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Artigo de Revisao

Abordagem de cicatrizes por queimaduras com microagulhamento: revisão da literatura

Microneedling approach in burn scars: literature review

Amanda N. dos Santos1; Giovanna M. Ferro1; Mariana M. C. Negrão2

RESUMO

INTRODUÇAO: Queimaduras sao feridas traumáticas causadas por agentes térmicos, químicos, elétricos ou radioativos. Há na literatura diversos estudos que discorrem sobre técnicas que amenizem as sequelas deixadas pelas queimaduras. Dentro dos tratamentos disponíveis, o microagulhamento tem se apresentado como estratégia de importantes resultados. O princípio do microagulhamento é proporcionar um estímulo na produçao de colágeno, melhorar a qualidade da cicatriz e construçao do tecido cicatricial ao nível da pele normal, preservando a epiderme e modulando os níveis de fatores de crescimento de transformaçao ß1 e 2, que sao considerados pró-inflamatórios, e aumentando os níveis de TGFß 3, reorganizando as fibras colágenas e normalizando o aspecto do tecido, sugerindo uma melhora em cicatrizes fibróticas.
OBJETIVO: Identificar, na literatura, a açao do microagulhamento no tratamento de cicatrizes de pacientes que sofreram queimaduras. Método: O método adotado para a pesquisa foi a revisao do tipo descritiva, com estratégia de busca elaborada, utilizando artigos indexados nas bases de dados LILACS, SciELO, PubMed e Medline no período de 2008 a 2016.
RESULTADOS: Foram encontrados sete estudos, sendo selecionados quatro que preencheram os critérios de inclusao. Dentre os selecionados, dois sao estudos de caso, uma revisao bibliográfica sobre a técnica, porém nao relacionada especificamente a cicatrizes por queimaduras, e um ensaio clínico randomizado.
CONCLUSAO: O microagulhamento se mostra como um promissor tratamento nas cicatrizes de queimadura, promovendo melhora do aspecto estético. Ainda há carência de estudos sobre a temática, especialmente os ensaios clínicos randomizados. Recomenda-se que mais estudos nesse padrao sejam realizados.

Palavras-chave: Colágeno. Queimaduras. Cicatriz. Pele. Fator de Crescimento Transformador beta.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Burns are traumatic wounds caused by thermal, chemical, electrical or radioactive agents. In the literature there are several studies that discuss techniques that mitigate the consequences left by the burns. Among the treatments available, the microneedling has emerged as important strategy results. The principle of microneedling is to provide a stimulation of collagen production, improving scar quality and construction of scar tissue at the level of the normal skin, preserving the epidermis modulating levels ß1 and 2, transforming growth factors that are considered pro-inflammatory, and increasing levels of TGFß 3 reorganizing collagen fibers, and normalizing the appearance of tissue, suggesting an improvement in fibrotic scars.
OBJECTIVE: To identify, in the literature, the action of microneedling in treating scars of patients who suffered burns.
METHOD: The method adopted for the research was a review of descriptive, with elaborate search strategy using articles indexed in the databases LILACS, SciELO, PubMed and Medline from 2008 to 2016. Results: Seven studies were found, and selected four that met the inclusion criteria. Among the selected, two are case studies, a literature review on the technical but not specifically related to scarring from burns and a randomized clinical trial.
CONCLUSION: Microneedling shown as a promising treatment in burn scars, promoting improved aesthetic appearance. There is still a lack of studies on the subject especially randomized clinical trials, so it is recommended that further studies in this standard are met.

Keywords: Collagen. Burns. Scars. Skin. Transforming Growth Factor beta.

INTRODUÇAO

Queimaduras sao feridas traumáticas causadas por agentes térmicos, químicos, elétricos ou radioativos. Esses agentes atuam nos tecidos de revestimento do corpo humano, determinando destruiçao parcial ou total da pele e seus anexos e, dependendo da extensao da lesao, deixam cicatrizes que podem trazer prejuízos físicos, emocionais e sociais1.

As queimaduras sao classificadas em três graus: Grau I: lesao superficial que atinge a epiderme. Grau II: Envolve toda epiderme e parte da derme. A cicatrizaçao é mais lenta e podem ocorrer sequelas como a discromia e cicatrizes. Grau III: Destruiçao da epiderme e derme, podendo atingir o tecido subcutâneo, tendoes, ligamentos, músculos e ossos. Nao há regeneraçao espontânea, sendo indicada enxertia e, quando há cicatrizaçao, apresenta retraçao de bordas2,3.

