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Artigo de Revisao

Transtorno de estresse pós-traumático em pacientes com sequelas de queimaduras

Post-traumatic stress disorder in burn-injured patients

Gustavo Andreazza Laporte1; Dilma Francisco Leonardi2

RESUMO

Este trabalho revisa a literatura acerca do transtorno do estresse póstraumático, acometendo pacientes vítimas de sequelas de queimaduras. Sao enfocadas definiçoes, critérios para diagnóstico, epidemiologia, patofisiologia, psicopatologias pré-mórbidas em pacientes adultos queimados, aspectos psicológicos da queimadura, aspectos clínicos e tratamento.

Palavras-chave: Queimaduras/complicações. Queimaduras/psicologia. Transtornos de estresse pós-traumáticos

ABSTRACT

This paper revises the literature about the posttraumatic stress disorder in the burn patients with functional, esthetics and psychological modifications. Its relates the definition, diagnostic judgements, epidemiology, pathophysiology, premorbid psychopathology in the patients with functional, esthetics and psychological modifications, psychological aspects of the burn, clinical aspects and treatment.

Keywords: Burns/complications. Burns/psychology. Stress disorders, post-traumatic.

Desde a antiguidade, as lesoes térmicas sao uma etiologia importante de trauma humano. O tratamento da queimadura atravessou séculos, tendo uma escala de evoluçao desde as ervas medicinais até o sofisticado tratamento médico e cirúrgico atual. Entretanto, o impacto desses tipos de lesoes tem sido estudado somente nas últimas décadas1.

Os efeitos psicológicos da queimadura sao multifacetários, ocasionando desde uma extrema ansiedade e dor até a desfiguraçao física da vítima. O tratamento envolve, às vezes, hospitalizaçao prolongada e um cuidado médico avançado. Ademais, considerando que algumas formas de trauma e doenças sao restritas a certos grupos demográficos, as queimaduras graves e seus efeitos podem ser experimentados por todas as faixas etárias1,2.

Outro aspecto importante da queimadura é pelo fato de que, em pelo menos metade dos casos, há o impacto psicológico inicial na vítima e logo após nao há os efeitos deste a longo prazo nesta pessoa. Além disso, o estudo desta forma de trauma oportuniza observar a resposta do ser humano a um evento de sua vida anormal, tratável e transitório1-4.

Em alguns casos, esta forma de trauma pode resultar em drásticas desfiguraçoes físicas e estéticas. Essas sao crônicas e motivam estudos de como elas influenciam na vida após o incidente e no desenvolvimento da personalidade1,3,4. Resumindo, investigar como as pessoas reagem após uma queimadura grave representa a oportunidade de estudar o transtorno do estresse pós-traumático.


DEFINIÇOES

TRANSTORNO DE ESTRESSE POS-TRAUMATICO


Para ser classificado como portador de transtorno de estresse pós-traumático, o paciente deve ter vivenciado um estresse emocional de tal magnitude que seria traumático para, praticamente, qualquer pessoa. Esses traumas incluem experiências de combate, catástrofes naturais, agressao física, estupro e sérios acidentes. O transtorno de estresse pós-traumático consiste de revivência do trauma através de sonhos e de pensamentos durante a vigília, evitaçao persistente de coisas que lembrem do trauma e embotamento da resposta a esses indicadores e hiperexcitaçao persistente. Sintomas associados comuns do transtorno de estresse pós-traumático sao depressao, ansiedade e dificuldades cognitivas. Na quarta ediçao do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV), a duraçao mínima dos sintomas do transtorno de estresse pós-traumático é de um mês5. Os critérios para o diagnóstico do transtorno de estresse pós-trauma encontram-se no Quadro 1.




SEQUELA DE QUEIMADURA

A sequela de queimadura é definida como qualquer alteraçao da pessoa vítima desta a nível estético, funcional e psicológico, como o absenteísmo na escola e dificuldades de relacionamento social e no trabalho.


