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Artigo Original

Análise dos pacientes queimados com sequelas motoras em um hospital de referência na cidade de Fortaleza-CE

Analysis of burn patients with motor sequelae in a qualified hospital in Fortaleza-CE

Monique Lannes Lima Albuquerque1; Guilherme Pinheiro Ferreira da Silva2; Denise Maria Sá Machado Diniz3; Alessandra Maia Furtado de Figueiredo4; Teresa Maria da Silva Câmara4; Vasco Pinheiro Diógenes Bastos5

RESUMO

Objetivo: O presente estudo pretendeu analisar as sequelas motoras em pacientes queimados, bem como a intervençao da fisioterapia na reabilitaçao. Método: Os autores utilizaram uma ficha de avaliaçao e os prontuários de vinte pacientes atendidos no Centro de Tratamento de Queimados do Hospital Instituto Dr. José Frota, na cidade de Fortaleza-CE, analisando as sequelas motoras pós-queimadura e a reabilitaçao. A análise abrangeu o período de março a abril de 2010. Resultados: A pesquisa mostrou a predominância do sexo masculino e o baixo nível de escolaridade dos pacientes acometidos de lesao por queimadura. Analisado o agente causador das queimaduras, foi verificado que 90% dos pacientes foram lesionados por agente térmico, sendo 55% por lesao de 2° grau profundo. Mais da metade (60%) dos pacientes necessitou de intervençao cirúrgica de autoenxertia. Os membros superiores unilateral foram alvos de maior comprometimento pelas sequelas e 80% dos pacientes tiveram 5 a 25% da superfície de área corporal queimada. A fisioterapia foi de grande relevância para a reabilitaçao dos pacientes, mostrando que 85% ficaram satisfeitos com os exercícios e obtiveram uma melhora significativa. Conclusoes: O conhecimento inerente às sequelas de queimaduras é importante para a identificaçao do impacto das queimaduras em nosso meio. A fisioterapia age com eficácia no tratamento de pacientes queimados, evitando complicaçoes e diminuindo as sequelas funcionais e estéticas.

Palavras-chave: Unidades de queimados. Estatísticas de sequelas e incapacidade. Modalidades de fisioterapia. Pacientes internados.

ABSTRACT

Objective: This study wanted to analyze the motor sequelae in burn patients, as well as the intervention from physiotherapy in their rehabilitation. Methods: The authors used an evaluation form and the medical records of twenty patients who were in attendance at the Treatment Center for Burns, at the Instituto Dr. José Frota, a qualified hospital in Fortaleza city, analyzing their motor sequelae caused by burns, as well as their rehabilitation. That analysis happened in March-April 2010. Results: The research showed the preponderance of male patients with low school degree who took injuries by burns. About the agent which caused the burns, it was verified that 90% of the patients were injured by thermal agents, among them 55% had second degree injuries. More than a half (60%) of those patients needed surgical operation of grafting. The superior limbs (unilateral) were the most compromised ones by sequelae and 80% had 5 to 25% of their bodies burned. The physiotherapy had a great relevance to their rehabilitation, once 85% were satisfied with the physiotherapy exercises and had a significant health improvement. Conclusions: The knowledge about the sequelae caused by burns is very important to identify the impacts the burns can cause in our environment. The physiotherapy works effectively to attend burn patients, avoiding complications and reducing functional and aesthetic sequelae.

Keywords: Burn units. Statistics on sequelae and disability. Physical therapy modalities. Inpatients.

As queimaduras vêm sendo um grande problema de saúde pública, nao só quanto à gravidade de suas lesoes e ao grande número de complicaçoes, mas também quanto às sequelas relevantes que marcam o paciente queimado. É uma patologia muito frequente nos centros hospitalares, podendo ser provocada por estímulos térmicos, químicos ou elétricos, sendo os primeiros os mais frequentes, enquanto os últimos sao os mais graves1.

Basicamente, a fisiopatologia da lesao por queimadura se dá pela destruiçao da integridade capilar e vascular, em razao de seus efeitos serem locais e sistêmicos. O comprometimento do tecido vai depender da intensidade da exposiçao térmica, das características da área queimada e das reaçoes locais e sistêmicas2.

As queimaduras sao classificadas de acordo com a extensao e a profundidade da lesao3. Classificando quanto à profundidade, podem ser: (a) queimadura de primeiro grau, onde a lesao atinge apenas a camada mais superficial da pele, apresentando vermelhidao local, ardência, inchaço e calor local; (b) queimadura de segundo grau, onde a lesao atinge as camadas mais profundas da pele, sendo característica típica deste tipo a presença de bolhas, e; (c) queimaduras de terceiro grau, onde a lesao se dá por completo, atingindo os tecidos mais profundos, podendo chegar ao tecido ósseo1.

