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Relato de Caso

Tratamento de sequelas de queimadura - Estudo de caso

Treatment of sequelae of burn: A case study

Cleide do Nascimento1; Luana Dantas Hansen1; Maria Lino Sandoval1; Vilma Natividade dos Santos2; Ana Lúcia N. Vieira1; Felipe Scholz Ramos1

RESUMO

INTRODUÇAO: As queimaduras apresentam alta incidência e altas taxas de mortalidade no Brasil e no mundo, as quais a tornam um grande problema de saúde pública. Após o trauma, as sequelas de queimaduras, decorrentes de um processo de reorganizaçao tecidual, caracterizadas pela síntese excessiva e descontrolada de colágeno, resultam em uma cicatriz hipertrófica ou queloideana. Os recursos de termoterapia como a radiofrequência e fototerapia como a Luz Intensa Pulsada e laser de baixa potência reorganizam as fibras colágenas e remodelam o tecido.
OBJETIVO: Este trabalho tem o objetivo de investigar os recursos de termoterapia, radiofrequência e fototerapia Luz Intensa Pulsada na sequela de queimadura.
RELATO DO CASO: É relatado o caso de paciente de 21 anos, que sofreu acidente de queimadura por chama, agente causal álcool, em face e membros superiores, com evoluçao para sequelas do tipo cicatrizes hipertrófica queloideana, no qual foram realizadas sessoes semanais de radiofrequência associada à Luz Intensa Pulsada e ao Laser de Baixa Potência na sequela de queimadura. Estudo de caso avaliado com inspeçao e palpaçao, questionário de Rosenberg (EAR) Escala de Autoestima, Avaliador Cego e Fotometria.

Palavras-chave: Queimaduras. Cicatriz Hipertrófica. Queloide. Terapia a Laser de Baixa Potência. Radiofrequência.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Burns have high incidence and high mortality rates in Brazil and the world, which to make a big public health problem. After the trauma, the sequelae of burns resulting from a process of tissue reorganization, characterized by excessive and uncontrolled collagen synthesis, resulting in a hypertrophic or keloid scar. Resources such as radiofrequency thermotherapy and phototherapy as Intense Pulsed Light and Low Power Laser reorganize collagen fibers and reshape the skin fabric.
OBJECTIVE: This work aims to investigate the features of Radio Frequency Thermotherapy and phototherapy Intense Pulsed Light in the sequel to burn.
CASE REPORT: The case of patient 21 years-old, who suffered accident burning flame, alcohol causal agent in the face and upper limbs, progressing to sequelae of hypertrophic scars type is reported, in which weekly sessions were held Radio Frequency related to Intense Pulsed Light and low power laser in the sequel to burn. Case study assessed by inspection and palpation, Rosenberg questionnaire (EAR) Self-Esteem Scale, Reviewer Blind and photometry.

Keywords: Cicatrix, Hypertrophic. Keloid. Laser Therapy, Low Level. Radio Waves.

INTRODUÇAO

Segundo a Organizaçao Mundial da Saúde (OMS), as queimaduras sao responsáveis por aproximadamente 265.000 mortes por ano em todo mundo1. No Brasil, estima-se que ocorram por volta de 1.000.000 de acidentes com queimaduras por ano, dos quais (79%) acontecem dentro do ambiente domiciliar2.

Trata-se de um grande problema de saúde pública, com inúmeras complicaçoes e lesoes graves, além das sequelas relevantes que marcam o paciente queimado3.

O psicossocial do paciente queimado, habituado pela exigência da beleza física externa e pela própria exigência interna, nao se conforma com a cicatriz que interfere na autoimagem. Assim, encontra dificuldades em retomar as atividades cotidianas, como o retorno ao trabalho, relaçoes afetivas e sexuais com outras pessoas ou até mesmo o convívio diário com a família4.

O reparo de um novo tecido é o resultado de um processo complexo, que é a cicatrizaçao. A cicatriz e o queloide se destacam entre as afecçoes cicatriciais5.

