RESUMO

A grande maioria das queimaduras submetidas a tratamento cirúrgico é resolvida com excisao tangencial e enxertia de pele. Uma pequena parcela dos casos cirúrgicos demanda procedimentos microcirúrgicos vasculares. A indicaçao de microcirurgia em pacientes queimados compreende as queimaduras com exposiçao de estruturas profundas (osso, articulaçao, tendao, vasos sanguíneos e nervos), a preservaçao ou restabelecimento de funçao (mao), o salvamento de extremidade (traumas elétricos) e ganho de tecido local (cicatrizes instáveis ou retraçoes extensas). As áreas anatômicas mais frequentes para se realizar transplantes microcirúrgicos sao os membros superiores, seguidos pelos inferiores, regiao cervical, face e tronco. Esta revisao pretende apresentar as indicaçoes de microcirurgia vascular em pacientes queimados e discutir os princípios de microcirurgia, entre eles a indicaçao do procedimento, a seleçao do paciente, a seleçao do retalho, a área anatômica envolvida, o período de realizaçao (timing) da cirurgia, a relaçao com a etiologia da queimadura e a diferenciaçao entre pacientes agudos e sequelas.

Palavras-chave: Queimaduras. Microcirurgia. Transplante de tecidos. Salvamento de membro. Cirurgia plástica.

ABSTRACT

The majority of burns undergoing surgical treatment are managed by tangential excision and skin grafting. A small number of cases require microsurgical procedures. The indications of microsurgery in burned patients are to cover exposed deep structures (bone, joint, tendon, blood vessels and nerves), preserve or restore function (hand), limb salvage (electrical trauma) and gain of local tissue (unstable scars or extensive retractions). The most frequently involved anatomic areas to perform microsurgery are the upper limbs followed by lower limbs, neck, face and trunk. This review addresses indications for microsurgical transplantation in burn patients and discuss principles of microsurgery like the indications, patient selection, flap selection, anatomic area involved, surgery timing, relationship between etiology of burn and differentiation between acute and sequelae.

Keywords: Burns. Microsurgery. Tissue transplantation. Limb salvage. Surgery, plastic.

As queimaduras constituem graves agressoes ao organismo e se apresentam de maneira diversa com relaçao à idade (pacientes adultos e pediátricos), etiologia (combustao, escaldo, contato e elétrica), localizaçao (membros, tronco, face), superfície corpórea acometida e profundidade da queimadura.

Na grande maioria das queimaduras, o tratamento cirúrgico consiste na excisao tangencial, seguida de enxertia de pele. Apenas nos casos de queimaduras mais profundas com exposiçao de estruturas especializadas, há necessidade de se realizar cobertura cutânea com retalhos cirúrgicos locais, regionais, distantes pediculados ou retalhos livres (microcirúrgicos).

Os primeiros relatos de retalhos microcirúrgicos em pacientes queimados foram feitos por Sharzer et al.1 e Harii et al.2, em 1975.

Inicialmente, os transplantes microcirúrgicos eram realizadas nos pacientes com sequelas de queimaduras3-5. Em seguida, com a ampliaçao das indicaçoes, com o refinamento das técnicas, com o aumento das séries publicadas e com a maior experiência adquirida, as microcirurgias vasculares passaram a ser realizadas também nos casos mais complexos e de queimaduras agudas5,6. Atualmente, há tendência em se realizar a reconstruçao microcirúrgica na fase aguda, com a finalidade de evitar uma sequela futura. Platt et al.7, na década de 90, citam a realizaçao de microcirurgia em 1,5% dos pacientes queimados tratados cirurgicamente. Mais recentemente, em 2007, Pan et al.8 relatam, em 2007, uma taxa de 8,3% de retalhos livres em relaçao ao total dos pacientes queimados submetidos a tratamento cirúrgico.

As áreas anatômicas onde mais frequentemente sao realizados retalhos livres em queimadura sao os membros superiores (Figura 1), segundo a literatura relativa a microcirurgia e queimaduras 3,8-14. A seguir, em ordem decrescente, tem-se os membros inferiores, a face, a regiao cervical e o tronco. Baumeister et al.12, em casuística de 75 retalhos livres, mostraram 40 retalhos para os membros superiores, 28 para os inferiores, 4 para a face e 3 para o tronco.




Os retalhos microcirúrgicos apresentam a vantagem de fechar uma ferida profunda em tempo cirúrgico único, resultando em menor taxa de infecçao, diminuindo a morbidade e o tempo de internaçao, permitindo reabilitaçao mais precoce do paciente e preservando a funçao da regiao acometida8.

Nas retraçoes teciduais, comuns nas sequelas de queimaduras (Figura 2), os retalhos livres proporcionam tecido vascularizado em quantidade suficiente e com características similares a da área receptora, reconstituindo a anatomia local, com potencial para melhora estética e funcional9.