As cicatrizes podem ser classificadas em atróficas, hipertróficas, normotróficas ou queloides. Na cicatriz normotrófica a pele adquire o aspecto de textura e consistência anterior ao trauma; na atrófica, a maturaçao nao atinge o trofismo fisiológico esperado, surgindo, geralmente, por perda de substância tecidual ou sutura cutânea inadequada, bridas cicatriciais, cicatrizes localizadas nas regioes articulares e, por essa razao, podem provocar limitaçoes funcionais; na hipertrófica, a cicatriz respeita o limite anatômico da pele; e o queloide, que é decorrente da contínua produçao de colágeno jovem devido à ausência de fatores inibitórios. É importante ressaltar que os principais tipos de cicatrizaçao no indivíduo queimado sao cordoes fibrosos, bridas, e placas cicatriciais1-4.

Apesar dos avanços no tratamento dos pacientes queimados, as sequelas resultantes desse tipo de injúria ainda sao bastante prevalentes e a busca por terapias que minimizem as sequelas tem crescido consideravelmente4.

Há na literatura diversos estudos que discorrem sobre técnicas que amenizem as sequelas deixadas pelas queimaduras5-7. Dentro dos tratamentos disponíveis, o microagulhamento tem se apresentado como estratégia de importantes resultados. O princípio do microagulhamento é proporcionar um estímulo na produçao de colágeno4,6-8, melhorar a qualidade da cicatriz8-10 e construçao do tecido cicatricial ao nível da pele normal, preservando a epiderme2,8-11, modulando os níveis de fatores de crescimento de transformaçao ß1 e 2, que sao considerados pró-inflamatórios e aumentando os níveis de TGFß 39,10,12,13, reorganizando as fibras colágenas, normalizando o aspecto do tecido, sugerindo uma melhora em cicatrizes fibróticas2,8-11.

O equipamento utilizado nessa técnica é chamado de roller, composto por um cabo de policarbonato e um rolo com microagulhas, geralmente de aço inoxidável ou titânio. O comprimento da agulha varia de acordo com o objetivo (de 0,2 mm a 3 mm)2,8-11,13,14.

O processo de reparaçao produzido pelo microagulhamento consiste em três fases. A primeira, de injúria, ocorre liberaçao de plaquetas e de neutrófilos responsáveis pela liberaçao de fatores de crescimento com açao sobre os queratinócitos e os fibroblastos. Na segunda fase, a de cicatrizaçao, ocorrem angiogênese, epitelizaçao e proliferaçao de fibroblastos, seguidas da produçao de colágeno tipo III, elastina, glicosaminoglicanos e proteoglicanos. Na terceira fase, de maturaçao, o colágeno tipo III é substituído pelo colágeno tipo I. Há ainda uma melhora no mecanismo de comunicaçao celular e uma reorganizaçao das fibras colágenas2,6,8,11,13,14.

Faz-se necessário conhecer sobre os possíveis benefícios, riscos e complicaçoes da técnica de microagulhamento na abordagem do paciente com cicatrizes de queimaduras.

Pelo exposto, o objetivo deste estudo é identificar por meio de estudos publicados a açao do microagulhamento no tratamento de cicatrizes de pacientes queimados.


MÉTODO

Trata-se de uma revisao da literatura, tendo como recorte temporal o período de 2008 a 2016, em periódicos nacionais e internacionais, selecionados nas bases de dados SciELO, LILACS, EBSCO host, e PubMed/Medline. Baseando-se nos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS) e seus correspondentes na língua inglesa (MeSH), realizamos o cruzamento das seguintes palavras: queimadura, cicatriz, colágeno, pele, por intermédio do operador "and".

Foi utilizada a estratégia de busca em livros referenciais para complementar a pesquisa, ofertando suporte ao conceito e sua aplicabilidade, tendo em vista que essa abordagem se configura como recente.

Foram incluídas publicaçoes dos últimos oito anos, nas línguas portuguesa e inglesa, com seres humanos portadores de cicatrizes de queimaduras com intervençao por meio de tratamento com microagulhamento. Foram incluídos estudos longitudinais, randomizados e nao randomizados, duplo-cego, comparativo, morfofuncionais, estudo experimental, transversal, além de revisoes bibliográficas.

Foram excluídos teses acadêmicas ou resumos de dissertaçoes e trabalhos de conclusao de curso.