As cicatrizes hipertróficas sao elevadas, de coloraçao vermelha ou rósea intensa, pruriginosas, endurecidas, dolorosas, nao ultrapassam os limites originais da lesao. Geralmente, tendem à regressao espontânea, vários meses após o trauma inicial5,6.

Considera-se a cicatriz hipertrófica em duas categorias. A primeira categoria é a cicatriz hipertrófica propriamente dita e a segunda na cicatriz queloideana. Esta lesao cicatricial nao possui as características histológicas e evolutivas do queloide, nao regride, e se mantém dura e hipertrofiada5.

O queloide é uma lesao elevada, brilhante, pruriginosa ou dolorosa, de localizaçao dérmica e que ultrapassa os limites da ferida original, ou seja, invade a pele normal adjacente. Apresenta crescimento ao longo do tempo e nao regride espontaneamente5.

Lasers e sistemas de luz intensa pulsada sao fontes de luz pura com propriedades importantes, o que nos permite tratar de forma precisa e seletiva diversos tipos de lesoes teciduais7.

O Laser é a emissao de energia luminosa sendo visível ou nao de forma orientada através de um meio radioativo. A utilizaçao do Laser de Baixa Potência, com doses acima de 4 joules por ponto podem inibir a atividade dos fibroblastos8,9.

A luz intensa pulsada (LIP) utiliza luz com comprimento de onda variando de 390 a 1200 nm, emitida a partir de uma fonte de luz pulsada tipo flash. Os comprimentos maiores de onda penetram mais profundamente na pele, ampliando a destruiçao de vasos profundos, enquanto que a duraçao de pulsos maiores aquecem os vasos de maior calibre mais lentamente. O remodelamento do colágeno é possível por meio da fotoestimulaçao dos fibroblastos e de metaloproteinases da matriz dérmica8,10,11.

Em relaçao à fototermólise seletiva da LIP em vasos sanguíneos, a duraçao de pulso entre 1,5-40 ms é capaz de isolar a energia ao vaso-alvo antes que o calor seja perdido por difusao térmica para fora do campo de exposiçao. Conforme a larga faixa de absorçao da hemoglobina, entre 800 e 1.100 nm, o tratamento gera injúria em vasos de maior calibre e mais profundos, os múltiplos pulsos sequenciais obtêm um maior poder de coagulaçao nas paredes dos vasos, enquanto a epiderme segue protegida devido à mínima interaçao da melanina nesse comprimento de onda12.

A radiofrequência propaga ondas eletromagnéticas, que atuam nas camadas mais profundas da pele, derme papilar e reticular. Os efeitos térmicos promovem a desnaturaçao do colágeno, conduzindo para a reorganizaçao das fibras colágenas e o remodelamento do tecido7,13.

A técnica mecânica da vacuoterapia, realizada por um compressor que aspira a pele e os tecidos logo abaixo, ou seja, uma massagem realizada de dentro para fora, produz efeitos na elasticidade cutânea. O remodelamento em cicatrizes aderentes ocorre devido à açao desfibrosante. Em sequelas de queimaduras, a depressomassagem pulsátil nas regioes próximas da lesao libera as zonas tencionadas e o modo contínuo nas cicatrizes, sendo que a pressao depende da sensibilidade do paciente7,14.


RELATO DO CASO

Paciente R.A.M., sexo feminino, 21 anos, história pregressa acidente, agente causador álcool, superfície corporal queimada (SCQ) 40%; data do acidente: fevereiro de 2012, sequelas de queimadura 2º e 3º grau em face e membros superiores. Após dois anos, a paciente apresentava cicatriz mista (hipertrófica e queloideana) (Figura 1).


Figura 1 - Fotos da paciente com sequela mista (hipertrófica queloideana).



Pesquisa desenvolvida conforme a Declaraçao de Helsinque, aprovada pelo comitê de Ética em Pesquisa da ISCP - Sociedade Educacional S.A., com número 30949614.1.0000.5492, iniciou-se o atendimento na Clínica Escola SPA & Wellness Center da Universidade Anhembi Morumbi, situada na Rua Dr. Almeida Lima, 1.134 - Moóca - Sao Paulo em 20 de março de 2014, com término em 29 de maio de 2014.

