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Artigo Original

Reabilitação em queimaduras de membros superiores

Rehabilitation of the burned upper extremity

Katia Torres Batista1; Valney Claudino Sampaio Martins2; Ulises Prieto Y Schwartzman3

RESUMO

OBJETIVO: Analisar o perfil dos pacientes portadores de sequelas de queimaduras admitidos para reabilitação no Hospital Sarah Brasília, e descrever o número de atendimentos de acordo com a classificação de escala Graham e de McCauley.
MÉTODO: Trata-se de estudo retrospectivo consecutivo de prontuários de pacientes atendidos no Hospital Sarah Brasília durante o período de cinco anos, devido à sequela de queimaduras nos membros superiores. Na admissão realizou-se a avaliação física e funcional, o exame radiológico, Classificação de Graham e de McCauley, nos casos de queimaduras elétricas, e eletroneuromiografia (EMG), para o planejamento cirúrgico. Os procedimentos cirúrgicos foram realizados em centro cirúrgico, sob anestesia geral e ou bloqueio de plexo braquial. Realizou-se análise das variáveis encontradas com auxílio do programa Epiinfo. O estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Associação das Pioneiras Sociais (CEP/APS).
RESULTADOS: Foram atendidos 71 pacientes, 97 lesões de membros superiores, devido a queimaduras, entre 1 a 20 anos de idade (49%), predomínio do sexo masculino, provocadas por fogo (28%) e queimadura elétrica por alta tensão (25%), classificados Grau III e IV (60%), com 24% de pacientes amputados. Para 29% realizou-se mais de uma cirurgia, entre estes retalhos locais (13%), enxerto de pele (24%), fixação com fios de Kirschner (44%), retalho à distância (2%). Entre os procedimentos não cirúrgicos, foram utilizados órteses, fisioterapia e próteses.
CONCLUSÃO: Constatou-se que no perfil do paciente portador de sequela de queimadura no Hospital de Reabilitação predominou o atendimento a adultos jovens, com deformidades antigas, graves de Grau III, IV e amputações. As limitações físicas causadas pela queimadura ocasionaram redução da função do membro superior, com sequelas variáveis e variedade de cirurgias, e programa de reabilitação multidisciplinar foi necessário.

Palavras-chave: Queimaduras. Retalhos Cirúrgicos. Membro Superior. Reabilitação.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To analyze the profile of patients with burn sequels at Hospital Sarah Brasília, and describe the number of medical staff appointments according to the rating scale Graham and McCauley.
METHOD: Retrospective study of patients seen in Sarah Hospital for five years, due to sequels of burns on the upper limbs. On admission there was the physical and functional evaluation, radiological examination, Graham classification and McCauley in cases of electrical burns, and electromyography (EMG), for surgical planning. Surgical procedures were performed in the operating room under general anesthesia or brachial plexus block. We conducted analysis of the variables found with the aid of Epi-info program. The study was approved by the Ethics Committee.
RESULTS: We served 71 patients, 97 upper limb injuries due to burns, between 1-20 years of age (49%), male predominance, caused by fire (28%) and high-voltage electrical burn (25%) ranked Grade III and IV (60%), with 24% of amputees. For more than 29% undergone surgery, among these local flaps (13%), skin grafts (24%) with Kirschner wire attachment (44%), the distance retail (2%), among nonsurgical procedures were used orthotics, physical therapy and prosthetics.
CONCLUSION: It was found that the profile of the burn sequel to a patient at the Rehabilitation Hospital predominant care for young adults with old deformities, severe Grade III, IV and amputations. The physical and psychological limitations caused by the burn caused reduction of upper limb function, with varying consequences and variety of surgeries, and multidisciplinary rehabilitation program was necessary.

Keywords: Burns. Surgical Flaps. Upper Limb. Rehabilitation.

INTRODUÇÃO

O membro superior, frente e dorso, correspondem a 9% de área corporal queimada. Todavia, a depender do grau e causa da queimadura, é necessária a internação no atendimento agudo. As sequelas das queimaduras nos membros superiores podem ocasionar rigidez articular, retrações cicatriciais, mau posicionamento, deformidades em botoeira e ungueal, sinequias interdigitais, perda de dedo e disfunção1-3. Ocorre em 30% dos atendimentos de emergência, sendo a incidência principalmente em crianças e provocadas por escaldamento, fogo e elétrica4. A pele dorsal e os tendões extensores são mais comumente atingidos pelas características dessa região. No atendimento de emergência, aproximadamente 50% necessita desbridamento, enxertia precoce, fisioterapia e órtese com o punho estendidos em 20-30º, e articulações metacarpofalageanas (AMF) fletidas em 70-90º.