INDICAÇOES

Os retalhos microcirúrgicos sao utilizados quando nao há opçao de retalho local disponível devido à extensao da queimadura ou em locais com características especiais, como ocorre nas extremidades, onde há pouco tecido local. O conceito da escada reconstrutiva ainda é utilizado, indo de uma opçao técnica mais simples para uma mais complexa, gradualmente. Em algumas situaçoes pode ser necessário pular um ou mais degraus da escada reconstrutiva, como, por exemplo, em muitos retalhos pediculados que, devido a sua transposiçao mais demorada, podem levar à rigidez articular (como ilustrado pelo retalho inguinal para cobertura cutânea da mao queimada).

As indicaçoes de microcirurgia em pacientes com queimaduras incluem a cobertura de estruturas especializadas expostas (tendao, osso, articulaçao, vasos e nervos), a preservaçao ou o restabelecimento de funçao (queimaduras da mao), o salvamento de membro (em traumas elétricos com entrada em membro superior) e os casos em que há necessidade de ganho de tecido local (sequelas que evoluem com retraçoes cicatriciais sem tecido adjacente disponível ou nas cicatrizes instáveis).


SELEÇAO DO PACIENTE

O paciente deve apresentar condiçoes clínicas estáveis para se submeter a um procedimento cirúrgico de grande porte como a microcirurgia. As condiçoes agudas devem estar controladas, bem como as infecçoes sistêmicas.

Deve ser verificada a presença de pulsos e realizado rotineiramente ultrassom doppler ou angiotomografia dos vasos receptores, obtendo-se assim planejamento pré-operatório adequado15.

Um aspecto importante consiste na realizaçao de desbridamento adequado do tecido desvitalizado antes da realizaçao de cobertura cutânea. Nos casos de queimaduras elétricas, devem ser realizados desbridamentos seriados em intervalos de 48-72 horas até se obter leito com tecido viável.

Devido à complexidade envolvida nos procedimentos microcirúrgicos, o tratamento deve ser realizado em centros especializados em reconstruçao microcirúrgica. Há necessidade de contar com equipe treinada e experiente para manter os níveis de perda de retalhos livres dentro de índices aceitáveis (inferiores a 10%).


SELEÇAO DO RETALHO

Os retalhos livres utilizados nas reconstruçoes em queimaduras podem ser divididos em miocutâneos, musculares, cutâneos e fasciocutâneos. Os retalhos miocutâneos e musculares se prestam mais ao preenchimento de cavidades, proporcionam melhor controle de infecçao e devem ser preferidos para áreas que sofreram desbridamentos radicais como nos traumas elétricos3,16,17. Os retalhos cutâneos e fasciocutâneos apresentam boa capacidade de adaptaçao local e proporcionam cobertura fina e adequada como frequentemente se faz necessário nas extremidades8.

Os retalhos musculares mais utilizados para reconstruçao sao os retalhos do grande dorsal, reto-abdominal e grácil, variando a indicaçao com relaçao ao tipo do defeito e à preferência do cirurgiao. Para defeitos extensos, o músculo grande dorsal é a melhor opçao (Figura 3). Este retalho apresenta anatomia constante, pedículo longo, grande extensao e pode ser dissecado em conjunto com os demais retalhos do território da artéria subescapular. Entretanto, é necessário decúbito lateral para sua retirada, o que pode impedir a cirurgia em dois campos. Para defeitos menores pode-se utilizar o músculo reto abdominal ou o grácil. A dissecçao do músculo reto-abdominal também é rápida, seu pedículo tem comprimento médio, o retalho oferece quantidade razoável de tecido, pode ser levantado com ilha de pele e permite a cirurgia em dois campos simultaneamente.




Os retalhos fasciocutâneos sao múltiplos e a experiência do cirurgiao orienta a escolha. As melhores opçoes disponíveis sao o retalho ântero-lateral da coxa e o retalho lateral do braço. O retalho ântero-lateral da coxa é versátil, oferece extensa quantidade de tecido, seu pedículo é longo, a anatomia é constante, permite ser levantado com segmento muscular e pode também ser sensível (nervo cutâneo lateral da coxa). O retalho lateral do braço tem anatomia vascular constante, quantidade moderada de tecido, seu pedículo tem comprimento médio e segmento ósseo ou muscular pode ser incorporado, podendo ainda ser inervado. Ambos os retalhos permitem fechamento primário da área doadora, que é relativamente inconspícua. Para os defeitos maiores, indica-se o retalho ântero-lateral da coxa e, para os menores, o retalho lateral do braço.

