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Artigo de Revisao

Principais patógenos envolvidos em casos de sepse em pacientes queimados: uma revisão de literatura

Main pathogens involved in the cases of sepsis in burned patients: a review on the literature

Luana Gabriela Pessoa Sala1; Natália de Lanes Lima1; Patricia Ucelli Simioni2; Leila Aidar Ugrinovich1

RESUMO

OBJETIVO: Buscou-se no presente trabalho identificar os principais patógenos envolvidos em infecçoes em pacientes queimados, bem como enfatizar a relevância do diagnóstico adequado para o tratamento de sepse.
MÉTODO: Para a realizaçao do presente trabalho, foi feito levantamento bibliográfico de caráter exploratório e obtidos 33 estudos relevantes. A coleta de informaçoes ocorreu nos meses de março a novembro de 2016.
RESULTADOS: Dentre os principais patógenos presentes em queimados, que podem gerar quadro de sepse, estao Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Acinetobacter sp, Candida albicans e Proteus sp. Esses podem, ou nao, estar relacionados à própria microbiota do paciente. O processo de infecçao, com perda da primeira linha de defesa imunológica, deixa o organismo suscetível à entrada e instalaçao de microrganismos. O tratamento da sepse depende de fatores relevantes, que incluem a gravidade da lesao e o agente causador da infecçao.
CONCLUSAO: O risco de ocorrência de sepse, associada às infecçoes em queimados nas unidades de tratamento intensivo, pode ser reduzido com o diagnóstico adequado e acompanhamento do paciente.

Palavras-chave: Infecção. Unidades de Queimados. Sepse.

ABSTRACT

OBJECTIVE: This article aimed to identify the main pathogens involved in infections in burned patients, as well as to emphasize the relevance of the appropriate diagnosis for the treatment of sepsis.
METHODS: For the accomplishment of the present work, it was carried out a bibliographic survey of exploratory character and 33 relevant studies were obtained. Data collection was carried out from March to November 2016.
RESULTS: Among the main pathogens present in burnt patient related with sepsis are Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Acinetobacter sp, Candida albicans and Proteus sp. These pathogens may or may not be related to the patients microbiota. The infection process, with loss of the first line of immune defense, leaves the organism susceptible to the entry and installation of microorganisms. Treatment of sepsis depends on relevant factors including the severity of the lesion and the agent of the infection.
CONCLUSION: The risk associated with sepsis in burned patients may be reduced with appropriate diagnosis and monitoring.

Keywords: Infection. Burn Units. Sepsis.

INTRODUÇAO

A pele, o maior órgao do corpo humano, é a primeira defesa física contra infecçoes por microrganismos. Devido à presença dos pelos e dos ácidos graxos provenientes de secreçoes das glândulas cutâneas que contêm propriedades antissépticas e de hidrataçao, a pele propicia um ambiente impróprio ao desenvolvimento de alguns microrganismos1.

A microbiota residente da pele é composta por um conjunto de microrganismos que a habitam em uma relaçao de mutualismo com papel de proteger e impedir que patógenos se instalem. A diminuiçao de microbiota, o aumento de colonizaçao proveniente de fatores externos e internos, e a imunidade comprometida, bem como a quebra de barreiras físicas, permitem que componentes dessa microbiota penetrem na circulaçao ou no tecido circunscrito, propiciando um ambiente apropriado a infecçao por microrganismos, e risco de progressao para um quadro mais grave, como infecçao generalizada2,3.

O paciente queimado é considerado imunossuprimido, pois ocorre uma série de alteraçoes orgânicas que acabam modificando o sistema imunológico, ocasionando necrose tecidual, gerando um meio extremamente nutritivo para o crescimento microbiano. A perda da integridade da pele e o desequilíbrio do pH cutâneo possibilitam a entrada e instalaçao de microrganismos oportunistas e, dependendo do fator gerador da queimadura, a microbiota residente é eliminada, nao exercendo seu papel de proteçao.

As principais complicaçoes dos pacientes queimados sao distúrbios respiratórios, cardíacos, sanguíneos, renais ou gastrointestinais, transtornos emocionais, infecçao2-4, bem como sepse, uma das principais causas de morte em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)2,3,5.

