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Artigo Original

Intervenção fisioterapêutica no paciente queimado: uma abordagem pneumofuncional em estudo piloto

Physiotherapeutic intervention in burned patient: a respiratory therapy approach in a pilot study

Aida Carla Santana de Melo Costa1; Kathleen Andrade dos Santos2; Clara Rejane Vieira dos Santos2

RESUMO

INTRODUÇAO: As queimaduras representam um grave problema médico-social no Brasil e no mundo, atingindo principalmente crianças abaixo de 5 anos e idosos, sendo responsáveis por cerca de 240 mil mortes no mundo.
OBJETIVO: Analisar os benefícios da fisioterapia respiratória no paciente queimado, comparar os marcadores funcionais antes e depois da intervençao fisioterapêutica e correlacionar volume inspiratório com pressao inspiratória máxima nos pacientes da Unidade de Tratamento de Queimados (UTQ) de Sergipe.
MÉTODO: A amostra foi composta por seis pacientes internados na UTQ. Trata-se de um estudo piloto, de intervençao, de aspecto comparativo, sendo utilizada uma amostra por conveniência na UTQ. Para a avaliaçao pneumofuncional, foram utilizados o Voldyne, a cirtometria, a manuvacuometria e o peak flow.
RESULTADOS: Dos pacientes atendidos, 50% foram do gênero masculino, com média de idade de 32,5 anos, sendo que 50% das queimaduras foram causadas por álcool em combustao. A regiao corporal mais atingida foi o tórax e todos da amostra apresentaram queimadura nessa regiao.
CONCLUSOES: Após as sessoes de fisioterapia, foi possível observar uma resposta pneumofuncional satisfatória nos pacientes queimados, por meio dos marcadores funcionais. É de grande importância que, a partir deste estudo piloto, sejam realizadas novas pesquisas seguindo essa metodologia.

Palavras-chave: Fisioterapia. Queimaduras. Pneumologia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Burns represent a serious medical and social problem in Brazil and worldwide, affecting mainly the elderly and children below the age of five, which represents approximately 240 thousand deaths in the world.
OBJECTIVE: The purpose of this study was to analyze the benefits of the respiratory therapy for burn injuries; compare the functional markers before and after the rehabilitation; recognize the principal respiratory complications in the patient with burns; and correlate the inspiratory volume with the maximal respiratory pressure of the patients from the Burn Unit Care in Sergipe.
METHOD: The sample was composed of six patients admitted to the Burn Unit Care. This is a pilot study of rehabilitation with comparative aspects, and with the use of a sample for convenience at Burn Unit Care. Voldyne, cirtometry, peak flow, and manometer were used for the respiratory therapy evaluation.
RESULTS: Fifty percent (50 percent) of the sample were consisted of men, on the average age of 32.5 years-old; alcohol in combustion caused 50% of the burns; and the most affected part of the body was the chest and all patients from the sample presented burns there.
CONCLUSIONS: It was possible to notice an increase in the pulmonary volume of the sample patients after the physical therapy sessions. It is of great importance to carry out new studies after this pilot study by using this method.

Keywords: Physical Therapy Specialty. Burns. Pulmonary Medicine.

INTRODUÇAO

As queimaduras estao entre as principais causas externas de morte registradas no país, perdendo apenas para os acidentes automobilísticos e homicídios. Alguns pacientes apresentam desconforto respiratório minutos ou horas após a queimadura. O paciente com queimadura em tórax demonstra restriçao torácica imposta pela própria queimadura e pela dor, causando diminuiçao dos volumes pulmonares. Além disso, o próprio curativo oclusivo intensifica ainda mais a restriçao da caixa torácica, acarretando diminuiçao da força dos músculos respiratórios1.

Queimaduras de face e pescoço podem evoluir com edema e obstruçao de vias aéreas, além de esforço respiratório. A hipóxia pode estar presente, além da complacência pulmonar diminuída, níveis reduzidos de oxigênio arterial e a acidose respiratória. Na fase tardia da queimadura, os problemas respiratórios podem manifestar-se como pneumonias bacterianas, atelectasias e embolias pulmonares maciças2.