As deformidades consequentes às queimaduras variam desde a contratura de pele até a articular. A sinequia entre os espaços interdigitais é a mais comum, associada à hiperextensão das AMF e das interfalangeanas (AIF), em alguns casos estendendo-se ao punho, cotovelo e axila. No polegar observa-se a retração cutânea, fibrose e encurtamento do músculo adutor do polegar. Estas deformidades foram classificadas por Graham1. Nos casos mais graves, as deformidades podem se estender para o punho (Figura 1), cotovelo e axila. A correção cirúrgica quando a queimadura é grave, na maioria das vezes é complexa, e geralmente é necessária quando o atendimento inicial foi negligenciado ou insatisfatório. Muitos casos não podem ser corrigidos com o tratamento conservador, sendo que uma ou mais intervenções cirúrgicas são necessárias, associada a um programa fisioterápico e uso de órteses ou próteses1,3-5, e, em alguns casos, somente com o uso de adaptadores.


Figura 1 - Deformidade grave de mão. Classificação grau IV.



O objetivo deste artigo é analisar o perfil dos pacientes portadores de sequelas de queimaduras admitidos para reabilitação no Hospital Sarah Brasília, e descrever o número de atendimentos de acordo com a classificação de escala Graham1 e de McCauley2.


MÉTODOS

O estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Associação das Pioneiras Sociais (CEP/APS) - Rede Sarah - Distrito Federal, sob o número 39220614.9.0000.0022.

Realizou-se estudo observacional descritivo de revisão de prontuários de todos os pacientes portadores de queimaduras nos membros superiores admitidos no Hospital Sarah Centro no período de cinco anos, entre 2001 e 2005. Esses pacientes foram submetidos à avaliação na admissão, e, após, o programa de reabilitação cirúrgico e/ou fisioterápico. Os pacientes admitidos que foram encaminhados para avaliação admissional e abandonaram o tratamento foram excluídos do estudo.

As variáveis qualitativas e distribuição de frequências da idade na admissão e na queimadura, procedência, sexo, causa da queimadura, tempo entre a queimadura e o atendimento, classificação segundo Graham1 (Quadro 1) e de Mc Cauley2 (Quadro 2), número de procedimentos, procedimentos realizados e o tempo de seguimento dos pacientes foram avaliados. Os dados foram analisados no programa Epi-info 3.2.2.






Avaliação dos pacientes foi realizada na admissão e após a intervenção cirúrgica e/ou fisioterápica, com teste de força com dinamômetro, goniometria, avaliação motora conforme Louisiania State University Medical Center Grading System for Motor6 e a recuperação sensitiva quanto teste de monofilamentos de Semmes-Westein7. Realização de exame radiológico, classificação de Graham1 e de Mc Cauley2. Nos casos de queimaduras elétricas, realizou-se a eletroneuromiografia (EMG) para o planejamento cirúrgico.

Os procedimentos cirúrgicos realizados foram em centro cirúrgico, sob anestesia geral e ou bloqueio de plexo braquial com o uso de torniquete. Ao final dos procedimentos, observou-se a perfusão do membro operado. Curativo oclusivo ou atado foram realizados nos casos de enxertia de pele, seguidos de imobilização com tala e elevação do membro com tipoia. No pós-operatório, retornos semanais na sala de curativos até a cicatrização completa e remoção de fios de Kirschner foram necessários, seguido de consultas ambulatoriais mensais, trimestrais e anuais.

O programa fisioterápico, procedimento não cirúrgico, consistiu em exercícios de alongamento, mobilização do membro, exercícios ativos e passivos orientados para manutenção da força muscular, prevenção de aderências e retrações, programas de fortalecimento muscular e condicionamento, hidroterapia, hidroginástica, massagem, utilização de órteses, próteses, uso de malha compressiva e adaptações para atividades de vida diária.


RESULTADOS

Na análise de 71 prontuários de pacientes atendidos com 97 lesões de membros superiores, devido a queimaduras, atendidos entre 2001 e 2005 no Hospital Sarah Brasília, observou-se que a faixa etária mais acometida foi de 1 a 20 anos (49%), seguida da faixa de 21 a 40 anos (37%) e de acima de 41 anos (14%), principalmente no sexo masculino.