Nos centros de tratamento de queimados, mais da metade dos óbitos sao decorrentes de infecçoes causadas por microrganismos oportunistas em queimados. Os principais sítios de infecçao sao: a corrente sanguínea, a ferida resultante da queimadura e o pulmao, respectivamente2,6.

Segundo Coutinho et al.2, a incidência de sepse em queimados é mais elevada que em pacientes internados em UTI. Nesse estudo, foram analisados 171 pacientes, com média da área de superfície corporal queimada de 28%. Desses pacientes, 67% apresentaram pelo menos um episódio de sepse clinicamente comprovada. Os fatores de risco para maior mortalidade foram principalmente a idade, o gênero feminino e a área de superfície corporal queimada.

A mortalidade por queimaduras graves pode alcançar 15%. Pacientes que possuem área queimada menor que 20% da extensao corporal têm cerca de 50% de probabilidade de desenvolver sepse. Este fato está relacionado a fatores como a imunossupressao decorrente da lesao térmica, a possibilidade de translocaçao bacteriana gastrointestinal, a internaçao prolongada e o uso inadequado dos antibióticos, levando ao surgimento de bactérias multirresistentes.

O uso de cateteres, sondas e tubos, ou seja, procedimentos invasivos de diagnósticos e terapêuticos que acabam alterando as defesas naturais do hospedeiro contra a infecçao, também contribui para o desenvolvimento da sepse no paciente queimado4,7.

O presente trabalho teve como objetivo descrever os principais patógenos envolvidos na colonizaçao microbiana em pacientes queimados, em especial nos quadros de sepse, bem como as principais medidas de controle que estao associadas à contençao desse tipo de infecçao.


MÉTODO

O presente trabalho é uma revisao bibliográfica, de caráter narrativo, exploratório e descritivo, buscando identificar e enfatizar o diagnóstico adequado dos principais patógenos envolvidos em infecçoes em pacientes queimados.

O levantamento bibliográfico foi delimitado por publicaçoes de casos de infecçoes em queimados, com foco nos casos de sepse. Foram incluídos trabalhos publicados no período de 2012 a 2016, na forma de artigos da literatura nacional e internacional.

Foram realizadas consultas na Biblioteca Virtual de Saúde, Google Acadêmico, PubMed e Scientific Electronic Library Online (SciELO).

Os artigos de maior relevância ao estudo foram selecionados com base nos seguintes descritores: queimaduras, infecçao, sepse, queimados, agentes de controle de microrganismos, unidades de queimados. A coleta de informaçoes ocorreu nos meses de março a outubro de 2016.

Como critério de inclusao, foram considerados trabalhos publicados preferencialmente de 2011 a 2016, que abordassem assuntos pertinentes à pesquisa. Foram encontrados 229 artigos, dos quais foram selecionados 33 de acordo com sua relevância parcial para a composiçao do presente trabalho. Foi realizada leitura minuciosa dos artigos encontrados no levantamento bibliográfico, ordenados de acordo com os assuntos descritos na publicaçao.


RESULTADOS

Os principais patógenos associados com a sepse em queimados


De acordo com a nova definiçao, a sepse é uma disfunçao orgânica potencialmente fatal, causada por uma resposta desregulada do hospedeiro frente à infecçao. A disfunçao orgânica pode ser associada a uma mortalidade intra-hospitalar maior que 10%. Já o choque séptico é uma complicaçao de sepse em que profundas anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas e estao associadas a um risco de mortalidade aumentado, superior a 40%.

Pacientes adultos com suspeita de infecçao podem ser rapidamente identificados como sendo mais propensos a ter desfechos desfavoráveis típicos da sepse se tiverem pelo menos dois dos seguintes critérios clínicos: frequência respiratória de 22/min ou superior, alteraçao mental ou pressao arterial sistólica de 100 mmHg ou inferior8.

A sepse ativada por uma infecçao é uma síndrome clínica causada pela resposta do sistema imunológico e de coagulaçao. A sepse com choque é uma condiçao potencialmente fatal caracterizada por pressao arterial baixa e disfunçao ou falha orgânica. A sepse é uma das principais causas de morte em pacientes queimados.