EXTENSAO DA QUEIMADURA

A pequena queimadura é aquela que nao necessita internaçao hospitalar, enquanto a grande queimadura necessita de tal cuidado. Os critérios para a internaçao de pacientes queimados, segundo a American Burn Association 7, sao:

  • Criança abaixo de 2 anos;
  • Queimadura igual ou maior que 10% da Superfície Corporal Total (SCT) de II grau;
  • Queimadura de qualquer extensao de III grau;
  • Queimadura de face, maos, períneo e pés;
  • Lesao inalatória ou suspeita;
  • Suspeita de abuso infantil ou negligência;
  • Queimaduras elétrica ou química;
  • Condiçao socioeconômica precária.



  • EPIDEMIOLOGIA

    O trauma é uma doença que ocupa a terceira causa de mortalidade no Brasil, somente perdendo para a aterosclerose e o câncer neste aspecto. Ocupa a primeira posiçao de causa de mortalidade na faixa etária do 1 ano de vida aos 44 anos, ceifando cerca de 25 anos de vida produtiva de uma pessoa, além dos custos inestimáveis envolvidos com esta patologia8.

    A lesao por queimadura grave ocasiona sérios problemas físicos, psicológicos e financeiros para o paciente, considerados irreparáveis, em muitos aspectos, sendo vital a prevençao destas lesoes9,10.

    As lesoes por queimadura sao um problema importante, tanto em nosso país11, quanto em países desenvolvidos1, onde sao difíceis de estimar os custos que estas acarretam. Nos Estados Unidos, por exemplo, este tipo de patologia é responsável por cerca de 731.000 consultas em emergências e 60.900 admissoes hospitalares anualmente12, sendo estes cerca de 45 a 77% ocorridos no próprio domicílio do paciente e 15 a 37% no ambiente de trabalho9,10,12, variando a regiao demográfica estudada, sendo encontrados prevalentes na faixa etária de adultos o jovem do sexo masculino, com pouca educaçao1,10 e, na faixa etária pediátrica, a criança com idade pré-escolar, com adulto próximo e associada ao fogao13. Dentre as crianças internadas, 75% irao apresentar alguma sequela da queimadura (estética, funcional e/ou social) que irá necessitar de tratamento cirúrgico, médico, psicológico ou alguma intervençao para reabilitaçao14.

    A sofisticaçao e a qualidade do tratamento da queimadura melhorou drasticamente nas últimas quatro décadas15. Entretanto, a tentativa de diminuir a morbidade das queimaduras é objeto de pesquisa psicológica. Primeiro, pelo fato de enfatizar o doente queimado que sobrevive mais que antigamente, devido ao atendimento médico especializado, apresentando, assim, maiores morbidades. Segundo, os estudos dos aspectos psicológicos possuem somente três décadas. Terceiro, com os avanços da Medicina, houve maior interesse estético no paciente queimado, tanto na admissao, quanto no tratamento das sequelas. Consequentemente, o aspecto psicológico que os profissionais da saúde delegam ao paciente queimado mudou radicalmente nas últimas quatro décadas1,2.

    A frequência do transtorno de estresse pós-traumático em pacientes com sequelas de queimaduras foi estimado em cerca de um terço dos pacientes com lesoes graves ou com deformidades decorrentes destas16,17, sendo que pacientes com pequenas lesoes possuem a prevalência do transtorno de 1 a 24%, dependendo do local e extensao destas18,19.


    PATOFISIOLOGIA DO TRANSTORNO DO ESTRESSE POS-TRAUMATICO

    Uma das explicaçoes biológicas deste transtorno é que os corpos amigdaloides, que fazem parte dos núcleos da base do cérebro, sao as principais estruturas implicadas na patofisiologia desta doença. Pesquisas atuais têm demonstrado que a exposiçao ao estímulo traumático pode levar a uma condiçao de medo, que resulta numa ativaçao dos corpos amigdaloides e estruturas associadas como o hipotálamo, o locus coeruleus, o tecido periaquedutal e os corpos mamilares. Esta ativaçao em conjunto com neurotransmissores autonômicos, a atividade endócrina com desregulaçao do eixo hipotálamo-pituitário-adrenal e também a desregulaçao da neuromodulaçao opioide, induzindo analgesia e amnésia, produzem muitos sintomas do transtorno do estresse póstraumático. O córtex orbitofrontal exerce um efeito inibitório em sua ativaçao. O hipocampo também pode ter um efeito modulador nos corpos amigdaloides. Entretanto, nas pessoas que desenvolvem o transtorno de estresse pós-traumático, o córtex orbitofrontal parece menos capaz de inibir esta ativaçao 20-22.