A presença do fisioterapeuta na unidade de queimados é necessária, uma vez que este tem o conhecimento das sequelas sistêmicas e suas complicaçoes, podendo acompanhar os objetivos clínicos e realizar as respectivas modalidades para um tratamento adequado, minimizando o quadro clínico e, consequentemente, causando alívio da queixa principal do paciente3.

Este estudo justifica-se pela escassez de artigos na área de fisioterapia respiratória em queimados, bem como pela sua relevância científica, uma vez que o paciente vítima de queimaduras pode apresentar comprometimento respiratório, restringindo as suas atividades funcionais.

O objetivo deste estudo foi comparar o volume inspiratório máximo, a amplitude da respiraçao, as pressoes inspiratória e expiratória máximas e o pico de fluxo expiratório antes e depois da intervençao fisioterapêutica, bem como correlacionar volume inspiratório com pressao inspiratória máxima por meio de um estudo piloto. A escolha por esses marcadores funcionais deu-se pela frequência com que sao utilizados na prática clínica, além de representarem parâmetros essenciais à avaliaçao fisioterapêutica respiratória.


MÉTODO

Trata-se de um estudo de intervençao e de aspecto comparativo. A pesquisa foi realizada na Unidade de Tratamento em Queimados (UTQ) do Hospital de Urgência de Sergipe (HUSE), no município de Aracaju, SE. A amostra foi constituída por seis pacientes, configurando um estudo piloto.

Foram incluídos pacientes de ambos os gêneros, queimados de face, pescoço e tórax e pacientes classificados como grande queimado, que correspondem a vítimas com mais de 30% da área corporal queimada. Foram excluídos da pesquisa pacientes instáveis clínica e hemodinamicamente, com rebaixamento de consciência e com utilizaçao de sonda nasogástrica ou nasoenteral.

A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) na Plataforma Brasil, sob protocolo de nº 110.213; ao Núcleo de Educaçao Permanente do Hospital de Urgência de Sergipe (NEP/HUSE), seguindo as normas da Resoluçao nº 466/12, do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

Os pacientes foram submetidos a uma avaliaçao fisioterapêutica antes de iniciar o tratamento. O exame físico constou de análise da profundidade da lesao, estado geral do paciente, sinais vitais, ausculta pulmonar, avaliaçao tegumentar, tosse, secreçao e flexibilidade torácica e saturaçao parcial de oxigênio (SpO2). Após a avaliaçao, os voluntários foram submetidos a dez sessoes de tratamento fisioterapêutico pneumofuncional, em dias consecutivos, compreendendo técnicas de higiene brônquica, reexpansao pulmonar e reequilíbrio tóraco-abdominal. Ao final das dez sessoes, procedeu-se à reavaliaçao, a fim de verificar a resposta do paciente à intervençao fisioterapêutica por meio de marcadores funcionais.

Ressalta-se que, para estas avaliaçoes, foram utilizados: Voldyne, para verificaçao do volume inspiratório máximo; fita métrica, para realizaçao da cirtometria durante inspiraçao e expiraçao profundas, com registro, em centímetros, da variaçao entre os dois valores; manovacuômetro, para análise dos valores das pressoes inspiratória e expiratória máximas; e peak flow, para aferiçao do fluxo expiratório máximo apresentado.

Essas avaliaçoes foram realizadas com o paciente sentado, em posiçao confortável, em cadeia cinética fechada, com obtençao de três coletas, sendo registrado o resultado de maior valor, seguindo os protocolos para as devidas mensuraçoes.

Após avaliaçao dos sujeitos da pesquisa, procedeu-se à tabulaçao dos dados em uma planilha eletrônica. Em seguida, foram submetidos a tratamento estatístico por meio dos testes t-Student, Shapiro-Wilk e Wilcoxon. Estabeleceu-se para o Coeficiente de Correlaçao de Pearson (r): correlaçao fraca (r=0,10 a 0,30), moderada (r=0,40 a 0,60) e forte (r=0,70 até 1). Considerou-se significativo um valor de p≤0,05.