Em queimaduras que compreendem mais de 40% do tecido corporal, a incidência de óbito é de 75%, muitos associados à sepse. Além da hospitalizaçao prolongada e procedimentos invasivos, outros fatores podem contribuir para que este quadro ocorra, como translocaçao gastrintestinal, extensa colonizaçao cutânea, disfunçoes do sistema imune, entre outras2.

Nos últimos anos, a sepse associada a queimados se mostrou secundária, relacionada às infecçoes como pneumonia ou decorrente de cateter, e nao associada à queimadura em si. Duas condiçoes clínicas podem ser descritas na sepse: sepse grave e choque séptico9.

O termo sepse grave se emprega quando a sepse está associada com manifestaçoes de disfunçao orgânica e hipoperfusao tecidual, juntamente de ácido láctico, oligúria, disfunçao nos níveis de consciência e hipotensao arterial. O choque séptico é caracterizado quando ocorre hipotensao ou hipoperfusao ocasionada pela sepse, necessitando de uma reanimaçao volêmica adequada e administraçao de agentes vasopressores.

Quando ocorre uma lesao no tecido cutâneo, um volume significativo de fluidos é extravasado e também acontece a liberaçao de diversos mediadores inflamatórios. Tais mediadores, quando liberados na corrente sanguínea, podem causar a sepse e falência múltipla dos órgaos. Geralmente, queimaduras causadas por chamas têm maior probabilidade em causar sepse, já que este agente produz uma profunda e extensa lesao comparada aos demais10-12.

A sepse causada por queimaduras pode resultar da colonizaçao de queimaduras, especialmente em casos de grande área superficial. A mortalidade por queimaduras graves pode ser alta, chegando a 15%. A reduçao da infecçao bacteriana diminui a morbidade e a mortalidade. Existem técnicas quantitativas e semiquantitativas para monitorar a carga bacteriana sobre as feridas13.

Nos centros de tratamento de queimados as infecçoes que comumente ocorrem sao, respectivamente, infecçao da ferida decorrente da queimadura, infecçao na corrente sanguínea, pneumonia e infecçoes no trato urinário. Dentre os microrganismos existentes, os que colonizam com maior frequência as queimaduras sao: S. aureus, Staphylococcus coagulase negativo, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Acinetobacter sp, Escherichia coli e Enterococcus faecalis. Entre os fungos, destacam-se Candida albicans e Aspergillus sp6.

Nesses patógenos mais comumente associados à infecçao de feridas por queimadura, destacam-se alguns fatores de virulência relacionados à facilitaçao da adesao, como fímbrias e outras adesinas, flagelos que conferem motilidade, produçao de enzimas e toxinas que facilitam a invasao.

Pseudomonas aeruginosa, por exemplo, possuem adesinas, pili, flagelos e lipopolissacarídeos que influenciam na adesao e aquisiçao de nutrientes; além da resistência intrínseca a antimicrobianos, o que dificulta o tratamento. O Staphylococcus aureus, por sua vez, possui um conjunto de diferentes fatores de virulência, o que facilita a sua adesao ao tecido, a evasao do sistema imune e a destruiçao de células hospedeiras e tecidos, incluindo a proteína A e a enzima coagulase.

A formaçao de biofilme nos cateteres tem um papel importante nas infecçoes devido ao fato de as bactérias estarem protegidas em um ambiente que mantém a proximidade entre elas, possibilitando a troca de material genético, e dessa forma facilitando a ocorrência de mudanças fenotípicas e a produçao de fatores de virulência14-16.

Pseudomonas aeruginosa

Estima-se que em média 38,4% das infecçoes sao causadas por P. aeruginosa, um bacilo Gram negativo aeróbico. Em pacientes queimados, podem causar desde bacteremia até pneumonia. As principais fontes de infecçoes podem ser representadas pela própria cama do paciente, água, flores, grades da cama e também pelo contato com outras pessoas, já que alguns indivíduos possuem essa bactéria na sua microbiota normal.