    PSICOPATOLOGIA PRÉ-MORBIDA EM PACIENTES ADULTOS QUEIMADOS

    Devido à suspeita que uma proporçao significativa das pessoas que possuem queimaduras graves suficientemente para serem hospitalizadas tem provavelmente disfunçoes pré-existentes em suas vidas, muitos estudos têm sido realizados com o objetivo de identificar a incidência e o tipo de psicopatologia existentes nesta populaçao. Numa revisao de nove trabalhos da literatura, Kolman23 concluiu que a incidência de doença mental e alteraçoes da personalidade é maior em unidades de tratamento de pacientes queimados que na populaçao em geral. Especificamente, este autor relatou estimativas da incidência de doenças psiquiátricas prévias variando de 28% a 75%. Dentre as psicopatologias mais prevalentes desta revisao incluem depressao, transtornos da personalidade e abuso de substâncias psicoativas, como álcool e drogas 19,24-28.

    Também verificou-se que pacientes com psicopatologias prévias tendem a ficar mais tempo internados em unidades de tratamento de pacientes queimados e possuem a tendência de ter complicaçoes psiquiátricas mais sérias depois do acidente24,29,30. Além do mais, uma vez hospitalizados estes pacientes, frequentemente estabelecem precocemente modos disfuncionais de adaptaçao, incluindo regressao, depressao e hostilidade de difícil controle31.

    Enquanto as lesoes por queimadura nao têm relaçao direta da psicopatologia, as causas de algumas queimaduras têm que ser consideradas como doenças sociais ou mentais. Especialmente, uma proporçao significante de admissoes em unidades de queimados resultam de tentativas de suicídio, algumas em que há história de tentativas repetidas, podendo chegar a 10% do total das internaçoes28,29,32. Além do mais, as crianças, geralmente, sao vítimas de acidentes domésticos e destas 15 a 17% sofrem de transtorno de estresse pós-traumático33.

    Resumindo, nao somente as pessoas com pré-morbidade psicopatológica estao predispostas a lesoes por queimaduras como também estao propensas a ter períodos de recuperaçao mais prolongados. Entretanto, estas afirmaçoes sustentamse em estudos com significantes limitaçoes. Com a exceçao da revisao realizada por Kolman23, estes estudos podem ser divididos em descritivos e retrospectivos. Nos estudos descritivos, o diagnóstico psiquiátrico, a história, ou ambos sao estabelecidos por meio de uma entrevista psiquiátrica ou da aplicaçao de diversos testes psicológicos protocolados em todos os pacientes admitidos numa unidade de queimados. Enquanto os critérios de inclusao e as características do grupo amostral sao claramente estabelecidos, informaçoes acerca da populaçao em geral nao sao pesquisadas, assim nao há uma comparaçao entre os pacientes vítimas de queimaduras em relaçao à populaçao em geral. Como resultado, nao é possível determinar os viéses como o nível social e a ocupaçao que pode ter maior risco de acidentes térmicos. Além disso, os estudos retrospectivos sao utilizados para determinar as taxas da psicopatologia em pacientes já internados. O problema encontrado neste tipo de desenho de estudo consiste que a natureza de muitas informaçoes nao se baseiam em todos os casos em diagnósticos psiquiátricos e medidas padronizadas que geralmente nao foram realizadas. O resultado da falta de medidas comuns entre estes estudos tornam difíceis comparaçoes com validade estatística. Ainda, outra limitaçao é a ausência de comparaçao entre os dados dos pacientes internados numa unidade de queimados e a populaçao em geral34. A verdadeira frequência de uma psicopatologia prémórbida com fator de risco só é possível através de estudos de coorte e de ensaio clínico randomizado35.

