal e traqueostomia ou nenhuma), tipo de ventilação (ventilação mecânica invasiva ou ventilação espontânea), complicações respiratórias (lesão de via aérea, pneumonia, atelectasia, síndrome do desconforto respiratório agudo, congestão pulmonar, derrame pleural), tempo de ventilação mecânica (até a extubação/ sucesso no desmame ventilatório), tempo de internação na UTQ, tempo de internação hospitalar e desfecho (alta ou óbito).

Os dados coletados foram submetidos à análise estatística com o uso do software Microsoft® Office Excel versão 2010 e pelo Minitab® versão 18 e, em seguida, expostos em forma de tabelas.


RESULTADOS

Foram analisados 62 registros de pacientes, a maioria do gênero masculino (64,52%, n=40), com média de idade de 43,90±16,57anos, sendo a faixa etária mais prevalente entre 18 e 34 anos (35,48%, n=22). As principais comorbidades relatadas foram as doenças psiquiátricas (29,03, n=18), seguidas de hipertensão arterial sistêmica (24,19%, n=15) e diabetes mellitus (12,90%, n=8). Os dados sociodemográficos e clínicos da população estudada se encontram na Tabela 1.




A maioria das queimaduras ocorreu de forma acidental (67,74%, n=42) e os agentes inflamáveis (45,16%, n=28) foram os mais prevalentes, sendo o álcool em combustão a principal causa (75%, n=21) (Tabela 2).




Com relação à SCQ, grande queimado correspondeu a 79,03% (n=49), sendo membros (95,16%, n=59), tronco (88,71%, n=55) e face (67,74, n=42), as regiões do corpo mais acometidas (Tabela 2).

A maior parte dos indivíduos admitidos necessitou de suporte avançado de vida, sendo que 74,20% (n=46) foram submetidos à intubação orotraqueal e, destes, 50% (n=23) foram traqueostomizados posteriormente, sendo apenas um indivíduo (1,61%) traqueostomizado no momento da admissão devido ao edema de face e de laringe importante, evoluindo com obstrução de vias aéreas (Tabela 3).




As complicações respiratórias foram observadas em 51,61% (n=32) dos indivíduos, sendo as principais: pneumonia em 25,81% (n=16), LI em 24,19% (n=15), atelectasia em 17,74% (n=11), congestão pulmonar em 12,90% (n=8) e síndrome do desconforto respiratório agudo em 8,06% (n=5) (Gráfico 1).


Gráfico 1 - Principais complicações respiratórias dos indivíduos queimados internados no setor de terapia intensiva da Unidade de Tratamento de Queimados de um hospital de referência em Minas Gerais, de janeiro a junho de 2017.
VA=Via aérea; SDRA=Síndrome do desconforto respiratório agudo; DP=Derrame pleural; PNMTX=Pneumotórax.



Todos os indivíduos que evoluíram com complicações respiratórias precisaram de suporte avançado de vida, seja intubação orotraqueal e/ou traqueostomia, permaneceram hospitalizados por uma média de 51 dias e um total de 37,50% (n=12) foi a óbito. Daqueles indivíduos que não tiveram complicações respiratórias (48,39%, n=30), 50% (n=15) não precisou de suporte avançado de vida, a média de tempo de permanência hospitalar foi de 34 dias e taxa de mortalidade de 33,34% (n=10) (Tabela 4).




Nos pacientes que apresentaram LI (n=15), observou-se tempo médio de 24 dias na VM e de 33 dias internados no setor de terapia intensiva da UTQ e aqueles que não apresentaram LI (n=47) permaneceram em média 8 dias na VM e 24 dias no setor de terapia intensiva da UTQ.

Dos pacientes que apresentaram lesão cutânea e LI (24,19%, n=15), 46,67% (n=7) desenvolveram pneumonia, com média de tempo de internação hospitalar de 79 dias e média de tempo de VM de 35 dias, sendo que 28,57%, (n=2) foi a óbito durante período de internação.

Dos indivíduos que tentaram autoextermínio (24,20%, n=15), a maioria era mulher (60%, n=9), jovem, com faixa etária entre 35 e 49 anos (46,67%, n=7), apresentava distúrbio psiquiátrico (60%, n=9), grande queimado (86,67%, n=13), com queimadura por álcool em combustão (73,34%, n=11), sendo a LI uma das principais complicações respiratórias (26,67%, n=4), e 40% (n=6) dessas mulheres foram a óbito.

No presente estudo, o adulto queimado apresentou uma mediana do tempo de internação hospitalar de 38 dias (2-176 dias), com mediana de tempo de internação no setor de terapia intensiva na UTQ de 24 dias (2-109 dias) e a mediana do tempo de VM de 6 dias (1-96 dias). Em relação ao desfecho da hospitalização, dos indivíduos que morreram (35,48%, n=22), a maioria era grande queimado (95,45%, n=21) (Tabela 3).


DISCUSSÃO

Neste estudo, houve maior incidência de queimaduras em indivíduos do gênero masculino e por agentes inflamáveis, corroborando os achados na literatura2,5. Como na literatura nacional, a maioria das queimaduras ocorreu em adultos jovens, na faixa etária economicamente ativa, entre 18 e 34 anos, o que gera um impacto social e econômico importante devido à complexidade do tratamento1,5. A menor prevalência foi encontrada na faixa etária de 60 anos ou mais, concordando com estudos que encontraram menor prevalência de queimaduras nos idosos em relação a outras faixas etárias5.

A queimadura acidental por álcool em combustão foi a mais frequente, em conformidade com a literatura1,2,5. Apesar do progresso envolvendo o manejo e tratamento dos pacientes queimados, medidas de prevenção e de promoção à saúde, como também educação permanente, devem ser consideradas em primeiro lugar, pois estes acidentes geralmente possuem causas previsíveis e podem ser evitados, visando reduzir a ocorrência desta injúria na população brasileira2,5.