Esse patógeno possui grande resistência ao tratamento com antimicrobianos devido às proteínas porinas presentes em sua parede celular, que eliminam o antibiótico da célula antes de ele fazer efeito. Outro fator de virulência é a formaçao de uma matriz exopolissacarídica mucoide que envolve as células e fixa umas às outras, formando um biofilme, onde as bactérias ficam protegidas das açoes dos antimicrobianos.

A liberaçao de toxinas como elastase, protease alcalina, citotoxina, fosfolipase C e rhamnolipídio tem sido considerada as causadoras dos danos teciduais causadas por P. aeruginosa. Além disso, essas bactérias possuem flagelos, que sao características morfológicas que facilitam a invasao das camadas mais profundas em pacientes queimados14,16-18.

Staphylococcus aureus

Outro microrganismo que frequentemente causa infecçoes em pacientes queimados é coco Gram positivo S. aureus. Esses patógenos têm como importante fator de virulência a capacidade de produzir a enzima catalase, que degrada H2O2 em O2 e H2O. O peróxido de hidrogênio é uma das principais substâncias microbicidas produzidas pelos neutrófilos, e a produçao da enzima catalase impede a eliminaçao do S. aureus por essa via.

Outro fator de virulência é a liberaçao de produtos que destroem a matriz extracelular, essencial para a cicatrizaçao de feridas em queimaduras. O S. aureus penetra na pele e o tecido cutâneo adjacente que nao foi atingido diretamente pela queimadura. Com isso, formam-se abscessos com espaçamento das paredes, o que impede que o sistema imunológico se defenda. Além disso, prejudica a terapia antimicrobiana, o que pode levar a uma disseminaçao hematogênica da infecçao19.

O S. aureus é um dos patógenos que estao relacionados com a lentidao na cicatrizaçao da ferida, sendo necessárias intervençoes cirúrgicas e maior tempo de internaçao. S. aureus tem a capacidade de codificar diversas proteínas que interagem com componentes da matriz celular de seres humanos. Tais componentes reconhecem moléculas adesivas, o que torna essa bactéria uma das mais comuns colonizadoras de feridas de queimaduras15-17,20.

Acinetobacter baumannii

O Acinetobacter baumannii é um microrganismo nao fermentador, responsável por cerca de 10% dos casos de infecçoes em queimados. Quando a infecçao está associada à ferida, 46% dos pacientes desenvolvem infecçao sistêmica e, destes, 38% vao a óbito19. Embora sua patogenicidade nao seja elevada, tem sido reportado que esta espécie pode ocasionar maceraçoes em enxertos de pele. A. baumannii pode ser adquirido de forma endógena pela microbiota ou transmitido de fontes exógenas.

As possíveis formas de transmissao podem ser as maos, e equipamentos que entram em contato com o paciente, como o estetoscópio, onde o microrganismo pode sobreviver até um dia se a esterilizaçao nao for feita de forma adequada17,18,21.

Candida sp.

A Candida sp. é o principal fungo encontrado na ferida de pacientes queimados. É um microrganismo saprófito considerado inofensivo quando coloniza apenas a ferida. Porém, quando invade determinados tecidos ou a corrente sanguínea, a taxa de letalidade aumenta consideravelmente. Este microrganismo possui diversos fatores de virulência, tais como, produçao de enzimas extracelulares (fosfolipase e proteinase), capacidade de adesao, formaçao de biofilme, polimorfismo, atividade hemolítica e variabilidade genotípica. A incidência desse patógeno aumenta com o tempo de internaçao prolongada, principalmente se ultrapassar três semanas, com o uso rotineiro de antimicrobianos e em lesoes extensas nao cobertas por enxertos22.

Proteus mirabilis

Proteus mirabilis é uma bactéria Gram negativa, cuja toxicidade ainda é motivo de investigaçoes. Uma das possibilidades ligadas a esta bactéria é a toxicidade associada aos metabólicos provenientes do metabolismo da ureia. Outra hipótese provém da resposta do hospedeiro para outros metabólitos da bactéria, como a enzima proteolítica17.