A classificaçao segundo a extensao corporal atingida leva em conta a porcentagem de superfície corporal queimada. A palma da mao representa 1% da superfície corporal, de forma que toda lesao que seja maior que a palma da mao deve receber atendimento especializado após os primeiros socorros. Polaski e Tennison desenvolveram a regra dos nove, onde a área da superfície do corpo em segmentos equivale a aproximadamente 9% do total. Assim, cada segmento corresponde a um percentual, fazendo com que o corpo humano seja dividido em múltiplos de nove4.

As principais sequelas motoras desenvolvidas durante o atendimento hospitalar sao as cicatrizes hipertróficas, queloides, rigidez articular, contraturas de tecidos moles e/ou articulares5.

A cicatrizaçao hipertrófica é a resposta exagerada do tecido de granulaçao, conduzindo à reparaçao tecidual alterada com deposiçao colagenosa exacerbada. Forma-se a partir daí um feixe colagenoso rígido e avermelhado de tecido conjuntivo que cresce sobre a superfície de uma lesao por queimadura. A contratura é observada após queimaduras graves, podendo limitar a amplitude dos movimentos das articulaçoes envolvidas. Isso se deve à tendência do colágeno de se contrair e de reter seu menor comprimento possível6.

O objetivo do presente estudo foi analisar os pacientes queimados com sequelas motoras atendidos pelo Centro de Tratamento de Queimados do Instituto Dr. José Frota de Fortaleza-CE, no período de março a abril de 2010.


MÉTODO

Foi realizado um estudo do tipo exploratório, descritivo e transversal, com abordagem quantitativa, desenvolvido no Centro de Tratamento de Queimados (CTQ) do Hospital Instituto Dr. José Frota, Autarquia Municipal da Prefeitura de Fortaleza/CE, no período de março a abril de 2010. O estudo seguiu os princípios éticos e legais, de acordo com as recomendaçoes da Resoluçao nº 196/96 do CNS, que estabelece os princípios para pesquisas em seres humanos7, sendo aprovado pelo comitê de ética da instituiçao, com o parecer de número 15270/2009.

O CTQ desse instituto é responsável pelo atendimento e tratamento de pacientes vítimas de queimaduras, sendo composto por uma área de internaçao que possui 30 leitos, sala de cirurgia, Unidade de Terapia Intensiva e uma área ambulatorial onde constam dois consultórios, sala de balneoterapia, sala de curativos, banheiro e recepçao. O funcionamento do CTQ é ininterrupto, ou seja, 24 horas por dia, e dispoe de equipamentos modernos e equipe multidisciplinar das mais diversas especialidades.

Inicialmente foi realizada uma visita ao Chefe do CTQ do Instituto Dr. José Frota, onde foram feitos os esclarecimentos ao Responsável pelo serviço sobre a pesquisa e, logo após, os pacientes foram convidados a participar do estudo, mediante a assinatura do termo de consentimento livre-esclarecido e pós-esclarecido, os informando que nao teriam ônus financeiros nem qualquer prejuízo e suas identidades seriam mantidas em sigilo. Após as assinaturas, foi realizado o preenchimento do formulário pela própria autora do projeto.

Foram inclusos no estudo 20 pacientes na faixa etária de 18 a 40 anos, que apresentaram sequelas motoras provenientes de queimaduras de 2º grau profundo e 3º grau com superfície de área queimada acima de 25% e que aceitaram participar da pesquisa mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Os pacientes fora da faixa etária e os que nao concordaram em participar foram excluídos do estudo.

Como instrumento de coleta de dados foi elaborado uma ficha de avaliaçao criada pelos pesquisadores composta pelas seguintes variáveis: sexo, idade, profissao, escolaridade, tempo de internaçao, agente causador, profundidade da lesao, lesoes associadas, cirurgia, sequelas, regiao acometida, extensao da lesao, contribuiçao da fisioterapia para recuperaçao, orientaçao fisioterapêutica e dificuldade de realizar atividades da vida diária.

Os dados obtidos foram analisados por meio de estatística descritiva, utilizando-se o programa Microsoft Excel 2003 e os resultados foram apresentados em média ± desvio padrao e expostos na forma de gráficos.