Os atendimentos eram realizados uma vez por semana aplicando a luz intensa pulsada associada ao Laser de Baixa Potência, radiofrequência e vácuo. Foram realizadas 7 (sete) sessoes.

Na avaliaçao, tivemos como critério a fotometria, seguindo o protocolo de Hochman, inspeçao da cor, relevo, vascularizaçao e simetria, palpaçao do relevo, temperatura e espessura. Escala de autoestima, questionário aplicável e validado por Gal Dini Moreira.

Em relaçao aos parâmetros de avaliaçao, realizou-se a anamnese com inspeçao e palpaçao, fotometria seguindo o protocolo de Hochman, questionário de Rosenberg (EAR) Escala de Autoestima e Avaliador Cego.

Protocolo

A paciente concordou e assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O protocolo foi iniciado com uma higienizaçao facial com leite de limpeza emulsao A/O (água em óleo) e loçao tônica aquosa. Na mandíbula esquerda, aplicou-se a radiofrequência monopolar, frequência 10 Hz com óleo fluido mineral, a temperatura de 38 graus teve uma manutençao de 3 minutos, logo em seguida utilizado o vácuo na intensidade -400 a -700 mmHg, com os aplicadores bico de pato, passarinho, passarinho reto e luneta.

Estes recursos foram utilizados alternadamente, conforme tolerância da paciente. Ao término das repetiçoes, aplicou-se o Laser de Baixa Potência na dose 16 joules. Na mandíbula direita e inferior do pescoço, a Luz Intensa Pulsada dose 13 joules/cm2 - 22 ms (duraçao do flash) com gel resfriado na regiao. Finalizado com a aplicaçao do óleo de semente de uva seguido de fluido oil free protetor solar FPS 30 (Tabela 1).




Parâmetros de avaliaçao

Identificamos, na inspeçao e palpaçao, coloraçao avermelhada, relevo irregular, mandíbula assimétrica, temperatura elevada no local e espessura acima ao nível do relevo da pele, ou seja, sobrelevada. O questionário escala de autoestima (EAR) aplicado na paciente revelou omissao de sentimentos. Na avaliaçao da cicatriz, os observadores consideraram cinco aspectos: vascularizaçao, pigmentaçao, espessura, relevo e elasticidade, numeraçao mais próxima do 1 (um) significava uma pele normal e mais próximo do 10 (dez) a pior cicatriz imaginável. O resultado relevante para os observadores foi o aspecto pigmentaçao, já os avaliadores cegos identificaram diferença no relevo (Figuras 2 e 3).


Figura 2 - Escala do Observador na Avaliaçao da Cicatriz.


Figura 3 - Escala do Avaliador Cego na Avaliaçao da Cicatriz.



DISCUSSAO

Segundo dados epidemiológicos, por ser um grande problema de saúde pública, constatamos a necessidade de criar grupos de profissionais da área da saúde, gerando campanhas de orientaçao para prevençao das queimaduras em ambientes domésticos.

Segundo Pedrosa Junior et al.4, a queimadura interfere na autoimagem, dificultando o relacionamento com outras pessoas. Percebemos a necessidade de um esteticista junto à equipe médica, para o cuidado específico da pele e da camuflagem da cicatriz, logo após a recuperaçao das sequelas inestéticas. Com estas medidas, acreditamos em uma significativa melhora no convívio social, afetivo e sexual do paciente.

Concordamos com Ferreira et al.5 que o processo de cicatrizaçao é complexo, que é fundamental entender a fase específica que aquela cicatriz se encontra e estabelecer um protocolo adequado. Neste estudo, mesmo com dificuldades no estabelecimento de critérios avaliativos para o diagnóstico do tipo de cicatriz, pudemos entender que a paciente tratada possuía cicatriz mista, com características tanto hipertrófica quanto queloideana.