RESULTADOS

Com este estudo, observou-se uma distribuiçao homogênea da amostra quanto ao gênero, com 50% masculino. A média de idade entre os pacientes foi de 32,5±16,69, sendo que a casuística totalizou queimaduras de terceiro grau. Em relaçao ao agente causal das queimaduras, o álcool em combustao foi o fator mais frequente, com 50% da amostra, seguido por chama direta, com 33,33%, e eletricidade, com 16,67%.

Quanto à regiao corporal acometida, destaca-se a queimadura de tronco (50%), face e tronco (33,33%) e face, pescoço e tronco (16,67%), sendo que todos os pacientes que participaram deste estudo apresentaram queimadura de tórax.

Os marcadores funcionais obtidos pela manuvacuometria foram pressao inspiratória máxima (Pimáx) e pressao expiratória máxima (Pemáx), com valor de p=0,31 e p=0,29, respectivamente. Com esses resultados, nota-se discreto aumento nesses marcadores funcionais após a realizaçao da fisioterapia pneumofuncional nos sujeitos da pesquisa (Tabela 1). O valor de Peak Flow, segundo análise estatística, obteve aumento após intervençao fisioterapêutica (Tabela 2). O aumento do volume inspiratório pode ser comprovado após a análise dos dados ao final do tratamento (Tabela 3).








A análise dos valores iniciais obtidos pelo Voldyne e da manuvacuometria constata uma correlaçao fraca entre os mesmos, devido à variaçao reduzida dos valores da amostra com R=0,13 (Figura 1). Os valores finais obtidos pelo Voldyne e da manuvacuometria constatam uma correlaçao fraca entre os mesmos, devido à variaçao reduzida dos valores da amostra com R=0,06 (Figura 2).


Figura 1 - Correlaçao volume inspiratório máximo e pico de fluxo inspiratório inicial.
Pi Máx=pressao inspiratória máxima


Figura 2 - Correlaçao volume inspiratório máximo e pico de fluxo inspiratório final.
Pi Máx=pressao inspiratória máxima



DISCUSSAO

O presente estudo utilizou-se de recursos como terapia de higiene brônquica, terapia de expansao pulmonar e reequilíbrio tóraco-abdominal (RTA) para o tratamento dos pacientes com queimaduras de face, pescoço e tronco. Dentre os recursos mais utilizados para a reabilitaçao respiratória dos pacientes queimados, estao as manobras de desobstruçao brônquica, a cinesioterapia respiratória, as técnicas de reexpansao pulmonar e a recuperaçao da biomecânica respiratória4.

Em um determinado estudo, houve predominância do gênero feminino5; em outro, foi citado que a maioria dos pacientes foram do gênero masculino6. No presente estudo, a distribuiçao de gênero foi homogênea, com 50% de pacientes do gênero feminino e 50% do masculino. No entanto, o gênero nao parece exercer influência na capacidade pneumofuncional do indivíduo.

Segundo um estudo, a faixa etária de pacientes queimados foi de 20 a 39 anos2, assemelhando-se à atual pesquisa, na qual foi encontrada uma média de idade de 32,50 anos. Sabe-se que a idade interfere na capacidade ventilatória do paciente, uma vez que há declínio funcional ventilatório com o processo de envelhecimento. Entretanto, este nao foi um fator determinante no estudo, uma vez que os pacientes avaliados possuíam faixa etária adulta.

Em pesquisa realizada, o tórax encontrou-se em 28,80% das regioes corporais mais afetadas em pacientes com queimadura, apresentando edema de parede torácica, perda da elasticidade da pele e dor7, bem como em outro estudo, que evidenciou maior destaque das queimaduras em regiao anterior de tórax (60,20%) e cabeça (51%) dos pacientes internados8.

Em nosso estudo, encontrou-se prevalência de queimadura em regiao de tronco (50%), seguida de face e tronco (33,33%) e face, pescoço e tronco (16,67%). Essas áreas correspondem às de maior influência na capacidade pneumofuncional do indivíduo, visto que o quadro doloroso associado à restriçao de movimentos promove reduçao da ventilaçao pulmonar.