RESULTADOS

A amostra da pesquisa foi constituída de 20 pacientes, sendo 14 (70%) do sexo masculino e 6 (30%) do sexo feminino, que estavam em atendimento ambulatorial após a internaçao hospitalar no Centro de Tratamento de Queimados do Hospital Instituto Dr. José Frota. A média de idade dos indivíduos foi de 31,8 anos (±1,7). Estes pacientes permaneceram internados por 49,6 dias (±9,8).

Outro dado verificado foi que 90% dos pacientes inseridos na pesquisa apresentaram um baixo nível de escolaridade. Destes, 40% tinham 1° grau incompleto; 40% tinham 2° grau incompleto, e 10% eram analfabetos. Do restante, 5% possuíam nível técnico e 5% nível superior. Dentre os pacientes estudados, foi constatado que a maioria dos entrevistados realizava atividades comerciais e domésticas.

Quanto ao agente causador das queimaduras, predominam em 90% dos pacientes lesoes térmicas, provocadas por líquidos inflamáveis, líquidos quentes e por chamas de fogo. Em 10% dos pacientes, a lesao foi causada por eletricidade. Nao houve registro de caso de queimadura ocasionada por substâncias químicas.

Em 11 (55%) pacientes, prognosticou-se uma lesao de 2º grau profunda, enquanto que em 9 (45%) deles a lesao foi de 3º grau. Os pacientes que tiveram queimaduras de 3° grau foram acometidos de um maior número de sequelas funcionais e estéticas. Em nenhum deles foi identificado algum dano associado às lesoes causadas por queimaduras.

Foi verificado que 12 (60%) pacientes submeteram-se à intervençao cirúrgica, a fim de obter melhor resposta no processo cicatricial. A cirurgia realizada nesses pacientes foi a autoenxertia.

A Figura 1 apresenta a distribuiçao dos dados segundo as sequelas de queimaduras, relacionando o tipo de sequela e o membro acometido.


Figura 1 - Distribuiçao dos dados segundo as regioes acometidas e os tipos de sequelas encontradas nos 20 pacientes atendidos no CTQ do IJF, no período de março a abril de 2010, Fortaleza, Ceará, Brasil.



Os resultados mostraram que os membros superiores unilateral foram alvos de maior comprometimento pelas sequelas, atingindo 7 (35%) pacientes. Destes, 3 tiveram cicatrizes hipertróficas, 3 apresentaram queloides e 1, contratura. Os membros inferiores, unilateral e bilateral, atingiram 5 (25%) pacientes cada, enquanto o membro superior bilateral atingiu 3 (15%).

Os dados mostraram que a regiao do tórax foi a que teve maior incidência, acometendo 7 (35%) pacientes. Em seguida, punho, mao, pé e tornozelo esquerdo, com 6 (30%) pacientes acometidos para cada regiao. As seguintes regioes: face, pescoço, ombro, regiao axilar direita, cotovelo direito, antebraço direito, punho e mao esquerda, articulaçao coxo-femoral esquerda, joelho esquerdo e a perna direita acometeram 4 (20%) pacientes cada regiao. O cotovelo esquerdo, articulaçao coxo-femoral direita, joelho direito, pé e tornozelo direito acometeram 3 (15%) pacientes para cada regiao. As áreas menos agredidas foram o ombro e a regiao axilar esquerda, juntamente com a regiao mamária, com 2 (10%) pacientes cada.

A Figura 2 apresenta a distribuiçao de dados segundo a extensao das queimaduras. Foi verificado que nove pacientes da amostra tiveram de 5% a 15% da superfície corpórea atingida, enquanto em sete deles a área corporal atingida foi de 16% a 25%. Assim, podemos verificar que 80% dos pacientes tiveram de 5% a 25% da área corporal atingida. O restante (quatro pacientes) enquadrou-se na faixa média de 26% a 55% da superfície de área corporal queimada.


Figura 2 - Distribuiçao dos dados segundo a extensao corporal da lesao encontrada nos 20 pacientes atendidos no CTQ do IJF, no período de março a abril de 2010, Fortaleza, Ceará, Brasil.



Em relaçao à prática da fisioterapia durante a internaçao, os 20 pacientes envolvidos na pesquisa foram submetidos à fisioterapia e orientados quanto aos exercícios realizados durante a internaçao.

A Figura 3 apresenta a distribuiçao dos dados segundo a contribuiçao da fisioterapia na recuperaçao do paciente durante a internaçao hospitalar.