Foi encontrada alta prevalência do grande queimado e esse dado pode ser explicado pelo fato da pesquisa ter sido realizada em um setor de terapia intensiva, destinado preferencialmente a grandes queimados e a queimaduras elétricas, com taxa de óbitos elevada nesta população5. Quanto maior a SCQ, maiores as complicações na homeostase corporal, distúrbios hidroeletrolíticos e de perfusão, aumentando proporcionalmente a mortalidade5.

Semelhante a dados encontrados em outros estudos, face, membros e tórax foram os segmentos mais acometidos6,11. Observou-se nesse estudo que nos indivíduos que tiveram queimadura de cabeça e pescoço (n=21), a maioria não apresentou LI (71,43%, n=15). As queimaduras localizadas em face e pescoço costumam estar mais frequentemente associadas à LI6.

O melhor método diagnóstico da LI é com base nas manifestações clínicas e achados broncoscópicos3,12,13. A baixa incidência de LI encontrada nesse estudo pode estar relacionada à não utilização de broncoscopia para o seu diagnóstico, visto que o hospital onde foi realizada a pesquisa utiliza este procedimento somente em casos específicos, como, por exemplo, em obstrução de via aérea, na realização de lavado broncoalveolar, entre outros. O diagnóstico de LI pode ter sido subestimado devido a uma avaliação pouco acurada.

A LI causa danos celulares diretos, altera o fluxo sanguíneo e a perfusão regional, como também leva à obstrução das vias aéreas, à liberação de toxinas e citocinas pró-inflamatórias e predispõe à infecção bacteriana, como a pneumonia9,10,14. A necessidade de se instituir a ventilação mecânica precoce nesses pacientes os torna ainda mais susceptíveis ao desenvolvimento de pneumonia associada à VM9,10,14.

A LI altera a função pulmonar devido ao desenvolvimento rápido da hipoxemia de difícil manejo, podendo evoluir para a síndrome do desconforto respiratório agudo, prolongando os dias de VM14,15. O processo inflamatório das vias aéreas após a LI é o principal responsável pela mortalidade dos pacientes vítimas de queimaduras12.

Complicações respiratórias foram encontradas em 32 (51,61%) indivíduos, sendo mais prevalente a pneumonia, seguida de LI (25,81% e 24,19%, respectivamente). No presente estudo, 40% (n=6) dos indivíduos que apresentaram LI faleceram. Nos pacientes que apresentaram pneumonia e LI (43,7%, n=7), a taxa de mortalidade foi 28,57% (n=2), superior ao relatado no estudo de Liodaki et al.9, que foi de 12,1%.

A intubação orotraqueal é necessária naqueles indivíduos que evoluem com insuficiência respiratória aguda, principalmente nos casos de LI6,16. Nas queimaduras faciais extensas e as circulares do pescoço, pode sobrevir edema tardio com obstrução das vias respiratórias, prejudicando a permeabilidade das vias respiratórias, tornando a intubação difícil ou impossível mais tardiamente, necessitando de uma traqueostomia imediata6.

Por se tratar de um setor de terapia intensiva e sua população ser composta preferencialmente por grandes queimados, a utilização ventilação mecânica invasiva foi frequente. No estudo de Silveira et al.17, o tempo médio de VM em pacientes com lesão vias aéreas também foi de 24 dias. Os autores relatam que a gravidade da LI está associada a maiores tempos de VM, de internação em UTI e de hospitalização em pacientes grandes queimados, o que propicia o surgimento de fraqueza dos músculos respiratórios por desuso17. Estes mesmos autores relatam que a VM deve ser empregada de forma precoce, antes das primeiras manifestações clínicas de insuficiência respiratória17.

A maioria das tentativas de autoextermínio foi realizada por mulheres (60%, n=9), sendo que as doenças psiquiátricas (77,78%, n=7) foram prevalentes, dado este que alerta para o aumento considerável de casos neste gênero, talvez não por um motivo preciso, mas por inúmeros fatores condicionantes no meio em que se encontram inseridas1.

No estudo, a mediana de internação hospitalar foi de 38 dias, com o mínimo de 2 dias e o máximo de 176 dias, superior ao encontrado na literatura, e isto, provavelmente, está relacionado à internação de pacientes de maior gravidade, uma vez que o serviço é referência para atendimento de pacientes queimados no estado de Minas Gerais2,12.

A taxa de óbito no período avaliado foi de 35,48% (n=22), fato esse que diverge dos resultados encontrados em outros estudos, que observaram taxa de mortalidade menor18. Acredita-se que isso se deva ao elevado número de pacientes grandes queimados internados nessa UTQ, já que 95,45% (n=21) dos óbitos foram desse grupo18.

Por se tratar de um estudo transversal, em que foram retiradas informações de prontuário eletrônico, acredita-se que ocorreu subnotificação de pneumonia e de lesão inalatória, limitando os resultados.


CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo permitiram demonstrar que a maioria dos indivíduos queimados foram do gênero masculino, adultos jovens, com faixa etária entre 18 e 34 anos, ocorrendo de forma acidental e por agentes inflamáveis, sendo a maioria grandes queimados.

As principais complicações respiratórias foram a pneumonia e a LI. Todos os indivíduos que evoluíram com complicações respiratórias precisaram de suporte avançado de vida, o que pode ter contribuído para maior tempo de ventilação mecânica e de internação hospitalar.


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Recebido em 25 de Agosto de 2019.
Aceito em 19 de Outubro de 2019.

Local de realização do trabalho: Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - Hospital João XXIII, Belo Horizonte, MG, Brasil

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver


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