DISCUSSAO

O tecido desvitalizado é um ambiente propício para a colonizaçao microbiana e possui açao imunodepressora, que ocorre devido à reduçao de fatores importantes como os linfócitos T, células natural killer e fagocitose, gerando um aumento na resposta metabólica e fisiológica. Algumas medidas devem ser adotadas para prevenir que nao haja infecçao, dentre elas, a lavagem da ferida, que favorece a remoçao do exsudato e do tecido necrosado, sendo considerada uma açao importante no tratamento.

A remoçao do tecido desvitalizado deve ser feita o mais breve possível, já que a crosta formada é um meio de cultura rico para diversos microrganismos e também possui funçao imunodepressora, ou seja, funciona como um abscesso plano que pode ser facilmente colonizado, caso nao ocorra a remoçao do tecido6.

Para o tratamento das infecçoes em queimados, vários fatores devem ser levados em consideraçao para a escolha do procedimento correto, como, por exemplo, a gravidade da lesao, localizaçao da mesma, sua extensao, profundidade, o estado nutricional do paciente, faixa etária, agente causador, ocorrência de infecçao ou nao e presença de doenças crônicas degenerativas13,23,24.

Para maximizar o benefício da terapia antimicrobiana rápida e evitar o risco do uso inadequado de agentes antimicrobianos, os pacientes com suspeita de sepse devem ser rapidamente diferenciados dos pacientes com síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS)25.

O início precoce do tratamento terapêutico é o ponto mais relevante na terapia da sepse. As técnicas utilizadas para a detecçao de patógenos sao cultura por swab e a biópsia da lesao. Vale ressaltar que o uso de antibióticos tópicos utilizados pouco antes da coleta podem inibir o crescimento dos microrganismos.

Esse teste tem correlaçao com a biópsia, também um método qualitativo e quantitativo. Porém, esse pode apresentar um resultado falso-negativo devido à presença de microrganismos abaixo da escara ou na profundidade da lesao. A biópsia é um método invasivo e, devido a esse fato, é útil para o controle da vigilância da epidemiologia7,11,12,26. A detecçao de patógenos com base na reaçao em cadeia da polimerase (PCR) pode reduzir o tempo início da terapia adequada12.

A luz da crescente incidência de infecçoes e patógenos resistentes, propomos voltar ao básico e minimizar infecçoes por prevençao. Prevenir a infecçao é o mais seguro para os pacientes por uma abordagem multimodal. O entendimento da transmissao de patógenos dentro da UTI e da sala de cirurgia pode trazer uma reduçao dos riscos para os pacientes.


CONCLUSAO

A perda da primeira linha de defesa imunológica em queimados expoe o organismo, deixando-o suscetível à entrada de microrganismos e a instalaçao destes, levando a outros processos bioquímicos e orgânicos, com risco de sepse. Como controle da infecçao fazem-se necessários exames microbiológicos, para determinar os microrganismos colonizadores.

Os principais patógenos encontrados na sepse foram Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii, Proteus mirabilis e Candida sp. Estes apresentam fatores de virulência que associados à imunossupressao do paciente levam a infecçao e sepse.

O presente trabalho permite compreender a importância da prevençao das infecçoes associadas a queimaduras. Ainda, a humanizaçao do tratamento, com respeito a história de vida do paciente, deve ser considerada. O levantamento de dados demonstra o risco associado com a infecçao em queimados, que ocorrem frequentemente nas unidades de tratamento. O diagnóstico correto e rápido melhora a qualidade de vida dos pacientes.


PRINCIPAIS CONTRIBUIÇOES

• Descriçao dos principais patógenos encontrados nas infecçoes na queimadura, entre os quais Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii, Proteus mirabilis e Candida sp.

• Descriçao da necessidade de controle da infecçao, com exames microbiológicos periódicos, para determinar microrganismos frequentemente colonizadores da queimadura.

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Recebido em 7 de Novembro de 2016.
Aceito em 4 de Dezembro de 2016.

Local de realização do trabalho: Faculdade de Americana (FAM), Biomedicina, Americana, SP, Brasil.

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver.


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