Figura 3 - Distribuiçao de dados segundo a contribuiçao da fisioterapia durante a internaçao hospitalar nos 20 pacientes atendidos no CTQ do IJF, no período de março a abril de 2010, Fortaleza, Ceará, Brasil.



Foi verificado que a maioria dos pacientes (65%) ficou satisfeita com a contribuiçao da fisioterapia durante o processo de reabilitaçao. O atendimento foi caracterizado pelos internados como excelente (35%), muito bom (30%), bom (20%) e razoável (15%). Nenhum paciente relatou que a realizaçao da fisioterapia ocorreu de forma insignificante.

A Tabela 1 apresenta a distribuiçao dos dados segundo as dificuldades dos pacientes em realizar as atividades diárias. Foi constatado que quinze pacientes sentiram algum tipo de dificuldade ao realizar atividades da vida diária, sendo que cinco se mostraram capazes de realizar qualquer atividade. Notou-se que andar, subir degraus e vestir-se foram as atividades elencadas como as mais difíceis, totalizando 36% das atividades em geral.




DISCUSSAO

A lesao por queimadura nao é apenas uma urgência médica, mas desencadeia sérios problemas físicos, psicológicos e financeiros para o paciente, sua família e sociedade. Os efeitos das grandes queimaduras podem ser considerados como irreparáveis em todas as áreas da vida do paciente8.

A distribuiçao do sexo varia conforme o local estudado. Porém, no Brasil, observa-se que mais de 60% das queimaduras ocorrem em homens, corroborando com os dados obtidos na pesquisa1.

As lesoes por queimaduras nao sao apenas problemas de países em desenvolvimento. Nos Estados Unidos, as queimaduras sao a quarta causa de morte por trauma. Aproximadamente 1,25 milhoes de pessoas sofrem queimaduras todos os anos. Cerca de 1 milhao de pessoas solicitam tratamento. Destes casos, 100.000 queimaduras sao consideradas de moderada a grave, sendo que em 51% é necessária a hospitalizaçao. Nestas situaçoes de hospitalizaçao, ocorrem 5.500 mortes anuais em decorrência de queimaduras 9,10.

Os acidentes de trabalho acontecem principalmente no setor produtivo para homens, como soldadores e mecânicos, e para as mulheres em atividades domésticas ou exercendo sua profissao no setor de serviços como cozinheira1. Desta forma, a pesquisa evidenciou maior risco nas atividades domésticas. Isso se deve à utilizaçao direta do fogo para cozinhar e do uso de álcool como produto de limpeza, confirmando assim os achados da literatura.

Estudos demonstram que o agente térmico é o maior causador de queimaduras. Os eventos desencadeados por eletricidade e por substâncias químicas sao menos frequentes, contudo, em virtude da agressividade destes agentes, sao sempre consideradas as mais graves11.

Analisando-se a profundidade, constatou-se que 55% dos pacientes foram acometidos por lesao de 2° grau profundo, enquanto 45% foram acometidos de lesoes de 3º grau, esses obtiveram maior número de sequelas. Estes dados foram concretizados por estudiosos, proferindo em sua literatura que as queimaduras de 3° grau sao graves e de difícil cicatrizaçao, deixando muitas sequelas4.

A queimadura grave nao-fatal causada por calor, eletricidade, agentes químicos e radiantes é considerada a lesao mais intensa que o corpo humano pode sofrer. Ocorre muita dor durante o tratamento, exigindo-se longo período de internaçao além de múltiplos procedimentos cirúrgicos, reinternaçoes hospitalares e, quando necessário, cirurgias reconstrutoras sao realizadas.

Estatísticas revelam que sao realizados mais de 34 milhoes de procedimentos cirúrgicos relacionados à lesao por queimadura12. Estes dados podem ser demonstrados na pesquisa, ressaltando que 60% dos pacientes tiveram a necessidade de realizar cirurgia de autoenxertia. A cirurgia consiste num processo de retirar a pele do próprio paciente de um local nao atingido pelas queimaduras e, em seguida, transplantá-la para cobrir a área queimada13.

Todas as queimaduras de 3° grau necessitam de enxertia de pele para favorecer a cicatrizaçao. Para as queimaduras de 2° grau profundo, a enxertia de pele será indicada quando o dano estiver localizado em regioes onde a pele é fina, móvel e elástica, como as articulaçoes, pálpebras, dorso das maos, entre outros14. Porém, mesmo realizando o processo de enxertia, esses pacientes ainda desenvolveram algum tipo de sequela funcional.