As queimaduras foram provocadas principalmente por fogo (28%) e queimadura por alta tensão (25%), elétrica (17%), álcool e fogo (7%), água quente (6%) e cinzas (6%), ocorridas entre 1 a 20 anos anteriores a admissão. A distribuição das queimaduras segundo a classificação Mc Cauley1 e de Graham2 foi Grau I - 7%, II - 9%, III - 33% e Grau IV - 28%, com 24% de pacientes amputados. Quanto à localização das lesões associadas às queimaduras nos membros superiores, 41% dos pacientes apresentavam sequelas de queimaduras nos membros inferiores, 16% de queimaduras na face, e 15% apresentou lesão de nervos, 8% queimaduras no tronco e 8% queimadura cervical. Foram também observados trauma raquimedular, ossificação heterotópica e carcinoma espinocelular (4% cada).

Para 29% dos pacientes, realizou-se mais de um procedimento cirúrgico. Os procedimentos cirúrgicos mais comumente realizados foram: fixação articular com fios de Kirschner (44%) após a liberação da retração, por três semanas; enxerto de pele total (24%) retirado na maioria das vezes da região inguinal ou abdome inferior (raramente se utilizou enxerto de pele parcial (2%); e retalhos locais (13%), entre estes a zetaplastia (2%), avançamento, ao acaso ou pediculado, triangulares para confecção das neocomissuras nos casos de sinequias interdigitais, tal como na técnica de Skoog. Em alguns casos, foi necessário realizar artrodese (5%) ou regularização de coto de amputação em um membro (2%). Em três casos, foi necessária amputação com filetização do V dedo deformado para cobertura da AMF liberada. Nos casos de deformidade em hiperextensão da AMF realizou-se a liberação da cicatriz dorsal com retirada de fibrose e enxertia de pele total com fixação das AMF em flexão; nos casos em que se indicou a capsulectomia foi realizado retalho a distância (2%), entre estes, da região inguinal. (Figuras 2 e 3).


Figura 2 - Enxertia de pele com curativo de Brown (acima). Retalho da região inguinal para cobertura das articulações metacarpofalangeanas (abaixo).


Figura 3 - Retirada de cicatriz de queimadura com diagnóstico de úlcera de Marjolin. Uso de órtese pós-operatória.



Entre os procedimentos não cirúrgicos, 35% recebeu tratamento fisioterápico e de reabilitação exclusivo, que consistiu em exercícios de alongamento, mobilização do membro, exercícios ativos e passivos orientados para manutenção da força muscular, prevenção de aderências e retrações, programas de fortalecimento muscular e condicionamento, hidroterapia, hidroginástica, massagem em 100%; 22% o uso de órtese, 7% uso de malha compressiva e próteses em 6% dos casos. Todos os pacientes operados submeteram-se a exercícios fisioterápicos, realizados a partir da segunda semana de pós-operatório nos casos de enxerto e retalhos.

Nos casos de queimaduras elétricas, 15% apresentavam lesões de nervos periféricos associados e amputações em 24%. Nos casos atendidos tardiamente, observou-se a atrofia da musculatura extrínseca, pelo desuso, e da musculatura intrínseca com fibrose e substituição gordurosa, associada à redução dos espaços articulares, e, em alguns casos, a lesões ósseas e nervosas, limitando o prognóstico. Em dois casos com evolução de mais de 15 anos, identificou-se carcinoma espinocelular, úlcera de Marjolin, no cotovelo e no punho, para os quais realizou-se a excisão, exame histopatológico para avaliação e margens cirúrgicas livres, com enxertia de pele total retirada do abdome inferior.


DISCUSSÃO

A porcentagem de pacientes admitidos com contraturas nas mãos varia de 16% a 23%8,9. No Hospital Sarah essa porcentagem chega a 60% devido às características do Hospital de reabilitação, que recebe pacientes de vários Hospitais do Distrito Federal e de outras regiões do Brasil. Vale ressaltar que a reabilitação de pacientes com grandes queimaduras deve começar no dia da lesão, mesmo nos casos de pacientes graves e em suporte ventilatório5,6. Ela compreende o posicionamento funcional das articulações com órteses, a fisioterapia precoce, a informação e o acompanhamento. A reabilitação no paciente queimado é um processo global e dinâmico no qual se pretende tratar ou atenuar as incapacidades tendo em vista a reintegração social. Muitas vezes, se atende pacientes com sequelas de queimaduras graves que estavam acamados por meses sem condições de andar, paraplégicos, ou com deformidades graves e incapacitantes, sem condições para realização de cirurgias, sendo necessário o uso de adaptadores para atividades de vida diária.

