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Relato de Caso

Fisioterapia em grande queimado: relato de caso em centro de tratamento de queimados na Amazônia brasileira

Physical therapy in great burned: case report in the center of burned in the Brazilian Amazon treatment

Thayssa de Morais Oliveira1; Carolina Brito da Costa2; Fabiano José da Silva Boulhosa3; Leonardo Ramos Nicolau da Costa4; Rafaela Cordeiro de Macêdo5; Paola Katherine Esteves da Silva6; Patrícia Gazel Picanço7; Gabriela Martins de Lima8

RESUMO

INTRODUÇAO: Os pacientes vítimas de queimaduras apresentam variadas sequelas físicas, sendo elas motoras e/ou respiratórias. A fisioterapia, por sua vez, atua em todas as consequências da queimadura, nao apenas no que tange à motricidade e ao sistema respiratório, mas contribui para a saúde psicológica dos indivíduos, favorecendo a recuperaçao do paciente queimado. Dessa forma, este artigo descreve as condutas fisioterapêuticas aplicadas em um paciente grande queimado durante sua internaçao hospitalar.
RELATO DE CASO: Paciente RSS, 17 anos, vítima de queimadura de 2º grau, por descarga elétrica, totalizando aproximadamente 45% da superfície corporal queimada. Foi submetido à intubaçao orotraqueal precoce e ventilaçao mecânica, com acompanhamento fisioterapêutico desde a admissao até a alta hospitalar durante 133 dias.
CONSIDERAÇOES FINAIS: A assistência fisioterapêutica ao paciente vítima de queimadura já evoluiu bastante e encontra-se em constante aprimoramento. Realizando diversas condutas, a fisioterapia age mobilizando as articulaçoes, músculo, fáscias e tendoes, a fim de prevenir e tratar as sequelas imediatas e tardias, devendo ter início precoce. De acordo com o quadro clínico e hemodinâmico do paciente, exercícios passivos e ativos também devem ser iniciados o mais precocemente possível, visando a melhora da qualidade de vida e proporcionando a reintegraçao social.

Palavras-chave: Queimaduras. Fisioterapia. Unidades de Queimados. Queimaduras por Corrente Elétrica.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Burn victim patients show a variety of physical sequelae, which can be motor and/or respiratory. Physiotherapy acts over all consequences of burn, not only about motricity and the respiratory system, but also contributes to the patient's psychological health, promoting a better recovery for the burned patient. Therefore, this article aims to describe the physiotherapeutic conducts applied to a patient during his hospitalization.
CASE REPORT: Patient RSS, 17 years old, second degree burn victim driven by an electric discharge, totaling approximately 45% of the body surface burned. The patient was submitted to an orotracheal intubation and mechanical ventilation, with physiotherapy monitoring for 133 days, from admission to the hospital release.
CONCLUSION: Physiotherapy assistance to a burn victim patient has already evolved and it is constantly evolving. Realizing a lot of conducts, the physiotherapy acts mobilization of joints, muscles, fascia and tendons to prevent and treat early and late sequelae, should have early onset. According to the clinical and hemodynamic status of the patient, the passive and active exercises should also start as soon as possible, aiming to improve the quality of life and provide a social reintegration.

Keywords: Burns. Physical Therapy Specialty. Burn Units. Burn, Electric.

INTRODUÇAO

As queimaduras vêm sendo um grande problema de saúde pública, nao só quanto à gravidade de suas lesoes e ao grande número de complicaçoes, mas também quanto às sequelas relevantes que marcam o paciente queimado1. No Brasil, estima-se que, por ano, pelo menos 1.000.000 indivíduos sofram queimaduras sem distinçao de sexo, idade, procedência ou classe social, provocando um forte impacto econômico, considerando-se o tempo despendido para o tratamento, respondendo por cerca de 100.000 atendimentos hospitalares e até 2.500 óbitos anuais2.

A queimadura é uma ferida traumática causada, principalmente, por agentes térmicos, químicos, elétricos ou radioativos. Acontece nos tecidos de revestimentos do corpo humano, podendo destruir parcial ou totalmente a pele e seus anexos, e também as camadas mais profundas, como tecido celular subcutâneo, músculos, tendoes e osso3.

A mortalidade global para este tipo de lesao varia de 3% a 40%. Segundo dados do DATASUS, no período de janeiro de 2008 a junho de 2010, foram registrados 4.140 internaçoes e 100 mortes por exposiçao a correntes ou linhas de transmissao elétrica no país. A taxa de mortalidade deste período foi de 2,42%4.