Inicialmente, foram selecionados títulos pertinentes ao tema em questao, procedendo-se à análise dos resumos dos artigos com a finalidade de abordar apenas as técnicas descritas, como microagulhamento e cicatrizes pós-queimaduras. Foram excluídos, após a pesquisa realizada em diversas bases de dados, títulos repetidos e os que nao versam sobre o tema.

As informaçoes obtidas a partir dos estudos que formaram parte da amostra foram analisadas de forma qualitativa e apresentadas em forma de tabela, tendo as seguintes descriçoes como características: autor, título, objetivos, método, resultados e conclusao.


RESULTADOS

Foram encontrados sete estudos, sendo selecionados quatro que preencheram os critérios de inclusao (Quadro 1). Foram excluídos dois trabalhos de conclusao de curso. Dentre os selecionados, dois sao estudos de caso, uma revisao bibliográfica sobre a técnica, porém nao relacionada especificamente a cicatrizes por queimaduras, e um ensaio clínico randomizado.




DISCUSSAO

As cicatrizes de queimadura comprometem a integridade funcional e apresentam alteraçoes na pigmentaçao, vascularizaçao, elasticidade, textura, irregularidades e sensibilidade. Ademais, trazem transtornos sociais, psíquicos, emocionais e físicos, afetando a qualidade de vida dos pacientes2,7,15.

Foram encontrados apenas dois estudos de caso sobre a utilizaçao do microagulhamento em cicatriz de queimaduras e um estudo de revisao de literatura sobre as alteraçoes histológicas causadas pelo microagulhamento e outras três modalidades.

O microagulhamento, ou IPC, tem como objetivo a restauraçao do tecido lesado, realinhando as fibras de colágeno8,9, assim minimizando as irregularidades8,10,11, reduzindo o volume da cicatriz, causando aumento da sensibilidade, aumento de elastina, que leva à melhora da distensibilidade da cicatriz e reduzindo a hiperpigmentaçao4,8-10, e normalizando a relaçao melanócito-queratinócito4,6,9-11,15,16. Todos esses benefícios sao necessários quando se trata de cicatrizes pós queimaduras.

Segundo Aust et al.13 e Majid et al.17, ao penetrarem na derme as agulhas degradam o colágeno endurecido formado, promovendo revascularizaçao e realinhamento por liberaçao do fator de crescimento de transformaçao TGF β3 e modulaçao dos fatores de crescimento inflamatórios TGF β 1-2, melhorando diversos aspectos da cicatriz. Nair & Arora18 ressaltam que o colágeno formado pela técnica de microagulhamento apresenta fibras paralelas e alinhadas, diferentemente do encontrado em tecido cicatricial. Kim et al.14, em seu estudo em cicatrizes hipertróficas pós-queimaduras, e concluem que a técnica "quebra" o colágeno denso formado e promove rearranjo do mesmo.

Cho et al.12 realizaram um estudo de caso combinando a técnica do laser de dióxido de carbono com o microagulhamento na mesma sessao, realizando cinco sessoes com intervalo de quatro semanas. Sugerem que o método de combinaçao do laser de dióxido de carbono e microagulhamento resulta em maior melhora da cicatriz do que qualquer um dos métodos aplicados isoladamente.

Cabe ressaltar que o estudo nao apresenta as características da cicatriz tratada, os métodos utilizados para avaliaçao antes e depois dos procedimentos realizados, nem tampouco o tamanho da agulha de microagulhamento utilizada, produtos utilizados e nao relata o procedimento em si, da mesma forma que nao cita os parâmetros de utilizaçao do aparelho de laser. Fica evidente, entao, que suas conclusoes devem ser cautelosamente consideradas.

Tizatto et al.8 realizaram um estudo de caso da cicatriz de queimadura na regiao anterior do antebraço, usando como método de avaliaçao uma ficha de avaliaçao elaborada pelos pesquisadores, Escala de Vancouver, Escala Visual Numérica, Escala de avaliaçao da cicatriz, registros fotográficos (utilizando a mesma câmera, respeitando o mesmo local, horário e distância) e um questionário de satisfaçao do paciente elaborado pelos pesquisadores.

O paciente foi submetido a três intervençoes com intervalo de 30 dias e em todas as sessoes foi reavaliado. A técnica foi realizada com o equipamento Roller®, aprovado pela ANVISA, que possui 192 agulhas de 1,5 mm. Relataram que, apesar de pouco estudado e utilizado por profissionais, encontraram uma melhora na qualidade geral da cicatriz, principalmente na pigmentaçao, vascularizaçao, elasticidade, textura, irregularidades e sensibilidade num curto espaço de tempo, o que condiz com a literatura4,7,17,18, a despeito dos benefícios da técnica em demais alteraçoes.