    Apesar da limitaçao destes estudos já realizados, entretanto, têm-se observado uma controvérsia da frequência e a consistência de diversas pré-morbidades psicopatológicas encontradas. No entanto, verifica-se que causas de queimaduras (por exemplo, suicídios e assaltos) têm uma tendência a alguma mal-adaptaçao social e assim contribuem para as admissoes hospitalares. As limitaçoes nos estudos revisados tornam impossível determinar os tipos e proporçoes exatas de psicopatologias que estavam presentes antes da internaçao hospitalar1. Por fim, há a necessidade de estudos sobre as psicopatologias pré-mórbidas dos pacientes vítimas de queimaduras que necessitam de internaçao.


    ASPECTOS PSICOLOGICOS DA QUEIMADURA

    A queimadura constitui uma perturbaçao em todos os aspectos de uma pessoa, constituindo uma desorganizaçao psíquica que acarreta comportamentos difíceis e flutuantes da vítima. É uma verdadeira "experiência dos limites" da vida, pretendida, que é semelhante a se aproximar do contexto de sobrevir a elementos da pele, do fogo, e após ver-se sob cuidados específicos ao longo do tratamento que a pessoa requerirá28,30.

    Segundo dados estatísticos, o suicídio corresponde a cerca de 10% das queimaduras28,29,32, ocasionados principalmente por chama28. O sofrimento psíquico originado do sacrifício, e ainda muitas vezes psicótico, muito raramente, encontra-se num contexto nao delirante. O conjunto de outras causas de que as queimaduras podem ser objetos de estudo, considerando as circunstâncias causais, particulares dos acidentes, como o uso de substâncias psicoativas, doenças predisponentes (epilepsia, acidentes vasculares cerebrais, psicoses e deficiências físicas), as dificuldades da idade avançada, as agressoes e as circunstâncias da vida, como a pobreza. A queimadura é sempre, num contexto da vida, uma ruptura, um traumatismo. Ela consolida todas as fragilidades pré-existentes de uma pessoa e revolve as dificuldades já esquecidas encontradas pela vítima, vindo perturbar as relaçoes afetivas e familiares28.

    De uma maneira geral, ela faz recordar que o corpo visto pela Medicina e o corpo visto pela própria vítima nao se correspondem diretamente, e que a imagem externa vista por um espelho é tecida pela "imagem do corpo", donde as dimensoes imaginárias e desejos regridem às experiências da infância de sua própria história. Há uma memória, um sofrimento do corpo, dos quais a pele é um suporte essencial da representaçao de uma pessoa28,36.

    O conceito de minha pele, elaborado em 1974 por Anzieu, psicólogo e psicanalista, dentro de sua concisao particular, define que dependendo da extensao da destruiçao da pele é que irá dar um prognóstico vital para a estrutura psíquica da vítima desta lesao. Ele descreve sobre o "eu" como um órgao de individualizaçao e de comunicaçao, participante do sentimento de contiguidade dentro do mundo, limitado entre o interior e o exterior da pessoa. Este aspecto é de interesse clínico, por fazer analogia simplificada que chegam a toda compreensao dos aspectos psicológicos da queimadura28,34.

    A etiologia da queimadura (chama, eletricidade, agentes químicos, radiaçao, escaldadura, explosao e outros) nao é fator psicológico importante28,34.

    O fogo é um dos quatro elementos simbólicos humanos, presente em diversas culturas e associado a princípios contrários: o bem e o mal, a vida e a morte, a purificaçao e a fertilidade, o celibato e a sexualidade. Enfim, o fogo nao transmuda totalmente o corpo, acontece que ele vem pela praia e pela cicatriz indesejável marcando a infâmia, estigmatizando a impureza e a falta da pessoa, sendo visíveis pela lesao por todos. Todas as pessoas queimadas, nao tiveram como etiologia diretamente o fogo, mas todas têm cicatrizes e deformidades causadas por uma destruiçao da pele, num estado atual, sem regeneraçao total desta. Isto, para o paciente, é uma cruz, pela culpa de ter tido a queimadura, que confronta com o sentimento de castigo que se origina das "faltas" passadas, reais e irreais. As vezes, as mesmas circunstâncias levam a uma colisao com os sentimentos: o acidente é sobrevindo por um momento de transgressao do proibido, uso de substâncias psicoativas; onde estes pacientes apresentam reaçoes singulares28.