A queimadura elétrica, por sua vez, é uma lesao ocasionada por uma corrente elétrica que passa pelos tecidos, podendo ser categorizadas em queimaduras tipo "flash", em arco, elétricas diretas ou verdadeiras. Possuem características clínicas e prognósticos diferenciados; entretanto, suas semelhanças dizem respeito ao local de suas lesoes, que acontecem no percurso da corrente, isto é, entre os pontos de saída e de entrada, sendo a extensao e a profundidade das lesoes determinadas pela voltagem e amperagem da corrente5.

Queimaduras ocasionadas por descarga elétrica podem ainda ser categorizadas em alta ou baixa voltagem, tomando como ponto de corte os 1000 volts, sendo válido ressaltar que as de baixa tensao (abaixo de 1000 volts) ocorrem, normalmente, em ambientes domésticos, atingindo crianças; quando em adultos, têm relaçao com acidentes de trabalho, e costumam apresentar baixa taxa de morbidade e mortalidade, com raras internaçoes. Já as lesoes por alta voltagem (acima de 1000 volts) ocorrem frequentemente em via pública, geralmente em jovens do sexo masculino, que entram em contato com linhas de alta tensao suspensas ou subterrâneas, sendo frequente em casos de furtos de energia da linha de transmissao6.

O trauma por alta voltagem envolve diversas injúrias, que podem variar desde lesoes de partes moles e neuromusculares até aquelas potencialmente fatais, como parada respiratória por tetania muscular e fibrilaçao ventricular, que pode levar a parada cardíaca e perda de consciência7. Outras complicaçoes, também comuns nestes pacientes, sao as cardiovasculares e o comprometimento da funçao renal, diretamente associadas à hipovolemia. Entre as cardiovasculares, destacam-se a hipotensao, aumento da frequência cardíaca e o choque8. Tipicamente, no local de penetraçao da corrente elétrica (porta de entrada) há uma destruiçao cutânea pequena, porém, com danos importantes nas estruturas profundas, com graus variados de necrose. Esses acidentes, com frequência, requerem longos períodos de internaçao, com múltiplas abordagens cirúrgicas9.

Dentre as sequelas físicas acarretadas pela queimadura, estas podem ser motoras e/ou respiratórias. As sequelas motoras mais comumente desenvolvidas durante o atendimento hospitalar sao as cicatrizes hipertróficas, queloides, rigidez articular, contraturas de tecidos moles e/ou articulares e até mesmo amputaçoes1.

No que diz respeito às complicaçoes pulmonares, estas sao diversas. Exercem impacto quanto ao sucesso ou fracasso de um programa de reabilitaçao. Vários estudos indicaram que a incidência de complicaçoes pulmonares decorrentes de queimaduras graves oscila entre 24%, e que a morte devido apenas à pneumonia pode responder por mais de um terço das mortes das vítimas de queimaduras1,10.

A fisioterapia, como parte do processo de reabilitaçao, atua em todas as consequências da queimadura, nao apenas nas alteraçoes motoras e respiratórias, mas também contribui para o bem biopsicosocial dos indivíduos, tendo excelentes resultados na recuperaçao do paciente queimado. Assim, é essencial a intervençao precoce, ainda no ambiente hospitalar, para que se obtenham os resultados esperados de funcionalidade, cicatrizaçao e restauraçao da saúde física e emocional dos pacientes11-13.

Dessa forma, o objetivo do presente estudo é descrever o plano de tratamento fisioterapêutico, proposto no contexto hospitalar, a um paciente vítima de choque elétrico de alta voltagem, visto que, se faz necessário divulgar à comunidade científica a importância da atuaçao da fisioterapia nessa afecçao, somado a perspectiva de novas intervençoes que poderao auxiliar na definiçao da melhor terapêutica e estimular evidências científicas a respeito deste assunto.


RELATO DE CASO

Paciente RSS, 17 anos, sexo masculino, deu entrada no Centro de Tratamento de Queimados do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, em Ananindeua, PA, na regiao metropolitana de Belém, em 15 de março de 2015, vítima de queimadura de 2º grau, por descarga elétrica de alta voltagem acometendo os membros inferiores, tórax, abdômen, pescoço e face, totalizando cerca de 45% de área corporal queimada. Na admissao, apresentava sinais de choque decorrente da história clínica.

Ao exame clínico geral, apresentava escore de oito pontos na escala de coma de Glasgow, hemodinâmica estável, ausculta cardíaca e pulmonar normais, sem sinais de desconforto respiratório, com saturaçao arterial de oxigênio (SatO2) de 99%. Como conduta inicial, foi realizada intubaçao orotraqueal, optando-se pela ventilaçao mecânica (VM) sob pressao controlada (PCV) e modo assistido-controlado (A/C). Houve controle diário dos sinais vitais, balanço hídrico, radiografia de tórax, gasometria arterial e acompanhamento de fisioterapia respiratória e motora, além da realizaçao de curativos cirúrgicos para o cuidado das lesoes, realizados e acompanhados pela equipe de cirurgia plástica e enfermagem do referido centro.