Pacientes adultos jovens foram mais acometidos nesta pesquisa em concordância com outros autores10-13, a causa principal de queimadura também foi o fogo, seguida de escaldadura10,12,13. A escaldadura, classificada como segunda causa de queimaduras nesta pesquisa, apresentou-se como quinta causa em hospital de trauma11.

O Michigan Hand Questionnaire7 evidenciou que 68% dos pacientes relataram o prejuízo da função da mão após queimadura, 65% na mão não dominante, sendo, atividades de vida diária (76%) e trabalho (59%) os mais afetados. Embora apenas 9% das pessoas com lesões que envolvem o mecanismo extensor, cápsula articular ou osso, tivesse resultados funcionais normais, 90% foram capazes de realizar atividades da vida diária de forma independente. Nesta casuística, o planejamento cirúrgico e o preparo pré-operatório foram baseados na avaliação e classificação clínica Mc Cauley1 e Graham2, e complementado pelo exame radiológico. Foi possível observar uma variedade de aplicação de procedimentos cirúrgicos no arsenal dos retalhos geométricos com as técnicas de transposição (zetaplastias), avançamento (VY, VM), combinados, com pedículos subcutâneos (romboide), retalhos à distância (inguinal) e procedimentos não cirúrgicos, como descrito por outros autores6,7,14.

A complexidade das lesões (grau III e IV) e o tempo entre a queimadura e o atendimento para reabilitação, em média de 10 anos, foram fatores que influenciaram no número de procedimentos realizados. Para esses casos, foram necessários até três procedimentos cirúrgicos e de maior complexidade.

Em dois casos com evolução de mais de 15 anos, identificou-se carcinoma espinocelular, úlcera de Marjolin, no cotovelo em homem, e no punho em mulher, sendo realizada a excisão completa e reconstrução com enxertia de pele total do abdome inferior. O estudo histopatológico transoperatório evidenciou margens cirúrgicas livres de tumor, sem adenomegalias associadas e/ou presença de metástases no momento da cirurgia. Estes pacientes tiveram seguimento de cinco anos sem o surgimento de metástases. O sítio mais comum de úlcera de Marjolin, conforme descrito por Das15, é no membro inferior. Nos casos de queimaduras elétricas, 80% atingiu os MMSS, principalmente em homens e relacionadas ao trabalho. As queimaduras que atingem as mãos provocam dificuldade motora e restrições para o desempenho de atividades de vida diária e de trabalho, comprometendo a qualidade de vida e autoestima destes indivíduos.

A avaliação da recuperação funcional da mão por meio de escalas preconizadas na literatura, aferida após o programa de reabilitação, foi prejudicada devido à variabilidade dos casos atendidos com a presença de diversos fatores influenciando, entre eles o grau de deformidade, o tempo entre a queimadura e admissão no programa de reabilitação. Os autores se limitaram a descrever os resultados funcionais na recuperação para atividades de vida diária (AVD) e os graus de recuperação da mobilidade articular e da força de preensão aferida com dinamômetro. Segundo Kowalsque16, o resultado a longo prazo após a queimadura de mão é influenciado por diversos fatores, incluindo a profundidade da queimadura, o edema durante a fase aguda, a formação de cicatriz hipertrófica, as contraturas articulares, falta de adesão e seguimento da fisioterapia, dor e neuropatia. Há poucos estudos que fornecem os resultados da avaliação longitudinal da função da mão após lesão por queimadura, e a maior parte da literatura, quando descreve os resultados em longo prazo, está focada nas técnicas de correção de contraturas cicatriciais. Além disso, alguns estudos examinam os melhores métodos para avaliar a função da mão, e, em geral, qualificam os resultados em severo prejuízo, moderado ou pequeno16.