    Ninguém, mesmo o profissional da saúde que trabalha no centro de tratamento de queimados, deixa de sentir a agonia e a apreensao dos pacientes ali internados37.

    O acidente, como causa de queimadura, é, às vezes, o mais traumático, pelo fato de que o súbito momento do acontecido nao permite a assimilaçao psíquica do paciente do ocorrido, mesmo que na hora do acidente o paciente tenha tido a possibilidade de reagir à situaçao. Somente com um trabalho de religaçao e representaçao poderá prevenir o transtorno de estresse pós-traumático, que pode ser tratável. O cuidado com a queimadura, desbridamentos e enxertias é que trarao o aspecto estético final da queimadura, sendo que as sequelas corporais sao corrigidas por instrumentos (órteses, máscaras moldáveis e vestimentas compressivas), com intento da pessoa nao reviver o evento traumático psicologicamente. O trabalho de início com o objetivo de uma elaboraçao, além disso da sintomatologia, nao é possível de se entender a "verdade" psíquica própria a cada e de sua história. Se o traumatismo é sempre avaliado em funçao dos sintomas de uma apreciaçao da gravidade, é fundamental chamar a atençao da especificidade de cada pessoa ao seu sintoma28,34.

    As psicopatologias prévias permitem uma aproximaçao dos aspectos psicológicos da queimadura que, ao curso dos cuidados, vao se exprimir sob a forma de sintomas mais ou menos reparáveis. A noçao de desorganizaçao psíquica ligada à destruiçao da pele pela queimadura parece a mais pertinente para devolver em conta as diferentes tentativas de reorganizaçao do "eu" manifestadas pela expressao de mecanismos de defesa próprios de cada um, mesmo se eles podem se enquadrar dentro da nosografia28.


    Aspectos Clínicos

    Investigaçoes do efeito das sequelas de queimaduras envolvem a avaliaçao de períodos que variam de poucos meses a até muitos anos após a hospitalizaçao38. É comumente observado que o primeiro ano depois da hospitalizaçao é um período psicológico único durante o qual os pacientes relatam a maior taxa de disfunçao 19,39-43. Durante o primeiro ano, os pacientes podem ainda ter como agravantes sintomas secundários as psicopatologias anteriores ou a estressores secundários, como memórias vividas de acidentes, problemas familiares ou disjunçoes de uma vida ocasionadas pela lesao14,19,44. A literatura sugere que muitos dos sintomas do primeiro ano pós-trauma sao transitórios. Evita-se descrever o que os pacientes sentem imediatamente após a alta hospitalar, por ser um período de adaptaçao, sendo assim, há limitaçao da existência de estudos de períodos de 12 meses ou mais após o incidente da queimadura1, mas vale lembrar os viéses que estes possuem, citados anteriormente.

    É observado que o paciente após a queimadura, que foi internado, apresenta um grau de satisfaçao com seu corpo reduzido em relaçao ao período pré-incidente4,38,43,45.


    ANSIEDADE E DEPRESSAO

    A ansiedade e a depressao sao as mais duas frequentes desordens psiquiátricas que se seguem à queimadura18,31,39,46-48. Esses sintomas comumente ocorrem juntos, com prevalência de 25% a 65% depois de um ano ou mais após a queimadura. Muitos estudos indicam que os sintomas decrescem, especialmente após um ano pós-queimadura41,46,49. Uma exceçao relatada por Ward et al.47 revelou um aumento com o tempo para a depressao. Entretanto, os outros autores também relataram psicopatologias pré-mórbidas como o melhor indicador da depressao pós-queimadura, sugerindo, assim, que esta depressao é uma continuaçao da condiçao pré-mórbida e crônica antes mesmo da própria sequela da queimadura. A relaçao entre as características físicas da queimadura, a ansiedade e a depressao nestes estudos nao é clara. No entanto, a ansiedade e a depressao estao aumentadas em queimaduras de maos e face18,41,50 e, outros dois estudos encontraram relaçao entre a ansiedade e depressao a superfície corporal queimada e deformidades decorrentes desta2,18,31,39. Além disso, Adler49, em 1943, verificou que os problemas psiquiátricos nao relacionam a perda de consciência e a ausência da memória traumática. Isso sugere que a diminuiçao da consciência e a da lembrança das circunstâncias que envolvem a lesao térmica pode prover uma diminuiçao das possibilidades do desenvolvimento de sequelas psicológicas adversas.

