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Artigo Original

Avaliação das variáveis associadas à demora na enxertia do queimado agudo

Evaluation of variables associated to delay in grafting of acute burns

Diogo Kokiso1; Natália Saroba Vieira dos Santos2; Paola Dantas Martins Arruda2; Natália Figueira Medina Gomide2; Fernanda Rigo Stanzani2; Manoel Alves Vidal3

RESUMO

INTRODUÇAO: O tratamento das queimaduras profundas, isto é, de espessura total ou parcial profunda, é rotineiramente realizado pelo desbridamento da lesao e enxertia de pele. A padronizaçao do tratamento cirúrgico precoce é utilizada amplamente nos centros de queimadura de todo o mundo. Entretanto, a complexidade envolvida no grande queimado com as complicaçoes sistêmicas pode impedir a possibilidade do ato cirúrgico precoce.
OBJETIVO: Analisar as enxertias primárias na Unidade de Tratamento de Queimados (UTQ) do Hospital Padre Albino de Catanduva (HPA) e identificar os fatores que impossibilitaram a realizaçao do ato cirúrgico precoce.
MÉTODO: Estudo retrospectivo caso controle com os dados coletados pelo prontuário do Hospital Escola Padre Albino.
RESULTADOS: As variáveis associadas ao retardo na enxertia foram infecçao, demora na internaçao, profundidades mistas (2° e 3° graus), superfície corporal queimada maior do que 40% e entre 21 e 30%.
CONCLUSAO: O principal fator associado ao retardo da enxertia foi a infecçao. É recomendada a realizaçao da enxertia no período precoce antes da sua instalaçao. Em casos com dúvidas diagnósticas da profundidade, é mais recomendável o ato cirúrgico precoce ao invés de aguardar a delimitaçao da área.

Palavras-chave: Queimaduras. Transplante de Pele. Sobrevivência de Enxerto.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Deep burns, full thickness or partial deep thickness, are usually treated by excision and skin grafting. The early surgical treatment is used often in burn care units of the entire world. However, the complex process of systemic response and its complications may impede the possibility of early surgical procedure.
PURPOSE: To analyze primary skin grafting surgery done at Unidade de Tratamento de Queimados (UTQ) of Hospital Padre Albino (HPA) and identify the factors that precluded the early surgery.
METHOD: Retrospective case control study using the medical record of patients of Hospital Escola Padre Albino.
RESULTS: The variables associated to delay of skin grafting were infection, delay in transferring patients, association of 2° and 3° degree burns, total burnt body surface over 40% and between 21 to 30%.
CONCLUSIONS: The main factor associated to grafting delay was infection. It is recommendable to graft before the infection be installed. If there is a doubt about the depth of burn the early excision grafting is better than wait its delimitation.

Keywords: Burns. Skin Transplantation. Graft Survival.

INTRODUÇAO

O tratamento das queimaduras profundas, isto é, de espessura total ou parcial profunda, é rotineiramente realizado pelo desbridamento da lesao e enxertia de pele. Inicialmente, este ato cirúrgico era realizado sequencialmente, aguardando a granulaçao da área desbridada para sua posterior enxertia de pele1,2. O conceito do tratamento das lesoes profundas foi modificado após a publicaçao de Janzekovic3 introduzindo o desbride tangencial e enxertia precoce de pele parcial imediatamente com resultados surpreendentes em termos qualidade da cicatriz e reduçao do tempo de internaçao e da incidência de infecçoes no grande queimado. A hipótese da enxertia precoce foi amplamente estudada e comprovada por inúmeros estudos que demonstraram o benefício do ato cirúrgico realizado dentro da primeira semana pós-queimadura1-5.

A padronizaçao do tratamento cirúrgico precoce, inclusive das lesoes de segundo grau profundo, é utilizada amplamente nos centros de queimadura de todo o mundo, principalmente nos países desenvolvidos, onde se podem utilizar substitutos dérmicos de rotina na indisponibilidade do enxerto autólogo em grandes queimados. Em países em desenvolvimento, a enxertia precoce pode ser dificultada por múltiplos fatores como demonstrado no estudo realizado no Khoula Hospital, em Oma, onde foi introduzido o conceito da enxertia primária retardada, tendo sido demonstrados benefícios em comparaçao com a enxertia tardia1.

Entretanto, a complexidade envolvida no grande queimado com as complicaçoes sistêmicas decorrentes da resposta inflamatória e suscetibilidade a infecçoes podem impedir a realizaçao do ato cirúrgico precoce6-10.