A utilização da classificação de Graham1 e os achados do exame físico poderão auxiliar na avaliação pré-operatória se somente os procedimentos para o revestimento cutâneo forem suficientes ou se forem necessários procedimentos para liberação capsular e articular. As queimaduras mais graves do dorso da mão resultam em deformidade em garra com as AMF em extensão rígida e a articulação interfalangeana proximal (AIP) com contratura em flexão articular (Figura 1). Os procedimentos cirúrgicos foram indicados quando a fisioterapia e as órteses não foram suficientes para recuperar a função dos membros superiores ou quando havia disfunção funcional secundária a contratura cutânea, pobre excursão tendínea e subluxação articular. A avaliação pré-operatória foi necessária para indicação dos procedimentos, com a orientação dos passos cirúrgicos e a compreensão do paciente e familiares para acompanhar o tratamento reabilitador.

Os objetivos da reconstrução foram preservar, restaurar, manter a função e a aparência para que o paciente retornasse as suas atividades de vida diária e de trabalho. Moore et al.6 descreveram abordagem técnica de retalhos e enxertos para contraturas mais graves e zetaplastias para os casos mais simples, mesma prática que tem sido adotada em nossa instituição.

Wainwright3 propôs os princípios gerais a serem aplicados nos procedimentos em sequelas de queimaduras, entre eles o manuseio delicado da pele queimada, a proteção e preservação dos pedículos vasculares, a mobilização do retalho limitada ao que for realmente necessário. Ademais, a liberação deve começar da porção proximal do membro superior para distal. Deve-se liberar cada articulação completamente, considerar em primeiro lugar a funcionalidade do membro e não a estética, preferir retalhos locais e enxertos de pele total.

No programa fisioterápico foram importantes as massagens cicatriciais, movimentação na água, com hidroginástica, exercícios ativos e passivos orientados para manutenção da força muscular, prevenção de aderências e retrações, programas de fortalecimento muscular e condicionamento, o uso de malhas compressivas, próteses e adaptadores para atividades de vida diária6. Ressaltamos a necessidade de atendimento e acompanhamento multidisciplinar do paciente queimado. A reintegração social e o retorno ao trabalho são aspectos importantes na vida dos portadores de sequelas de queimaduras. Vários estudos têm demonstrado os problemas relacionados à dificuldade de reintegração familiar, social e na produtividade17-19.

Embora o efeito da reintegração social e de trabalho após queimadura de mão não tenha sido avaliado neste estudo, sabe-se que o comprometimento das mãos e dos membros superiores é fundamental para inserção profissional. O retorno ao trabalho é importante para pacientes com queimaduras. Um estudo de 316 pacientes relatou um retorno médio de trabalho de dois meses, considerando-se queimaduras agudas, todavia, pacientes com queimadura nos MMSS estão 73% menos propensos a retornar ao trabalho em seis meses18. Finalmente, ressaltamos a importância da prevenção da queimadura e nos casos em que ocorreu a queimadura, a prevenção das deformidades ou da estruturação destas. O conhecimento cada vez melhor de substitutos dérmicos e de cultura epitelial, a aplicação das células-tronco, os alotransplantes são promessas que têm modificado o perfil para a cirurgia reconstrutiva nas queimaduras.


CONCLUSÃO

No programa de reabilitação do Hospital Sarah Brasília predominou o atendimento de paciente portador de sequela de queimadura adulto jovem, com mais de dez anos de queimadura, principalmente provocada por alta tensão e elétricas (42%), apresentando deformidades graves na classificação de Graham e McCauley de Grau III, IV e amputações (24%). As limitações físicas causadas pela queimadura ocasionaram redução da função do membro superior, com sequelas variáveis, e uma variedade de procedimentos cirúrgicos e programa de reabilitação multidisciplinar foi necessária.


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1. Membro titular da SBCP (Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica), médica cirurgiã plástica da Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação - Brasília, Especialista em Ciências da Reabilitação e Bioética, Mestre em Bioética, Doutoranda em Bioética-Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil
2. Enfermeira da Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação - Brasília, Mestranda em Bioética-Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil
3. Enfermeiro da Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação - Brasília, Especialista em Educação e Promoção da Saúde, Mestre em Ciências da Reabilitação, Doutorando em Bioética-Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil

Correspondência:
Ulises Prieto Y Schwartzman
SMHS QD. 501 Conjunto A
Brasília-DF, Brasil - CEP: 70335-901
E-mail: ulises@sarah.br

Artigo recebido: 6/7/2015
Artigo aceito: 10/9/2015
Trabalho aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Associação das Pioneiras Sociais (CEP/APS).
Não existem conflitos de interesse, patrocínio ou problemas éticos envolvidos nesta pesquisa.

Local de realização do trabalho: Hospital Sarah de Brasília, Distrito Federal, Brasil.

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