Paciente permaneceu internado por 133 dias, sendo os primeiros 30 dias na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), seguidos de 103 dias na enfermaria. Durante o período de internaçao na UTI, o mesmo permaneceu sob ventilaçao mecânica, sendo realizado ajustes dos parâmetros ventilatórios de acordo com a evoluçao clínica, conforme evidencia o Quadro 1. No 12º dia de internaçao o paciente foi extubado, sendo submetido a curativo cirúrgico horas após, o que provocou oscilaçao de seu nível de consciência, culminando, no dia seguinte, no rebaixamento do mesmo, acompanhado de sinais de desconforto respiratório, sendo necessário a reintubaçao. Ao 16º dia, foi submetido à cirurgia de traqueostomia e suspensao de sedaçao.




Entre o 20º e 24º dia de internaçao, o referido paciente foi submetido ao desmame ventilatório, intercalando o suporte ventilatório mecânico com a ventilaçao espontânea com auxílio de oxigênio, optando-se pela macronebulizaçao contínua (MNC) com fluxo de 6 L/min por duas horas ao dia, considerando a adaptaçao da musculatura respiratória à pressao atmosférica. No 25º dia, ainda traqueostomizado, foi retirado da VM, permanecendo em MNC com fluxo de 5L/min.

Ao 30º dia, o paciente foi transferido da UTI para enfermaria do Centro de Tratamento de Queimados, no qual permaneceu por 103 dias, realizando procedimentos fisioterapêuticos respiratórios e motores (Quadro 2), seguindo uma progressao baseado na evoluçao diária do usuário. Ao 78º dia, já decanulado, após progressivo desconforto respiratório foi submetido à nova broncoscopia, diagnosticando-se estenose de traqueia, sendo entao realizada a segunda cirurgia de traqueostomia, o que fez o usuário retornar à VM por 24 horas, e, necessitar de uma readaptaçao no seu plano terapêutico, de acordo com as condiçoes clínicas que apresentava.




DISCUSSAO

A preservaçao da vida e a reabilitaçao de pacientes queimados sao uma enorme conquista. A atuaçao do fisioterapeuta na equipe multiprofissional é fundamental para a prevençao de sequelas e reduçao de tempo de permanência do paciente no hospital14.

Como evidenciado nas condutas fisioterapêuticas propostas, o correto posicionamento no leito é fundamental na prevençao de deformidades, pois previne a ocorrência de fibrose e rigidez articular, evitando o aparecimento de sequelas definitivas; por isso, a necessidade de alternâncias constantes, a fim de minimizar a instalaçao de contraturas, prevenir flictenas, úlceras por pressao e edemas14.

A cinesioterapia, com exercícios de mobilizaçao ativos e passivos, preserva os movimentos do membro queimado, assim como mantém a funçao de deslizamento dos tendoes, amplitude de movimento e força muscular. A movimentaçao deve ser iniciada assim que o doente apresentar condiçoes clínicas necessárias para a reabilitaçao15. Se o paciente estiver sedado e incapaz de realizar exercícios, os movimentos passivos devem ser realizados em intervalos regulares, de preferência, diariamente, pois o exercício é essencial também durante o processo cicatrizaçao de lesoes. Primeiro, devido ao fato de estimular a circulaçao e, portanto, aumentar o fornecimento de oxigênio; e, segundo, pelo fato de promover tensao no tecido, direcionando assim a reestruturaçao do colágeno1.

Vários autores também destacam os exercícios de fortalecimento durante a reabilitaçao do queimado. Estes incluem os ergômetros de pedalar ou remar e outras formas de exercício aeróbico, que nao apenas funcionam para aumentar a resistência cardiovascular, mas também para melhorar a força e a amplitude de movimento dos membros, sendo necessária a monitorizaçao dos sinais vitais7,13. A estimulaçao elétrica também produz um aumento na atividade muscular, por influenciar as propriedades morfológicas, fisiológicas e bioquímicas, resultando no aumento da força muscular ou na recuperaçao do músculo hipotrofiado pelo desuso7. Tal evoluçao foi observada durante a progressao dos exercícios ativos e resistidos realizados com o usuário, a partir da utilizaçao do cicloergômetro, associado ao uso da estimulaçao elétrica funcional em membros inferiores.