Em uma pesquisa, encontrou-se diminuiçao do valor da Pimáx7. Esse resultado pode ser explicado pelo fato de o curativo oclusivo ser um agente restritivo na expansibilidade torácica, causando dificuldade para elevar o tórax e gerar esforço inspiratório, levando a encurtamento e a uma substancial perda de massa dos músculos inspiratórios, produzindo, dessa forma, menor força muscular.

No atual estudo, foi possível observar também diminuiçao dos valores da Pimáx e da Pemáx antes da intervençao fisioterapêutica. Para melhor constataçao desse fato, seria necessária a realizaçao de um estudo com uma amostra mais significativa.

Uma pesquisa comprovou que, após a realizaçao da fisioterapia respiratória, houve aumento dos valores da Pimáx quando comparados às condiçoes da força muscular inspiratória na avaliaçao inicial. Quanto à Pemáx, foi possível alterar a força muscular expiratória de maneira significativa9. Esses dados ratificam os resultados obtidos neste estudo, no qual foi observado um aumento da Pimáx e da Pemáx após as dez sessoes de fisioterapia respiratória. Entretanto, sugere-se a realizaçao de novos estudos com uma amostra maior para melhor confirmaçao.

Para todos os sujeitos de um estudo, o valor da Pimáx, após tratamento com RTA, foi maior, assim como o da Pemáx, sugerindo que as manobras do método possam ter contribuído para o aumento da força dos músculos envolvidos na inspiraçao10.

De acordo com o mesmo estudo, após a fisioterapia, foi observado aumento significativo nos valores da saturaçao de oxigênio. Essa melhora ocorreu devido à elevaçao dos volumes pulmonares, ocasionando uma boa relaçao ventilaçaoperfusao e as trocas gasosas10, bem como foi possível observar em nosso estudo o aumento da saturaçao parcial de oxigênio nos pacientes após a realizaçao das dez intervençoes fisioterapêuticas.

Relatou-se que tanto na verificaçao dos valores do pico de fluxo expiratório (PFE) quanto das pressoes respiratórias máximas, na avaliaçao e nas sessoes, a maioria dos participantes obteve aumento desses parâmetros após intervençao fisioterapêutica11. No atual estudo, foi observado um aumento dos valores do PFE, medido pelo peak flow, após as sessoes de fisioterapia respiratória.

Foi citado que os recursos terapêuticos para reexpansao pulmonar no manejo dos pacientes criticamente enfermos surgiram pela necessidade de se prevenir ou tratar a reduçao do volume pulmonar12, confirmando os achados do nosso estudo, em que foi observado um aumento nos valores do volume inspiratório, comparado antes e após as sessoes de fisioterapia.

Um estudo constatou que a espirometria de incentivo foi mais eficaz na melhora da força muscular respiratória, ou seja, o volume inspiratório máximo, aferido pelo Voldyne, poderá ser um preditor para a força muscular inspiratória, havendo relaçao direta com a manuvacuometria, ao avaliar a Pimáx13. Com isso, sugere-se que a força do músculo diafragma pode influenciar os valores obtidos na espirometria de incentivo. Essa interpretaçao corrobora os resultados encontrados neste estudo, em que os valores de Pimáx e Voldyne apresentaram-se com baixo resultado, sendo aumentados após as sessoes de fisioterapia de forma diretamente proporcional, com melhor desempenho.


CONCLUSAO

No presente estudo, observou-se melhora nos marcadores funcionais após abordagem fisioterapêutica. Houve aumento nos valores obtidos pela manuvacuometria, tanto da Pimáx quanto da Pemáx, além do aumento do volume inspiratório máximo e do pico de fluxo expiratório. No entanto, sugere-se que, a partir deste estudo piloto, sejam realizadas novas pesquisas seguindo esta metodologia, com uma amostra representativa, a fim de que sejam observados resultados mais consistentes em relaçao aos efeitos benéficos da fisioterapia respiratória em pacientes com queimaduras.


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Recebido em 3 de Maio de 2016.
Aceito em 23 de Agosto de 2016.

Local de realização do trabalho: Universidade Tiradentes, Aracaju, SE, Brasil.


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