Outras opçoes estao disponíveis e ficam na dependência da preferência do cirurgiao, tais como a fáscia temporal (boa indicaçao para a regiao palmar), os retalhos do sistema subescapular (escapular, para-escapular, grande dorsal e serrátil) que necessitam de mudança de decúbito e impedem a cirurgia em dois campos, o retalho antebraquial (área doadora conspícua e sacrifício de um vaso terminal - Figura 4), entre outros. O microcirurgiao deve estar habituado a um número razoável de retalhos, uma vez que a diversidade de situaçoes é grande e várias áreas doadoras podem estar acometidas pela queimadura.




AREA ANATOMICA ENVOLVIDA

As áreas que tem a pele mais fina como os membros superiores (dorso da mao e dedos), os membros inferiores (porçao anterior da perna e dorso do pé), a face e a regiao cervical necessitam de cobertura cutânea similar, sendo melhor indicada a utilizaçao de retalhos fáscio-cutâneos. Estas áreas podem estar relacionadas tanto a queimaduras por eletricidade quanto por combustao ou contato 12.

Areas com lesao tecidual mais extensa, como as resultantes de desbridamentos radicais e com exposiçao de tecido ósseo, necessitam de quantidade abundante de tecido doador, sendo frequentemente indicados os retalhos musculares ou miocutâneos. As áreas mais distais (tornozelo e punho) sao as mais envolvidas nos traumas elétricos por alta tensao e apresentam áreas extensas e profundas de lesao 11. A utilizaçao de retalhos musculares nestes grandes defeitos permite o salvamento da extremidade, evitando a amputaçao.


TIMING DA CIRURGIA

Há alguma controvérsia quanto às taxas de perda de retalhos livres e o período em que a cirurgia foi realizada após a queimadura. As lesoes sao classificadas com relaçao ao momento da cirurgia em agudas (até 4 semanas) e crônicas (mais que 4 semanas). Os tratamentos na fase aguda sao subdivididos em imediatos (até 5 dias), precoces (entre 5 e 21 dias) e intermediários (entre 21 dias e 4 semanas). Alguns trabalhos referem maior índice de perda de retalhos livres nas fases precoce e intermediária (entre 5 dias e 4 semanas) 3,11,12,18,19. Pan et al.8, entretanto, nao encontraram correlaçao entre o timing da cirurgia e a taxa de perda de retalhos na sua casuística.

De maneira geral, observa-se perda de retalho livre inferior a 5% nos casos de sequelas. Há autores que defendem a reconstruçao microcirúrgica como primeira opçao nas retraçoes cutâneas mais importantes 11. Para os retalhos realizados na fase aguda, observamse taxas de perda de até 20% 3,11,12,20-22. As causas implicadas nessa perda seriam a maior trombogenicidade observada no período, a presença de infecçao local e tecidos desvitalizados ainda presentes 3,11. Algumas séries também referem maior índice de complicaçao nos traumas elétricos devido ao desbridamento seriado agressivo e à necessidade de se realizar a microcirurgia vascular na fase aguda, justamente o período de maior suscetibilidade à trombose vascular, a fim de evitar a amputaçao do membro 3.

Para diminuiçao das perdas de retalhos livres parece ser mais importante realizar desbridamento adequado do tecido inviável, selecionar vasos receptores adequados e proximais à zona de lesao, ter técnica precisa e equipe experiente 23.


ETIOLOGIA DA QUEIMADURA

As queimaduras elétricas por alta tensao tendem a ser mais intensas e a apresentar maior lesao tecidual que as térmicas, havendo, dessa maneira, indicaçao mais frequente de microcirurgia na fase aguda. Devido à necessidade de desbridamento seriado e mais extenso, os retalhos maiores e preferencialmente musculares sao mais indicados nos traumas elétricos 15. A indicaçao mais usual de retalho livre nos traumas elétricos tem o objetivo de salvar o membro e evitar a amputaçao.

As queimaduras térmicas, principalmente as secundárias ao contato e à combustao, expoem estruturas profundas em áreas de pele mais fina (dorso da mao e dedos) ou demandam cobertura cutânea com retalhos livres na fase mais tardia, já como sequela, pela evoluçao desfavorável do tecido cicatricial ou pela retraçao dos enxertos de pele 10,18.


PACIENTES AGUDOS x SEQUELAS

As queimaduras agudas submetidas à reconstruçao microcirúrgica têm necessidade de cobertura de estruturas profundas para preservaçao de funçao ou para salvamento da extremidade.

As crônicas (sequelas) sao submetidas à reconstruçao com retalhos livres por apresentarem retraçoes secundárias à cicatrizaçao e precisarem de tecido local novo; ou a cobertura é instável e há necessidade de substituiçao do tecido inadequado por tecido de boa qualidade 14,24.


CONCLUSAO

Os transplantes microcirúrgicos devem ser indicados em pacientes queimados quando há exposiçao de estruturas especializadas para preservar a funçao. Os resultados sao bons quando os retalhos livres sao realizados após planejamento adequado e em centros especializados em reconstruçao microcirúrgica.