Durante a proposiçao de um plano terapêutico, é imprescindível que o fisioterapeuta esteja atento ao gasto metabólico que este paciente possa vir a ter com o excesso de exercícios ou intensidade dos mesmos. É fundamental o cumprimento de um programa fisioterapêutico bem distribuído, em que nao haja sobrecarga de nenhum membro, regiao ou órgao, pois sabe-se que este paciente apresenta um processo de intenso catabolismo. A integraçao do fisioterapeuta com os demais profissionais membros da equipe interdisciplinar, principalmente o médicos e nutricionistas, estará diretamente ligada ao sucesso ou insucesso do tratamento15.

No que diz respeito à funcionalidade, a sedestaçao e a deambulaçao deverao ser iniciadas o mais cedo possível, devendo ser interrompidas somente quando presença de enxertos de pele6,12. O ortostatismo, seguido da deambulaçao e treino de marcha, foram evidenciados neste caso, sendo essenciais para a recuperaçao funcional motora do paciente, respeitando suas limitaçoes e evoluçao.

Quanto às complicaçoes pulmonares, estas sao numerosas, por isso a atuaçao da fisioterapia deve ser precoce e contínua, utilizando recursos de higiene brônquica, reexpansao pulmonar, e, suporte ventilatório caso necessário, desde a fase de internaçao até a alta6. Assim, a fisioterapia deverá restaurar a funçao respiratória, com o monitoramento e ajuste dos parâmetros ventilatórios, obedecendo a uma estratégia protetora de ventilaçao, adequando o paciente a decúbitos e procedimentos que favoreçam a funçao respiratória, levando à melhora da troca gasosa, e prevenindo complicaçoes pulmonares15, que no caso em questao nao tiveram pleno retorno funcional devido às complicaçoes advindas da estenose de traqueia.


CONSIDERAÇOES FINAIS

O cuidado ao paciente grande queimado deve ser integral, necessitando de uma abordagem interdisciplinar, sendo o fisioterapeuta parte indispensável desta equipe, atuando em todas as fases da reabilitaçao, nao somente na minimizaçao das sequelas motoras e respiratórias, mas também psicológicas, visando à melhora da qualidade de vida e proporcionando a reintegraçao social destas vítimas.

Anteriormente, o fisioterapeuta somente iniciava sua conduta após a alta hospitalar do paciente queimado, tratando as sequelas já instaladas. Hoje, porém, sabe-se que o fisioterapeuta possui aptidoes específicas, metodologias e linhas de conhecimento que o capacitam a atuar em cada fase cronológica do avanço da queimadura, possuindo recursos específicos que permitirao a melhor cicatrizaçao da lesao e prevenindo a instalaçao futura de sequelas15.

A assistência fisioterapêutica ao paciente vítima de queimadura já evoluiu bastante e encontra-se em constante aperfeiçoamento, realizando atualmente uma série de condutas que já foram consideradas tabus. A fisioterapia age mobilizando as articulaçoes, músculos, fáscias e tendoes, a fim de prevenir e tratar as sequelas imediatas e tardias, devendo ter início precoce. De acordo com o quadro clínico e hemodinâmico do paciente, exercícios passivos e ativos também devem ser iniciados o mais precocemente possível, ainda na fase aguda da doença, evitando posturas e posicionamentos viciosos15.


REFERENCIAS

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1. Concluinte do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Pará, Belém, PA, Brasil
2. Concluinte do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Pará, Belém, PA, Brasil
3. Mestrando, preceptor do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde em Urgência e Emergência no Trauma - Universidade do Estado do Pará, Belém, PA, Brasil
4. Mestre, coordenador do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde em Urgência e Emergência no Trauma - Universidade do Estado do Pará, Belém, PA, Brasil
5. Mestranda, Docente do Centro Universitário do Pará; Fisioterapeuta do Centro de Tratamento de Queimados do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência e preceptora do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde em Urgência e Emergência no Trauma - Universidade do Estado do Pará, Belém, PA, Brasil
6. Mestranda, Fisioterapeuta do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, Ananindeua, PA, Brasil
7. Mestranda, Fisioterapeuta do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, Ananindeua, PA, Brasil
8. Mestranda; Docente do Centro Universitário do Pará; Supervisora da Reabilitaçao do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, Ananindeua, PA, Brasil

Correspondência:
Gabriela Martins de Lima
Tv. Vileta, 685/apto. 306 - Pedreira
Belém, PA - CEP: 66085-710
E-mail: gabimlima@gmail.com

Artigo recebido: 18/2/2016
Artigo aceito: 8/4/2016

Local de realizaçao do trabalho: Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, Ananindeua, PA, Brasil.

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