Concordamos quando Ferreira & Assumpçao5 descrevem que cicatriz hipertrófica propriamente dita regride e a cicatriz queloideana é evolutiva e nao regride, contudo, percebemos diminuiçao do relevo nas áreas de cicatrizes hipertróficas após aplicaçao de luz intensa pulsada, que também causou significativa melhora na coloraçao da pele, que passou da fase inflamatória rosada para crônica, sem recidiva.

Segundo Pereira7, a fototerapia pode ser realizada tanto por laser quanto luz intensa pulsada. No protocolo realizado, foi percebida uma resposta bilateral, pois mesmo com tratamentos diferentes para cada lado do rosto, acreditamos que houve o transporte de fótons através da corrente sanguínea, o que nos levou a concordar e comprovar estudos realizados por outros autores sobre a propagaçao de fótons e a resposta sistêmica na diminuiçao do processo inflamatório.

Os efeitos térmicos causados pelas ondas eletromagnéticas da radiofrequência desnaturam o colágeno e proporcionam a reorganizaçao das fibras colágenas, conforme Abali et al.11 e Pereira7. Constatamos que a temperatura de 38 graus é fundamental para a mobilizaçao imediata do tecido através do vácuo ou manipulaçao para sua reorganizaçao e, logo em seguida, a utilizaçao do Laser sobre o tecido com eritema.

O Laser de Baixa Potência, ainda que sua dosimetria seja muito discutida, foi utilizado na dose de 16 joules devido a maior densidade de energia para inibir as enzimas pró-inflamatórias, justificando sua utilizaçao após a radiofrequência.

A luz intensa pulsada apresentou uma resposta pouco satisfatória em relaçao à radiofrequência associada ao vácuo, mesmo ambos os equipamentos trabalhando através de ondas eletromagnéticas que causam efeitos como desnaturaçao e reorganizaçao do colágeno. Contudo, o LIP apresenta respostas de inativaçao dos vasos dérmicos nao úteis à cicatriz, favorecendo que esta se transforme em uma cicatriz crônica, ou seja, estável.

Concluímos que o resultado do tratamento foi satisfatório e que o sinergismo entre a pele hidratada e as técnicas de ondas eletromagnéticas, tanto a fotototerapia quanto a termoterapia, levaram à melhora na qualidade da cicatriz para a hemiface direita e esquerda e, mesmo ainda necessitando de melhores instrumentos para mensurar os resultados das cicatrizes, estes recursos devem fazer parte de um novo protocolo para o tratamento de cicatrizes inestéticas no âmbito da queimadura.


REFERENCIAS

1. World Health organization Facts about injuries: burn [Acesso 30 Ago 2014]. Disponível em http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs365/en/

2. Takejima ML, Netto RFB, Toebe BL, Andretta MA, Prestes MA, Takaki JL. Prevençao de queimaduras: avaliaçao do conhecimento sobre prevençao de queimaduras em usuários das unidades de saúde de Curitiba. Rev Bras Queimaduras. 2011;10(3):85-8.

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13. Agne JE. Eu sei eletroterapia. 1a ed. Santa Maria: Pallotti; 2009.

14. Borges FS. Dermato-funcional: Modalidades terapêuticas nas disfunçoes estéticas. Sao Paulo: Phorte; 2010.










1. Estudante de graduaçao em Estética. Universidade Anhembi Morumbi, Sao Paulo, SP, Brasil
2. Mestre em Ciências pelo Programa de Pós-graduaçao em Cirurgia Plástica Universidade Federal de Sao Paulo. Universidade Anhembi Morumbi, Sao Paulo, SP, Brasil

Correspondência:
Luana Dantas Hansen
Rua Silvia, 1603/33 - Osvaldo Cruz
Sao Caetano do Sul, SP, Brasil - CEP: 09571-300
E-mail: luana_hansen@hotmail.com

Artigo recebido: 16/10/2014
Artigo aceito: 26/1/2015

Trabalho realizado na Universidade Anhembi Morumbi, Sao Paulo, SP, Brasil.

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