REFERENCIAS

1. Sharzer LA, O'Brien BM, Horton CE, Adamson JE, Mladick RA, Carraway JH, et al. Clinical applications of free flap transfer in the burn patient. J Trauma. 1975;15(9):766-71.

2. Harii K, Ohmori K, Ohmori S. Utilization of free composite tissue transfer by microvascular anastomosis for the repair of burn deformities. Burns. 1975;1:237-41.

3. Ofer N, Baumeister S, Megerle K, Germann G, Sauerbier M. Current concepts of microvascular reconstruction for limb salvage in electrical burn injuries. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007;60(7):724-30.

4. Ohmori K. Application of microvascular free flaps to burn deformities. World J Surg. 1978;2(2):193-202.

5. Stallings JO, Ban JL, Pandeya NK, Abramsohn L, Bergman RS. Secondary burn reconstruction: recent advances with microvascular free flaps, regional flaps, and specialized grafts. Am Surg. 1982;48(10):505-13.

6. Xu J, Liu Y, Mu L. Clinical applications of variform free flaps of the scapular region for cervical burn contracture. Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. 2001;17(6):337-8.

7. Platt AJ, McKiernan MV, McLean NR. Free tissue transfer in the management of burns. Burns. 1996;22(6):474-6.

8. Pan CH, Chuang SS, Yang JY. Thirty-eight free fasciocutaneous flap transfers in acute burned-hand injuries. Burns. 2007;33(2):230-5.

9. Takeuchi M, Nozaki M, Sasaki K, Nakazawa H, Sakurai H. Microsurgical reconstruction of the thermally injured upper extremity. Hand Clin. 2000;16(2):261-9.

10. Karanas YL, Buntic RF. Microsurgical reconstruction of the burned hand. Hand Clin. 2009;25(4):551-6.

11. Sauerbier M, Ofer N, Germann G, Baumeister S. Microvascular reconstruction in burn and electrical burn injuries of the severely traumatized upper extremity. Plast Reconstr Surg. 2007;119(2):605-15.

12. Baumeister S, Köller M, Dragu A, Germann G, Sauerbier M. Principles of microvascular reconstruction in burn and electrical burn injuries. Burns. 2005;31(1):92-8.

13. Yildirim S, Taylan G, Eker G, Aköz T. Free flap choice for soft tissue reconstruction of the severely damaged upper extremity. J Reconstr Microsurg. 2006;22(8):599-609.

14. Tredget EE. Management of the acutely burned upper extremity. Hand Clin. 2000;16(2):187-203.

15. Stefanacci HA, Vandevender DK, Gamelli RL. The use of free tissue transfers in acute thermal and electrical extremity injuries. J Trauma. 2003;55(4):707-12.

16. McCabe SJ, Breidenbach WC. The role of emergency free flaps for hand trauma. Hand Clin. 1999;15(2):275-88.

17. Mathes SJ, Alpert BS, Chang N. Use of the muscle flap in chronic osteomyelitis: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg. 1982;69(5):815-29.

18. Ofer N, Baumeister S, Ohlbauer M, Germann G, Sauerbier M. Microsurgical reconstruction of the burned upper extremity. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2005;37(4):245-55.

19. Baumeister S, Germann G, Giessler G, Dragu A, Sauerbier M. Reconstruction of burned extremities by free flap transplantation. Chirurg. 2004;75(6):568-78.

20. Abramson DL, Pribaz JJ, Orgill DP. The use of free tissue transfer in burn reconstruction. J Burn Care Rehabil. 1996;17(5):402-8.

21. Shen TY, Sun YH, Cao DX, Wang NZ. The use of free flaps in burn patients: experiences with 70 flaps in 65 patients. Plast Reconstr Surg. 1988;81(3):352-7.

22. De Lorenzi F, van der Hulst R, Boeckx W. Free flaps in burn reconstruction. Burns. 2001;27(6):603-12.

23. Kuo ET. Experimental study of free flap transplantation after debridement in early stage of electric burn. Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi 1990;6(4):285-7.

24. Wainwright DJ. Burn reconstruction: the problems, the techniques, and the applications. Clin Plast Surg. 2009;36(4):687-700.










1. Médico Assistente da Divisao de Cirurgia Plástica do HC-FMUSP, Sao Paulo, SP, Brasil.
2. Médico Assistente da Divisao de Cirurgia Plástica do HC-FMUSP, Sao Paulo, SP, Brasil.
3. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da FMUSP, Sao Paulo, SP, Brasil.

Correspondência:
Dimas André Milcheski
Rua Capote Valente, 640, apto 14 - Pinheiros
Sao Paulo, SP, Brasil - CEP 05409-002
E-mail: drdimasandre@gmail.com

Recebido em: 30/3/2010
Aceito em: 7/8/2010

Trabalho realizado na Divisao de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil.