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Relato de Caso

Queimadura panfacial - relato de caso

Burn panfacial - case report

Sandro Cilindro de Souza1; Clébio Amorim2

RESUMO

As queimaduras de 3º grau em face representam um dos desafios mais difíceis para cirurgioes plásticos e frequentemente têm resultados tardios insatisfatórios, incluindo pobre qualidade de pele e formaçao de cicatrizes inestéticas. Adicionalmente, em crianças, as lesoes podem afetar o crescimento da face. No relato descrito, descreve-se um caso pouco habitual de queimadura de toda a face que foi tratada com enxertos colhidos do couro cabeludo. O couro cabeludo se mostrou como um sítio doador factível, seguro e com diversas vantagens no tratamento dessa queimadura em face.

Palavras-chave: Queimaduras. Lesões da Face. Enxerto de Pele. Couro Cabeludo. Cicatrizes. Criança.

ABSTRACT

The third-degree burns in the face represent one of the most difficult challenges for plastic surgeons and often has late results unsatisfactory, including poor quality of skin and formation of unsightly scars. Additionally, in children, the lesions may affect the full growth of the face. The report described, describes an unusual burn all the face that was treated with grafts harvested from the scalp. The scalp showed a feasible, safe and donor site with several advantages in the treatment of this face burn.

Keywords: Burns. Facial Injuries. Skin Transplantation. Scalp. Scars. Child.

INTRODUÇAO

A face é o ponto central das características físicas do ser humano1. Por isso, as queimaduras nessa regiao sao sempre devastadoras, com graves repercussoes físicas, emocionais, psicológicas, sociais e profissionais2-4. As queimaduras de 3º grau em face representam um dos desafios mais difíceis para cirurgioes plásticos e frequentemente têm resultados tardios insatisfatórios, incluindo pobre qualidade de pele e formaçao de cicatrizes inestéticas. Adicionalmente, em crianças, as lesoes podem afetar o crescimento da face3.

A excisao e enxertia precoces continuam a ser o tratamento de primeira escolha para queimaduras faciais profundas e produzem melhor resultado cosmético que a enxertia tardia em tecido granulado2,5. O couro cabeludo é rotineiramente usado como uma regiao doadora de enxerto de pele parcial em cirurgias de queimaduras, sobretudo na face. Com isso, evita-se uma cicatriz visível, pois a área doadora fica totalmente escondida com o crescimento do cabelo5.

De particular importância sao as lesoes de toda a pele da face - as queimaduras panfaciais. Na revisao efetuada pelos autores, nao foram encontradas referências específicas a esse tipo de queimadura. No entanto, têm sido descritas diversas abordagens para tratamento cirúrgico de faces extensamente queimadas em geral. Os pacientes com esse tipo de injúria sao tradicionalmente tratados com enxertos laminados, quadriláteros, que sao unidos por sutura na regiao queimada. Os resultados imediatos habitualmente sao satisfatórios, contudo, a cirurgia é trabalhosa e resulta em cicatrizes geográficas entre as junçoes dos enxertos.

Os transplantes de face sao uma estratégia sofisticada para tratamento das sequelas das queimaduras panfacias, mas a rejeiçao e os efeitos colaterais da imunossupressao continuam a ser problemas preocupantes. Uma recente opçao descrita é a enxertia de toda a face usando um grande e único enxerto de pele total colhido da coxa, mas essa cirurgia resulta em deformidadegrave na área doadora e significativa discromia na regiao receptora. No entanto, esse tratamento nao foi originalmente concebido para tratamento de queimaduras na fase aguda1.

Há controvérsia acerca do momento exato do uso de excisao e enxertia precoces devido à dificuldade em se diagnosticar a profundidade da queimadura e predizer o prognóstico funcional e estético de cada paciente em particular. Recomenda-se tratar a queimadura conservadoramente por 7 a 10 dias com antibióticos tópicos e desbridamentos locais para permitir clara delimitaçao dos tecidos inviáveis e entao proceder com excisao tangencial e enxertia se ficar evidente que a face nao cicatrizará dentro de três semanas da lesao.

Os resultados tardios mais problemáticos têm sido identificados após enxertia de queimaduras de espessura total em face. Tem sido mostrado que excisao precoce e enxertia desse tipo de queimadura produz melhores resultados estéticos que enxertia tardia sobre tecido granulado ou fibrótico3,4,6,7.

O objetivo desse trabalho é relatar a ocorrência e o tratamento cirúrgico de um caso pouco comum de queimadura atingindo toda a face.


RELATO DE CASO

Criança de 6 anos, sexo feminino, vítima de incêndio doméstico, em ambiente fechado, em 27 de fevereiro de 2015. Encaminhada para o Centro de Tratamento de Queimados do Hospital Geral do Estado da Bahia (HGE), foi internada na UTI 60 minutos após as queimaduras ao se observar a extensao do trauma - 50% de superfície corpórea total (SCT). As lesoes incluíam metade do pescoço anterior, tronco posterior, a maior parte dos membros superiores, das nádegas e dos membros inferiores, bem como a totalidade da face (Figura 1A). No dia seguinte à hospitalizaçao, ao se detectar queimadura de via aéreas superiores, a paciente foi entubada e mantida em sedaçao durante a maior parte da hospitalizaçao.


Figura 1 - Queimadura 50% SCT. A=Visao geral. B=Queimadura panfacial (momentos antes da enxertia, visao direita). C=Enxertos suturados em face (visao esquerda). D=Aspecto pós-operatório.



As queimaduras foram tratadas com uso rotineiro de curativos de gazes de biguanida (AMD Kerlix, Convidien, Munique, Alemanha). Os curativos eram trocados a cada dois dias.

Realizados, inicialmente, seis desbridamentos tangenciais, sempre restritos a 25% de SCT (dias de internaçao 1, 5, 9, 16 e 25). No penúltimo deles, foi feita traqueostomia, uma vez que a criança mostrou, nesse dia, após ser extubada, incapacidade de manter ventilaçao espontânea satisfatória como vinha apresentando na semana precedente. Na ocasiao, constatou-se exsudado purulento nas queimaduras em membros inferiores e instituiu-se antibioticoterapia intravenosa com a associaçao de oxacilina, meropenem e fluconazol.

Desde a traqueostomia até o final da internaçao, a paciente fora extubada três vezes, por períodos variáveis de 2 a 4 dias, mas devido à piora subsequente que ocorria no quadro respiratório, era novamente colocada em ventilaçao mecânica.

No 10º dia de internaçao, a queimadura de 3º grau de toda a pele facial pôde ser claramente delimitada (Figura 1) e, assim, estabeleceu-se a necessidade de enxertia facial imediata. No entanto, o procedimento foi postergado devido à espoliaçao sanguínea e hidroeletrolítica que ocorria em cada sessao de desbridamento das áreas infectadas. Assim, somente no 31º dia de internaçao na UTI, com a paciente hemodinamicamente estável, sem sinais de sepse e com quantidade mínima de tecidos necróticos a serem removidos, foi possível realizar com segurança a enxertia panfacial (Figuras 1B, 1C e 2).


Figura 2 - Distribuiçao dos enxertos. Em branco: enxerto occipitofrontal. Em vermelho: enxertos temporoparietais.



No 38º dia de internaçao (6º dia de enxertia), os enxertos exibiam 95% de integraçao (Figura 1D). No entanto, a paciente se encontrava em choque séptico, em uso de drogas vasoativas e sob ventilaçao mecânica contínua (que se estendeu até o final da internaçao). Cultura de exsudado traqueal e de cateter endovenoso revelou a presença de Pseudomonas aeruginosa multirresistente sensível à polimixina B, a qual foi adicionada à antibioticoterapia já existente.

O óbito sobreveio no 45º dia de internaçao devido à assistolia refratária a manobras de ressuscitaçao cardiorrespiratória. Nesse dia, os enxertos mostravam-se inalterados em relaçao ao índice de integraçao (95%).

Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados em centro cirúrgico com anestesia geral inalatória.

Durante todo o período de hospitalizaçao, a epitelizaçao da face queimada e do escalpo, a integraçao dos enxertos e a presença de dor foram cuidadosamente monitoradas pela equipe médica. A epitelizaçao era definida visualmente a cada troca de curativo: o local observado era considerado epitelizado quando estivesse sem exsudados e coberto por uma película epitelial transparente. No couro cabeludo, a completa epitelizaçao foi constatada no 8º dia pós-enxertia. A avaliaçao da dor foi feita de modo intermitente, sempre que a criança estava alerta e em ventilaçao espontânea. Ela simplesmente era indagada se estava sentido dor. Com movimentos de oscilaçao da cabeça, a paciente sempre negava a presença de dor na face ou no escalpo.

No presente relato, os princípios delineados pela declaraçao de Helsinki foram respeitados. Os representantes legais da paciente assinaram um documento consentindo com o tratamento após terem sido informados sobre os objetivos, métodos, riscos e benefícios relacionados com o uso de escalpo como fonte de enxertos para a face.

Técnica cirúrgica

Na realizaçao da enxertia facial, os seguintes passos foram seguidos3,5,8,9:

 Tricotomia completa de couro cabeludo, no dia da cirurgia, usando tricótomo elétrico.

 Demarcaçao dos limites do escalpo com azul de metileno (para o enxerto nao ultrapassar a linha capilar).

 Infltraçao tumescente do espaço subgaleal 500 ml de soluçao fisiológica com adrenalina 1:250.000 (expansao do couro cabeludo e reduçao do sangramento da área doadora).

 Umedecimento do couro cabeludo com vaselina líquida e retirada de enxertos laminados de espessura de 0,012 polegadas com dermátomo elétrico (Padgett, Kansas City, MO, EUA).

 Lavagem dos enxertos com soro fisiológico (remoçao de resíduos de pelos).

 Hemostasia do escalpo com uso de compressas embebidas na soluçao de adrenalina usada na infiltraçao tumescente.

 Ajuste e sutura de enxertos sobre a face queimada com pontos simples de fio de náilon 5-0 (Figura 1).

 Devoluçao, para o couro cabeludo, de fragmentos de enxertos que sobraram (cerca de 10 cm2 - as demais áreas queimadas ainda nao estavam suficientemente granuladas para receber esses enxertos).

 Curativo oclusivo das áreas doadora e receptora com gaze antiaderente (Adaptic - Johnson & Johnson), gaze algodonada e atadura de crepom.


DISCUSSAO

O primeiro relato descrevendo o couro cabeludo como área doadora de pele foi publicado por Crawford em 1964, quando o autor tratou com sucesso uma garota com uma área queimada (60% de SCT) similar à descrita no presente relato, no qual nao havia outro local doador disponível10. Desde entao, a rápida reepitelizaçao da área doadora e a possibilidade de uso repetidos sao alguns dos fatores responsáveis pelo crescente uso do escalpo como fonte de tecidos1.

A taxa de complicaçoes de áreas doadoras no escalpo tem sido reduzida. Os possíveis problemas com o uso de enxertos de escalpo sao: sangramento, infecçao, alopecia, transplante de cabelo, úlceras de pressao, cicatrizes visíveis ou alteraçoes da textura de pele facial quando os enxertos sao colhidos além da linha do cabelo6.

Foliculite e alopecia sao as complicaçoes mais frequentemente relatadas. Ocorrem em áreas doadoras de enxertos que sao infectadas ou que incluem bulbos pilosos. A incidência relatada de foliculite varia entre 0,4% a 1,8%, ocorrendo sobretudo em pacientes submetidos a mais de duas colheitas no escalpo. Areas de microalopécia (<1 cm2) têm sido relatadas entre 0,7% a 1% dos casos5,8,9,11,12.

Em crianças, o risco de alopecia e transplante de bulbos pilosos é reduzido se o dermátomo for ajustado de acordo com a regra DeViragh e Meuli: < 7 anos: 0,2 mm (0,008 pol) e 7-16 anos: 0,3 mm (0,012 pol). Nao obstante, quando a zona a ser enxertada for a face, recomenda-se que a calibraçao da espessura do corte do dermátomo deva ser entre 0,014-0,016 pol13.

A retirada do enxerto deve ser feita fazendo uma pressao constante e cuidadosa no dermátomo, sempre deixando uma faixa de 1 cm de pele no contorno da linha capilar. No começo da retirada, deve-se observar se a espessura do enxerto nao está sendo excessiva: os bulbos capilares, e nao tecido subcutâneao, devem ficar visíveis na área doadora5,8,13.

Cicatrizes hipertróficas e queloides no local doador do escalpo sao extremamente raras, mesmo em pacientes com cicatrizes queloidianas ou hipertróficas em outros sítios5,8,9.

As principais causas de resistência dos pacientes e acompanhantes para o uso de escalpo como local de colheita de enxertos relaciona-se com o receio da ocorrência de alopecia e de dor. No entanto, o problema pode ser facilmente contornado com um esclarecimento sobre as diversas vantagens do procedimento (Quadro 1), mormente em crianças1.




O escalpo é altamente vascularizado e rico em apêndices cutâneos e, assim, se recupera rapidamente, em média em 6 dias, em comparaçao com as duas semanas para outros locais doadores. Por causa dessa rápida reepitelizaçao, existe a possibilidade de recolheitas dos enxertos no escalpo após um período relativamente curto (6 a 14 dias), sobretudo se forem obtidos enxertos finos (0,002 a 0,007 pol). Ademais, os cabelos crescem rapidamente, escondendo o eritema da área doadora5,8,9.

Ao contrário das coxas, o escalpo está incluso no mesmo campo cirúrgico da face, o que dispensa a necessidade de mudança da posiçao do paciente para obter os enxertos. A cabeça pode ser movida de lado a lado para expor a regiao occipital. Isso é especialmente vantajoso em cirurgias demoradas e complexas9.

Como o escalpo é mais rígido, é possível a obtençao de enxertos mais finos em relaçao a regioes de tecidos mais depressíveis, como a coxa, que requer calibragens mais altas dos dermátomos para obter enxertos de espessura entre 0,008 a 0,012 pol9.

No pós-operatório, os curativos da cabeça podem ser rapidamente removidos, o que facilita o exame constante da área doadora para a detecçao e tratamento de possíveis complicaçoes. Ademais, o couro cabeludo é fixo, ao contrário dos membros, de modo que a área doadora se torna relativamente indolor comparada com outras regioes, facilitando a deambulaçao e reduzindo o desconforto da troca de curativos.

Como nao há zonas doadoras em membros, uma mobilizaçao precoce é possível, a qual é uma grande vantagem em pacientes pediátricos. Em relaçao às coxas e nádegas, é mais fácil manter um curativo úmido, limpo e estéril no escalpo, sobretudo em infantes muito ativos5,8,9.

Em crianças, uma vantagem extra do uso do escalpo é a sua maior área para obtençao de enxertos: 8 a 13% SCT/coxa: 5,5 a 9% de SCT; adultos: escalpo 5%/ coxa: 9,5% SCT7. Devido às suas inúmeras vantagens, couro cabeludo pode ser considerado como sítio doador de escolha no tratamento para queimaduras pediátricas em geral8.

No presente relato de caso, o cuidado principal seguido pelos autores foi a obtençao de enxertos de maior tamanho possível para reduzir as junçoes entre eles na face e, assim, minimizar a quantidade de cicatrizes pós-operatórias. O maior enxerto colhido se estendeu da regiao occipital baixa até a regiao frontal na linha capilar. Esse enxerto foi dividido em duas lâminas, a maior delas sendo usada para recobrir completamente a regiao frontal e pálpebras superiores, e a outra para as pálpebras inferiores, regioes nasal e zigomáticas.

Dois outros enxertos, removidos das regioes temporoparietais, foram divididos várias vezes e usados para recobrir as bochechas e queixos; os pequenos fragmentos restantes foram colocados no pescoço queimado. Ou seja, a área do couro cabeludo foi suficiente para refazer toda a face e metade do pescoço da paciente. A cirurgia se mostrou exaustiva devido à necessidade de dividir e ajustar precisamente os enxertos aos contornos faciais, juntamente com a necessidade de colocaçao de grande quantidade de pontos para a imobilizaçao das lâminas transplantadas (Figuras 1 e 2).

Em longo prazo, os resultados estéticos com uso do escalpo têm sido descritos como satisfatórios: o sítio doador permanece oculto depois de crescimento dos cabelos e o enxerto apresenta compatibilidade razoável de cor para a face. Devido a essa semelhança cromática, os enxertos de couro cabeludo sao especialmente indicados para cobertura de lesoes de cabeça e de pescoço. Como desvantagem, as áreas enxertadas tendem a permanecer hipopigmentadas por meses ou anos5.


CONCLUSOES

O caso relatado confirma que o couro cabeludo, mesmo em casos tardios como o apresentado, é um sítio doador factível, seguro e com diversas vantagens no tratamento de queimaduras em face. A reepitelizaçao do escalpo como local doador de enxerto cutâneo de espessura parcial foi rápida e indolor.


REFERENCIAS

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1. Cirurgiao Plástico, Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, Salvador, BA, Brasil
2. Residente de Cirurgia Plástica, Hospital das Clínicas da UFBa, Salvador, BA, Brasil

Correspondência:
Sandro Cilindro de Souza
Rua Conselheiro Correa de Menezes, 182, Ap. 203 - Horto Florestal
Salvador, BA, Brasil - CEP 40295-030
E-mail: sandrocilin@hotmail.com

Artigo recebido: 13/12/2015
Artigo aceito: 10/3/2016

Local de realizaçao do trabalho: Hospital Geral do Estado da Bahia, Salvador, BA, Brasil.

Conflito de interesse: nenhum
Fonte de financiamento: recursos próprios

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