Este estudo tem o intuito de analisar as enxertias primárias precoces, primárias retardadas e tardias dos queimados internados na Unidade de Tratamento de Queimados (UTQ) do Hospital Padre Albino de Catanduva (HPA), no período de março de 2012 a março de 2013, e identificar os fatores que impossibilitaram a realizaçao do ato cirúrgico precoce.


MÉTODO

Este trabalho foi realizado por meio de um estudo retrospectivo caso controle com os dados coletados pelo prontuário do Hospital Escola Padre Albino. Foram levantados os dados de todos os pacientes internados na UTQ do HPA no período de março de 2012 a março de 2013 e incluídos no estudo todos os casos submetidos à enxertia de queimaduras agudas. As enxertias realizadas para tratamento de retraçoes e os casos tratados na UTQ sem a realizaçao da enxertia nao foram incluídos no estudo. Os casos enxertados com desfecho adverso como perda da enxertia ou óbito durante a internaçao também foram inclusos no estudo.

Os pacientes selecionados foram separados em grupos de acordo com o tempo até a realizaçao da primeira enxertia. Os casos submetidos à enxertia até o sétimo dia de queimadura foram classificados como enxertia primária precoce, os submetidos à enxertia do oitavo ao décimo quarto dia como enxertia primária retardada e os submetidos à enxertia após o décimo quinto dia foram classificados como enxertia tardia.

Após a separaçao dos grupos, foram identificadas as variáveis que possam ter impedido realizaçao da enxertia precoce e analisado a presença de associaçao por meio do Odds Ratio e seu intervalo de confiança. Posteriormente, foram montados dois grupos com a associaçao da enxertia precoce com a retardada e da enxertia primária retardada com a tardia. Esses grupos associados foram comparados, respectivamente, com a enxertia tardia e a enxertia precoce.

As variáveis analisadas foram superfície corporal queimada, comorbidade, infecçao, instabilidade hemodinâmica, profundidade da queimadura, demora até a internaçao e queimadura de vias aéreas. Foi considerado como controle: superfície corporal queimada menor do que 10%; ausência de comorbidades, infecçoes ou instabilidade hemodinâmica; profundidade da queimadura exclusivamente de 3º grau; internaçao na UTQ no mesmo dia da queimadura; e ausência de queimadura de via aérea.

Durante o período observado, 63 pacientes foram submetidos à enxertia de pele em fase aguda da queimadura. Foram submetidos à enxertia precoce, precoce retardada e tardia, respectivamente, 11, 22 e 30 pacientes.


RESULTADOS

As variáveis foram analisadas inicialmente separadamente e posteriormente combinadas (Tabelas 1, 2, 3 e 4). A associaçao foi identificada pela utilizaçao do Odds Ratio. O valor maior do que 1 demonstra associaçao positiva. Para identificar os resultados estatisticamente significativos, foi realizado o cálculo do intervalo de confiança. A presença do número 1 dentro do intervalo de confiança invalida a associaçao do Odds Ratio. A ausência de indivíduos dentre um dos fatores estudados (isto é, presença do numeral 0 no cálculo do Odds Ratio) impossibilita a o cálculo da associaçao.










A principal variável associada foi a presença de infecçao, apresentando associaçao positiva e resultado estatisticamente significativo em todas as combinaçoes avaliadas.

A demora de até 5 dias para internaçao e presença de queimaduras de profundidades mistas (2º e 3º graus) demonstraram estar associadas ao retardo da enxertia do período precoce para o precoce retardado.

A presença de superfície corporal queimada maior do que 40% esteve associada à enxertia tardia em comparaçao com a precoce combinada à precoce retardada.

Superfície corporal queimada entre 21 e 30% associou-se ao retardo na enxertia, sendo na tardia comparada com a precoce, tardia comparada com a precoce junto com a precoce retardada e tardia associada a precoce retardada comparadas com a precoce.

As demais variáveis analisadas nao demonstraram associaçao, nao foram estatisticamente significativas ou o cálculo do Odds Ratio foi impossibilitado.


DISCUSSAO

O conceito de excisao precoce e autoenxerto foi introduzido pioneiramente por Cope et al.11, em 1942, no atendimento de vítimas do incêndio de Cocoanut Grove, em Boston, mas a publicaçao de Janzekovic3, em 1970, foi a que estabeleceu o conceito da enxertia precoce com excisao tangencial do tecido necrótico e imediata enxertia com pele parcial, o que mudou a padronizaçao do tratamento das queimaduras profundas, sendo utilizada até os tempos atuais1-5.

Anteriormente, o tratamento do queimado era realizado incialmente com o uso de curativos e agentes tópicos antimicrobianos até aguardar a separaçao espontânea das escaras e a área de granulaçao enxertada com pele parcial, em um processo que pode levar entre 3 a 5 semanas1-3.

Vários estudos foram realizados com o intuito de avaliar a segurança e benefício da utilizaçao da enxertia precoce no queimado agudo e foi observada reduçao no tempo de internaçao, diminuiçao das cicatrizes hipertróficas e menor incidência de processos infecciosos nos tratados com enxertia precoce quando comparados ao tratamento convencional.

Em uma meta-análise realizada por Onget al.12, com dados do período de 1966 a 2004, comparando excisao precoce com a abordagem conservadora, foi observada reduçao da mortalidade na excisao precoce. Pavoni et al.13 observaram que o atraso na realizaçao da escarectomia era associado ao aumento da mortalidade.

Na presença da queimadura de 3º grau, é indiscutível indicaçao da enxertia de pele. Entretanto, a presença de áreas entremeadas de 2º e 3º graus ou dúvida na exatidao da profundidade pode causar uma demora na realizaçao da enxertia pela falta de delimitaçao das áreas. Neste estudo, observamos que a presença de queimadura de profundidade mista esteve associada ao retardo na enxertia do período precoce para o precoce retardado. Entretanto, nao foi observada associaçao com a enxertia tardia, o que pode estar relacionado à demora até a delimitaçao da área a ser enxertada, que foi submetida à enxertia com pouco tempo de atraso.

Apesar dos benefícios já conhecidos e comprovados da excisao precoce e enxertia, algumas vezes fica impossibilitada a sua realizaçao devido a diferentes circunstâncias. O escasso número dos centros de queimados faz com que haja uma demora na transferência e, consequentemente, no início do tratamento das vítimas de queimaduras referenciadas.

Situaçao parecida foi observada por Prasanna et al.1 no Centro de Queimados de Oma e foi proposta a realizaçao da enxertia primária retardada como segunda melhor alternativa de cirurgia precoce, preservando as vantagens do fechamento primário como melhor qualidade cicatricial, pós-operatório indolor e menor permanência hospitalar.

Prasanna et al. concluem que, como em Oma, outros países em desenvolvimento podem se beneficiar da enxertia primária retardada e definem como sua indicaçao: pacientes instáveis ou sem condiçoes cirúrgicas durante a primeira semana pós-queimado; atraso na transferência dos pacientes; demora na obtençao do consentimento cirúrgico do paciente; grandes queimados sem disponibilidade de área doadora suficiente e substitutos dérmicos; e falta de tempo cirúrgico em UTQs sobrecarregadas. A contraindicaçao à enxertia primária retardada é sinal de sepse e insuficiência orgânica1.

A demora de até 5 dias para a transferência esteve associada ao retardo na enxertia para o período precoce retardado. Nesses casos, se a transferência fosse realizada mais precocemente, possivelmente seriam enxertados no período precoce da queimadura. Vale ressaltar que, apesar de nao demonstrar significância estatística, os casos com maior tempo até a chegada, isto é, maior do que 5 dias, foram mais presentes nos de enxertia tardia.

As consequências de uma queimadura grave provocam importante resposta metabólica, podendo causar alteraçao funcional em praticamente todos os sistemas orgânicos14-16. A síndrome da disfunçao orgânica múltipla (MODS) é uma desordem progressiva que comumente ocorre em pacientes com doença aguda, independentemente da etiologia da lesao ou enfermidade. Aparece como uma continuidade da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) que afeta a maioria dos pacientes com uma queimadura grave, com ou sem uma infecçao6,14-16.

O risco de MODS aumenta com queimaduras com mais de 20% de superfície corporal queimada, idade elevada, gênero masculino, sepse, hipoperfusao e ressuscitaçao inadequada7-9. Aproximadamente 50% dos pacientes que sucumbiram à lesao por queimadura tiveram o diagnóstico de MODS. A maioria dos pacientes com MODS tem inabilidade em atenuar a resposta inflamatória sistêmica8.

A instabilidade hemodinâmica nao pode ser associada no cálculo do Odds Ratio, devido à ausência de pacientes instáveis tanto na enxertia precoce quanto na retardada, mas esteve presente em 6 casos enxertados tardiamente. Além disso, vale considerar que pacientes instáveis podem ter ido a óbito antes mesmo da realizaçao da enxertia.

A presença de queimaduras com superfície corporal queimada maior do que 20% esteve associada ao retardo na enxertia na comparaçao entre várias associaçoes. Queimaduras com superfície corporal queimada maior do que 40% estiveram associadas à enxertia no período tardio.