Cunha et al.6 realizaram revisao de literatura com a finalidade de estudar o efeito histológico de quatro modalidades: a luz intensa pulsada, laser fracionado nao ablativo, laser fracionado ablativo e induçao percutânea de colágeno e sugerem que a TIC gera aumento da expressao de colágeno tipo I e diminuiçao de colágeno tipo III, além de realinhamento das fibras de colágeno. Citam, ainda, um estudo de Aust et al.13, realizado com 480 pacientes utilizando o equipamento Environ® Medical Roll-CIT de 3 mm, mostrando que aumenta o colágeno tipo I e que a aplicaçao conjunta de retinol e de vitamina C maximiza esses resultados. Após seis meses e 1 ano, foram realizadas biópsias que apresentaram as mudanças histológicas como o engrossamento do estrato espinhoso, a normalizaçao da junçao dermoepidérmica e o aumento do colágeno se mantiveram durante esse período.

Zeitter et al.9 realizaram um estudo em ratos, demonstrando que esses mesmos efeitos observados por Aust et al.13 podem ser obtidos com agulhas de 1 mm. Nesse estudo foi constatado aumento da espessura da epiderme, aumento do colágeno tipo I e diminuiçao do colágeno tipo III. Os resultados mais evidentes foram no grupo que completou quatro sessoes de tratamento e ainda melhores no grupo que realizou quatro sessoes de TIC associada com a aplicaçao tópica de retinol 1% e vitamina C 10%. Ainda refere sobre a modulaçao dos fatores de crescimento inflamatórios e aumento da expressao dos nao inflamatórios, ressalta o alinhamento das fibras de colágeno neoformadas e a importância da manutençao da integridade da epiderme.

Busch et al.16 realizaram um ensaio clínico randomizado em pacientes com sequelas de queimaduras e aplicaram roller de 3,0 mm em associaçao ao enxerto de células autólogas e grupo controle e os pacientes foram acompanhados por até um ano após o procedimento e os resultados encontrados foram estatisticamente significantes para normalizaçao da melanina e melhora do aspecto geral da pele. Os autores concluem que ambos microagulhamento e NCASCS preservam a epiderme, o que resulta em uma reduçao do risco de novas cicatrizes ou despigmentaçao e consideram a combinaçao de agulhamento médico e NCASCS é uma abordagem muito promissora para cicatrizes de queimaduras

Como observado, a literatura sobre microagulhamento e sequelas de queimaduras ainda é extremamente escassa, porém, quando identificamos os benefícios citados por todos os autores, podemos entender que a mesma possa trazer diversos benefícios aos portadores de sequelas de queimaduras no que tange ao aspecto estético e até funcional dos mesmos.

Além de ser escassa, a literatura encontrada restringe-se a estudos de caso que, segundo a medicina baseada em evidências, nao possui uma qualidade metodológica expressiva. Dessa forma, é importante que novos estudos, de preferência ensaios clínicos randomizados, duplo cegos e com um "n" maior, sejam realizados para que a eficácia da mesma seja comprovada pela ciência.


CONCLUSAO

O microagulhamento ou induçao percutânea de colágeno é uma técnica que promove a degradaçao do colágeno denso de fibras desalinhadas presentes no processo cicatricial, permitindo o realinhamento das fibras de colágeno, minimizando as irregularidades, reduzindo o volume da cicatriz, aumentando a sensibilidade, a síntese de elastina, o que leva à melhora da distensibilidade da cicatriz, reduzindo a hiperpigmentaçao e normalizando a relaçao melanócito-queratinócito. Todos esses benefícios sao necessários quando se trata de cicatrizes pós-queimaduras.

Conclui-se que o microagulhamento se mostra como um promissor tratamento nas cicatrizes de queimadura, promovendo melhora do aspecto estético.

Na literatura ainda há carência de estudos sobre o tema abordado, especialmente os ensaios clínicos randomizados duplo cegos, que sao considerados de melhor qualidade, segundo a medicina baseada em evidências. Recomenda-se que mais estudos nesse padrao sejam realizados.


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Recebido em 9 de Junho de 2016.
Aceito em 6 de Setembro de 2016.

Local de realização do trabalho: Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo, SP, Brasil.


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