    Uma aparente dificuldade na interpretaçao destes estudos é a ampla variedade de métodos em que a depressao e a ansiedade sao avaliadas47. No estudo da depressao, somente um grupo de investigadores usou um método padrao (Beck Depression Inventory) e outros autores utilizaram este método em entrevistas, correspondências e consultas médicas3,46,48,49. Assim como a depressao, a ansiedade também é difícil de ser avaliada, pela inconsistência dos métodos de avaliaçao3.


    FUNÇAO INTELECTUAL E PERSONALIDADE

    Geralmente, nao há evidências que a queimadura afeta a funçao intelectual ou a personalidade. Dois estudos utilizando a "Wechsler Adult Inteligence Scale" e o "Minnesota Multiphasic Personality Inventory" nao demonstraram evidência de deterioraçao nestas áreas 50-52. O teste neuropsicológico em pacientes com queimaduras é talvez autorizado em pacientes com lesao inalatória ou como etiologia da queimadura por eletricidade53,54.


    RELACIONAMENTO SOCIAL

    INTERAÇAO FAMILIAR E NAO FAMILIAR


    A propensao da interaçao social pós-queimadura é incrivelmente aumentada na interaçao interfamiliar e diminuída na relaçao nao familiar39. Estas tendências sao mais aparentes entre homens com lesoes visíveis e com desfiguraçao estética importante39. Também seguido da queimadura, há um menor envolvimento no papel social como o trabalho e o tempo dispendido com a relaçao com amizades, aumentando o tempo de atividades para a própria pessoa do paciente e uma diminuiçao na atividades que enfatizam a aparência física como a dança e a nataçao39.


    EMPREGO

    A literatura verificou que o desejo do paciente em trabalhar continua imutável e quando dado o tempo suficiente para estes para se recuperarem e realizarem uma adequada reabilitaçao, a maioria destes pacientes retorna a trabalhar. Entretanto, 50% a 60% dos sobreviventes de queimaduras requerem algumas mudanças no trabalho (por exemplo, horas trabalhadas e posiçao no emprego), por serem, geralmente, necessárias estas mudanças para a adequaçao deste no ambiente de trabalho. Mais recentemente, verificou-se que a superfície corporal queimada é o preditor mais significante do período do qual a pessoa vítima de queimadura demora para retornar a trabalhar. As queimaduras de maos e face também sao variáveis importantes que devem ser consideradas para o paciente que retornará a trabalhar43,50.


    RELAÇOES CONJUGAIS

    A literatura relata que há controvérsias entre o quanto a queimadura afeta o relacionamento conjugal31,40,41. Korloff55, em 1966, encontrou que 19% de taxas de dificuldades conjugais atribuídas as queimaduras, enquanto Andreasen et al.31, em 1972, nao relataram divórcios, mas somente uma separaçao entre um grupo de 20 pacientes queimados. No entanto, Chang e Herzog41, em 1976, encontraram uma alta taxa de divórcios (26%). Enfim, o paciente queimado pode ter uma vulnerabilidade a problemas conjugais.


    FUNÇAO SEXUAL

    A diminuiçao da satisfaçao sexual é um fenômeno comum entre pacientes queimados, especialmente em mulheres 31,45,46,58. Num estudo de Tudahl et al.56, em 1987, os homens demonstraram 82,5% de nível de satisfaçao sexual, com um ideal de 100% no nível de satisfaçao, e na mulher de 52%. Para a mulher, o nível de satisfaçao sexual é fortemente e negativamente relatada a disfunçao física e na imagem corporal, ainda que nao relacionado ao tamanho da queimadura e localizaçao. Similarmente, Andreasen et al.31, verificaram que a diminuiçao da satisfaçao sexual é mais comum em mulheres, onde somente dois homens relataram dificuldades neste aspecto.