Grandes queimados desenvolvem MODS primariamente em dois diferentes momentos: precoce, devido à hipofusao e ressuscitaçao inadequada, ou tardio, devido à sepse. Os principais locais de infecçao do grande queimado sao na queimadura e no pulmao. A liberaçao de endotoxinas e exotoxinas de um processo infeccioso iniciam uma cascata de mediadores inflamatórios que pode levar à insuficiência dano orgânico e, consequentemente, à insuficiência orgânica10.

A presença da infecçao instalada independente de sua origem foi a principal causa de retardo da enxertia. Mesmo que a infecçao nao seja na pele, nao é isenta de risco a realizaçao do ato cirúrgico num paciente séptico, o que impediu a realizaçao da enxertia precoce em vários casos. Além disso, o retardo na enxertia devido à infecçao passa a ser um agravante no grande queimado que pode se reinfectar por micro-organismos resistentes ao antibiótico utilizado no mesmo ou em outro foco. A infecçao pode levar ao desenvolvimento da MODS17.

Tanto a hipoperfusao quanto a infecçao podem levar à insuficiências orgânicas específicas como a insuficiência renal aguda, que pode se instalar precocemente junto à necrose tubular aguda por hipoperfusao ou tardiamente associada à sepse14,18, insuficiência pulmonar, que pode se instalar agudamente pela queimadura direta ou tardiamente devido à síndrome da angústia respiratória aguda14, einsuficiência cardíaca, inicialmente devido ao choque e tardiamente se o miocárdio nao responder ao estado hiperdinâmico17. Dano no sistema nervoso central pode ocorrer como consequência da hipoperfusao ou por edema cerebral, devido ao excesso de infusao hídrica. A obnubilaçao pode ser uma das manifestaçoes da sepse17.

A insuficiência hepática com aumento da circulaçao de enzimas hepáticas pode acontecer como resultado de um dano celular ou alteraçao da permeabilidade da membrana e edema hepático17,19.

Insuficiência hematológica expressada como coagulopatia pode ser causada por depleçao e/ou síntese inadequada de fatores de coagulaçao ou por trombocitopenia19. Além disso, os riscos para desenvolvimento de insuficiência hematológica devido à coagulopatia induzida por trauma incluem: demora na ressuscitaçao ou realizada de forma insuficiente, acidose, hipotermia, perda sanguínea massiva, alto volume transfusional e trombocitopenia, que podem estar presentes no grande queimado14,19.

No sistema gastrointestinal pode ocorrer perda da funçao de barreira intestinal e translocaçao bacteriana, que pode resultar em uma profunda resposta inflamatória. Edema e atrofia da mucosa intestinal podem ocorrer19.

Com a utilizaçao da excisao e enxertia precoce no grande queimado, a resposta inflamatória sistêmica seria atenuada, reduzindo a manifestaçao das insuficiências orgânicas. Entretanto, algumas vezes os pacientes desenvolvem os quadros precocemente ou chegam à UTQ com as insuficiências orgânicas já instaladas, o que impede a realizaçao do ato cirúrgico por ausência de condiçoes clínicas adequadas.


CONCLUSAO

O principal fator associado ao retardo da enxertia foi a infecçao. Além disso, também estiveram associados à demora na internaçao no hospital especializado, presença de queimadura de profundidade mista e superfície corporal queimada elevada.

Portanto, fica recomendada a realizaçao da enxertia no período precoce antes da instalaçao de infecçoes. Mas para a sua execuçao o sistema de transferência intermunicipal dos pacientes necessita ser melhorado. Em casos com dúvidas diagnósticas da profundidade, é mais recomendável o ato cirúrgico precoce ao invés de aguardar a delimitaçao da área.


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1. Residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina de Catanduva, Catanduva, SP, Brasil
2. Acadêmica da Faculdade de Medicina de Catanduva, Catanduva, SP, Brasil
3. Regente do Serviço de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina de Catanduva; Professor da disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina de Catanduva, Catanduva, SP, Brasil

Correspondência:
Diogo Kokiso
Faculdades Integradas Padre Albino
Rua dos Estudantes, 225
Catanduva, SP, Brasil - CEP: 15.809-144
E-mail: drkoreba@gmail.com

Artigo recebido: 7/1/2015
Artigo aceito: 16/2/2015

Trabalho realizado na Unidade de Terapia de Queimaduras (UTQ) do Hospital Padre Albino (HPA) da Faculdade de Medicina de Catanduva, Catanduva, SP, Brasil.

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