Em certas regioes do corpo, existem algumas sequelas que sao mais difíceis de serem corrigidas devido aos elementos anatômicos nelas localizadas e pelas funçoes que as mesmas exercem, sendo que as cicatrizes hipertróficas, queloides e contraturas sao as mais frustrantes. Essas complicaçoes na cicatrizaçao de feridas surgem em decorrência de anormalidades em qualquer um dos processos básicos de reparo5. A pesquisa mostrou que todos os pacientes sofreram alteraçao no reparo cicatricial da pele, sendo os queloides responsáveis pelo maior acometimento entre os pacientes (55%).

Os dados demonstram que a grande incidência das queimaduras ocorre nas maos15, sendo que somente 35% dos pacientes analisados foram acometidos por sequelas nos membros superiores unilateral. A literatura aponta que a regiao axilar é uma das regioes que apresenta um dos maiores índices de retraçoes com limitaçao funcional. Já no pescoço, ocorre com facilidade a formaçao de cicatrizes devido à mobilidade e à delicadeza dos tecidos nessa regiao. Na área do tórax, o comprometimento funcional pode estar associado à escoliose ou cifose, podendo, ainda, alterar o padrao ventilatório do paciente. Na regiao do cotovelo, ocorrem muitas contraturas devido à posiçao antálgica adquirida por este5.

Quanto à extensao das queimaduras, nove pacientes tiveram de 5% a 15% da área corporal queimada, enquanto sete pacientes tiveram de 16% a 25%. Estudos apontam que a extensao da queimadura vai determinar a internaçao hospitalar do paciente, além do seu prognóstico, destacando que queimaduras de 2° grau que excedem 20% da superfície corporal e queimaduras de 3° grau que estao acima de 10% da superfície corporal têm sempre indicaçao de internaçao15.

A fisioterapia vem atuando precocemente na fase aguda da injúria térmica, a fim de proporcionar melhores condiçoes ao paciente internado, evitando ou minimizando o aparecimento de possíveis sequelas15. A avaliaçao feita com os pacientes revela que houve satisfaçao de 65% destes, que classificaram a atuaçao fisioterápica como muito boa ou excelente.

Os pacientes recuperam as habilidades da vida diária mais rapidamente quando a reabilitaçao é determinada no início do tratamento2. Ao verificar através da ficha de avaliaçao que uma as principais dificuldades diárias enfrentadas pelos pacientes foi se vestir, menciona-se que os membros superiores foram os mais acometidos, podendo justificar as limitaçoes em realizar muitas outras atividades, como pentear os cabelos, escovar os dentes, barbear-se, lavar o rosto, alimentar-se, entre outros.

Conforme a pesquisa demonstra, o paciente tem procurado continuar o processo de reabilitaçao, acreditando que, por meio da fisioterapia, poderá restabelecer seu estilo de vida normal. A literatura ressalta que o processo de recuperaçao tem sido encorajado pelos fisioterapeutas. No entanto, proporcionar o retorno do paciente a uma vida produtiva e satisfatória é um alvo desafiador para a reabilitaçao2,16.


CONCLUSAO

A partir dos resultados obtidos, conclui-se que o conhecimento inerente às sequelas de queimaduras é importante para a identificaçao do impacto das queimaduras em nosso meio. A fisioterapia age com eficácia no tratamento de pacientes queimados, evitando complicaçoes e diminuindo as sequelas funcionais e estéticas.


REFERENCIAS

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1. Graduanda em Fisioterapia pela Estácio (FIC), Fortaleza, CE, Brasil.
2. Fisioterapeuta graduado pela Universidade de Fortaleza. Fortaleza, CE, Brasil.
3. Professora da Faculdade Integrada do Ceará (FIC) e Mestre em Ciências Fisiológicas pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Fortaleza, CE, Brasil.
4. Professor da Faculdade Integrada do Ceará (FIC) e Especialista em Fisioterapia Cárdio Respiratória pela Universidade de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil.
5. Professor da Faculdade Integrada do Ceará (FIC) e da Universidade Federal do Ceará (UFC) e Doutor em Farmacologia pela Universidade Federal do Ceará (UFC), Fortaleza, CE, Brasil.

Correspondência:
Guilherme Pinheiro Ferreira da Silva
Av. Rogaciano Leite, 200, apto 403, bloco C - Salinas
Fortaleza, CE, Brasil - CEP: 60810-000
E-mail: guilhermepinheiro87@hotmail.com

Recebido em: 15/5/2010
Aceito em: 28/7/2010

Trabalho realizado no Instituto Dr. José Frota e na Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil.

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