    RELAÇOES ESCOLARES

    Verificou-se que o paciente queimado masculino tem um rendimento pior que o sexo feminino na escola. Entretanto, pouco se sabe das vicissitudes em relaçao às qualificaçoes vocacionais e acadêmicas destes pacientes57, bem como um ideal ajuste das crianças na sociedade com a devida qualidade de vida33.


    FATORES QUE INFLUENCIAM O RELACIONAMENTO DO PACIENTE COM SEQUELA DE QUEIMADURA

    Há na literatura diversos trabalhos que avaliam a qualidade de vida do paciente queimado após o ocorrido da queimadura 38,40,42,59. A maioria dos sobreviventes de grandes queimaduras se ajusta absolutamente bem ao retorno de sua vida4,14, sendo que crianças apresentam melhor adaptaçao que os adultos33, encontrando em 10% a 25% destes pacientes adultos problemas na readaptaçao à vida cotidiana38. Em geral, a readaptaçao de pacientes queimados e sua qualidade de vida melhoram com o tempo, independente do tamanho ou gravidade da lesao38,40. Esta afirmaçao consiste numa revisao da literatura que estuda os desastres, que indica que a psicopatologia do transtorno do estresse pós-traumático diminui com passar do tempo depois do incidente que causou uma rupçao em sua vida60. Há uma relaçao entre a limitaçao de movimentos resultantes da lesao e a localizaçao em face, maos e a qualidade de vida42,50. Outros fatores que ocasionam um detrimento ou uma melhor reabilitaçao para a qualidade de vida incluem principalmente os cuidados médicos prestados na hospitalizaçao destes pacientes14,59, que resultam em sequelas físicas (estéticas e funcionais). Finalmente, Cobb et al.60, em 1990, também enfocam que as variáveis da intervençao médica sao difíceis de avaliar devido a limitaçoes metodológicas.

    A manutençao da autoestima nos pacientes vítimas de queimaduras revela ser o principal fator na reabilitaçao social61. Adicionalmente, a autoestima tende a aumentar de incidência com o tempo pós-queimadura40 e nao está relacionada ao tamanho e à localizaçao da queimadura14,61. As lesoes térmicas ocasionam um maior detrimento a autoestima em mulheres desfiguradas e em indivíduos ainda jovens no momento do incidente61.

    O acompanhamento ambulatorial da parte social (por exemplo, com grupos de autoajuda) é outra variável importante que possui uma influência positiva58,61-63, melhorando a autoestima do paciente queimado. Além do mais, Davidson et al.64, em 1981, identificaram que é importante também este mesmo suporte para a família do paciente queimado65, principalmente quando este for um paciente pediátrico, evitando, assim, para os pais e para a criança, o transtorno de estresse pós-traumático16,65,66. Entretanto, Blumenfield e Reddishi, em 1987, verificaram que o acompanhamento ambulatorial somente para a parte social nao garante uma boa reabilitaçao do paciente queimado, sendo necessário um acompanhamento multidisciplinar59,62,67. Estes autores identificaram um grupo de pacientes com pequenas e moderadas queimaduras, uma ausência de problemas físicos premórbidos ou psicopatologia e a presença de um adequado suporte financeiro e social. Enquanto que a maioria deste grupo readapta-se bem, alguns pacientes ainda continuam a evidenciar dificuldades em diversas áreas (por exemplo, distúrbios do sono e disfunçoes sexuais) por muitos anos após a queimadura1,59.


    TRATAMENTO

    Muitas complicaçoes e incapacidades associam-se com um prolongado período da doença, que podem ser prevenidas por um início de uma avaliaçao e tratamento precoces após o evento traumático20-22.

    O tratamento frequentemente é melhor executado com uma combinaçao de terapias farmacológicas ou nao farmacológicas. Os medicamentos podem ser necessários para controlar os sintomas psicóticos, que podem capacitar o paciente a tolerar e, assim, somente realizar psicoterapia20,21.

    Uma grande variedade de drogas tem sido utilizada para tratar sintomas específicos do transtorno do estresse póstraumático, como os benzodiazepínicos para a ansiedade, anticonvulsivantes para a impulsividade e labilidade emocional e a clonidina para os pesadelos. Entretanto, os principais medicamentos utilizados sao numerosos antidepressivos e betabloqueadores. Muitas pesquisas para encontrar a melhor medicaçao para o transtorno do estresse pós-traumático foram testadas clinicamente em veteranos de guerra. Os resultados de recentes estudos em civis demonstraram a fluoxetina, como a droga de escolha, mostrando sua eficácia em transtornos graves com dificuldades de relacionamento. Outras medicaçoes, como a sertralina, a primeira medicaçao específica aprovada pelo FDA para o transtorno de estresse pós-traumático reduzem os sintomas num número pequenos de pacientes, principalmente em mulheres que sofreram agressoes sexuais e físicas. A paroxetina reduz o número de revivências do evento. Os inibidores da mono-amina oxigenase (IMAOs) sao representados principalmente pela fenelzina que trata reservadamente os transtornos do pânico, sendo preferível o uso dos inibidores seletivos da serotonina. Os betabloqueadores, ou melhor o propranolol, aliviam as respostas maníacas, os pesadelos e a re-experiência dos fatos decorrentes do incidente da queimadura20,21.

    O tratamento, geralmente, é complicado por comorbidades como o uso de substâncias psicoativas, sendo a principal o álcool. Na presença de uma depressao coexistente, o tratamento foca-se no transtorno do estresse pós-traumático pelo fato de que seu curso biológico e a resposta ao tratamento sao diferentes da depressao maior20,21.

    O tratamento ideal do paciente sequelado por queimadura com transtorno de estresse pós-traumático consiste em terapia de grupo, terapia individual e familiar, manejo da ansiedade, dessensibilizaçao e técnicas de relaxamento. Para adolescentes e crianças, a psicoterapia é a abordagem de escolha. "Flooding", uma técnica que envolve exposiçao prolongada ao estímulo adverso, tem sido utilizada com sucesso em veteranos de guerra e vítimas de desastres 21,68. Outras técnicas específicas utilizam o processo dos eventos traumáticos, entre tantos a hipnose 69.

    Devemos lembrar o risco potencial de termos pacientes suicidas com transtorno de estresse pós-traumático, sendo sempre que necessária internaçao hospitalar quando indicada20,21.

    Outro fator importante, quando um membro da família é afetado pelo transtorno do estresse pós-traumático, os familiares deste podem experimentar abalos, medos, raiva e dor devido ao estado da vítima. Ainda, pode causar sintomas similares como sentimentos de alienaçao e medo em torno da vítima. Outros membros da família podem encontrar dificuldades de conversar com uma pessoa com o transtorno de estresse pós-traumático. Distúrbios do sono e abuso (físico ou de substâncias) podem ser encontrados entre os membros desta família20,21. Em vista disto, é necessário para os que apresentem os sintomas listados tenham um acompanhamento, para melhorar suas atividades familiares, quanto ao membro com o transtorno de estresse pós-traumático, principalmente o sequelado por queimadura, quanto sociais65.


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    1. Cirurgiao Geral e Cancerologista Cirúrgico da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre; Mestrando da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.
    2. Doutor em Cirurgia Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Membro Fundador da Sociedade Brasileira de Queimaduras, Porto Alegre, RS, Brasil.

    Correspondência:
    Gustavo Andreazza Laporte
    Rua Schiller, 105/08 - Rio Branco
    Porto Alegre, RS, Brasil - CEP 90430-150
    E-mail: laportegustavo@gmail.com

    Recebido em: 15/2/2010
    Aceito em: 30/7/2010

    Trabalho realizado na Fundaçao Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, Porto Alegre, RS, Brasil.

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