RESUMO

OBJETIVO: Estudo que revisou as principais condutas de controle de infecçao hospitar relacionadas à assistência de enfermagem no Centro de Tratamento de Queimados.
MÉTODO: Revisao bibliográfica, com busca em bases de dados eletrônicas, num recorte temporal entre 2000 a 2011, e de publicaçoes referentes às recomendaçoes da Sociedade Brasileira de Queimaduras. Foram encontradas 67 publicaçoes que, após a análise e aplicaçao dos critérios de inclusao, resultaram em 13.
RESULTADOS: Foram evidenciadas duas categorias: micro-organismos associados à infecçao em queimaduras e controle de infecçao no ambiente do Centro de Tratamento de Queimados.
CONCLUSAO: Açoes de enfermagem visando à implementaçao de medidas de preventivas de infecçao sao essenciais para o cuidado ao paciente queimado.

Palavras-chave: Queimaduras. Infecção Hospitalar. Enfermagem.

ABSTRACT

AIM: This study aimed to review the control management of hospital infection related to nursing care in a Burn Center.
METHOD: Literature review, with search in electronic databases, a time frame from 2000 to 2011, and related publications the recommendations of the Brazilian Society of Burns. We found 67 publications that after the analysis and application of the inclusion criteria resulted in 13.
RESULTS: The results showed two categories: micro-organisms associated with infection in burns and infection control in the environment of the Burn Center.
CONCLUSIONS: Nursing actions for implementation of preventive measures for infection is essential for the care of burn patients.

Keywords: Burns. Nursing. Hospital Infection.

INTRODUÇAO

A alta complexidade no tratamento de um grande queimado requer altos investimentos financeiros, uma instituiçao com infraestrutura adequada, e uma equipe multiprofissional especializada e atenta às novas tecnologias. O Brasil conta com um número reduzido de Centro de Tratamento de Queimados (CTQ), mesmo nos grandes centros urbanos do país¹.

Segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras (SBQ), estima-se que ocorram em torno de 1.000.000 de acidentes por queimaduras ao ano no país. Destes, cerca de 100.000 requerem atendimento a nível hospitalar e 2.500 estao fadados ao óbito devido às queimaduras e/ou suas complicaçoes¹. Em nível mundial, segundo a Organizaçao Mundial de Saúde (OMS), as queimaduras estao associadas com altas taxas de morbimortalidade, limitaçao funcional, desfiguraçao e estigma social. Calcula-se que cerca de 300.000 pessoas morrem ao ano em todo mundo, afetando principalmente indivíduos do sexo feminino, jovens e economicamente mais vulneráveis^2,3.

A queimadura compromete a pele, que é vital para a preservaçao da homeostase corporal, termorregulaçao e proteçao contra a infecçao, além de possuir funçoes imunológicas, neurossensoriais e metabólicas, tais como o metabolismo de vitamina D. A lesao térmica promove ruptura na soluçao de continuidade tissular, ocasionando um desequilíbrio entre a microbiota normal e o tecido sadio, tornando-o vulnerável a invasoes de micro-organismos patogênicos, ocasionando infecçao⁴.

Este estudo justifica-se pelo fato dos pacientes grandes queimados serem muito sucetíveis à infecçao, pois sao submetidos a um grande número de procedimentos invasivos e possuem maior grau de imunossupressao devido à própria fisiopatologia da injúria térmica, sendo a infecçao a principal causa de morbimortalidade entre esses pacientes, e estima-se que 75% vao a óbito, por complicaçoes associadas à pneumonia e à sepse⁵. O controle de infecçao no CTQ é um desafio para os profissionais de saúde que atuam nesta área.

De acordo com a OMS², o controle de infecçao vem mostrando ser uma medida que contribui para a reduçao significativa da morbimortalidade por queimaduras e, consequentemente, vem resguardando um melhor prognóstico ao paciente, visando à diminuiçao de sequelas. Sendo assim, este estudo contribui com a discussao da temática, que é relevante e necessária aos profissionais de enfermagem.

O objetivo foi identificar na literatura as principais medidas de controle de infecçao num Centro de Tratamento de Queimados.


MÉTODO

Para atender o objetivo deste estudo, foi realizada uma pesquisa bibliográfica com as seguintes etapas: definiçao da questao norteadora, seleçao dos descritores, definiçao dos critérios de seleçao, levantamento do material bibliográfico, organizaçao das categorias e análise dos dados obtidos. O estudo foi guiado pela seguinte questao norteadora: "Quais as medidas preventivas no controle de infecçao em um centro de tratamento de queimados?".

A identificaçao do objeto de estudo foi realizada incluindo artigos sobre infecçao em pacientes queimados, publicados no período de janeiro de 2000 a agosto 2011 e indexados na base de dados da Literatura Latino-Americana de Ciências da Saúde (Lilacs) e Scientific Eletronic Library On Line (Scielo), visando atender à recomendaçao da literatura de que se busquem diferentes fontes para o levantamento de publicaçoes, além de publicaçoes referentes às recomendaçoes e diretrizes da Sociedade Brasileira de Queimaduras (SBQ), Organizaçao Mundial de Saúde (OMS) e Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Os critérios de seleçao foram: artigos em português, inglês e espanhol com os textos disponíveis na íntegra no período estabelecido, indexados pelos termos: queimaduras; burns; infecçao hospitalar; hospital infection, referirem-se à populaçao adulta hospitalizada, abordassem medidas de controle de infecçao no paciente queimado nos últimos 10 anos.

Os resultados foram agrupados em categorias de acordo com seu enfoque principal. Foram encontradas 67 publicaçoes que, após a análise e aplicaçao dos critérios de inclusao, resultaram em 13. Além da busca com os descritores citados anteriormente, foram utilizadas duas publicaçoes da ANVISA - que é o orgao que define diretrizes para controle de infecçao no Brasil, totalizando, assim, 15 publicaçoes. A descriçao de cada categoria será vista a seguir.


RESULTADOS

A partir da análise das produçoes científicas, foram estruturadas duas categorias de resultados: Micro-organismos associados à infecçao em queimaduras e controle de infecçao no ambiente do CTQ, descritos a seguir.

Micro-organismos associados à infecçao em queimaduras

No paciente queimado, a proliferaçao de micro-organismos é favorecida pela presença de proteínas degradadas e pelo tecido desvitalizado ocasionado pela injúria térmica. Com isso, há obstruçao vascular, dificultando a entrada de antimicrobianos e de componentes celulares do sistema imune na área queimada. Fatores como imunossupressao, translocaçao bacteriana, internaçao prolongada e uso inadequado de antimicrobianos no paciente queimado facilitam o risco para sepse e o surgimento de bactérias multirresistentes a diversos antimicrobianos⁶.

A frequente multirresistência bacteriana nos mostra a necessidade de adotar medidas profiláticas para restringir a proliferaçao destes micro-organismos em unidades de queimados. O perfil diferenciado da microbiota detectada nas queimaduras em diferentes estudos reforça a necessidade de cada Unidade de Queimados determine, periodicamente, os micro-organismos mais incidentes ao longo da internaçao⁶.

Um dos principais patógenos encontrados em hemoculturas de pacientes queimados é o Staphylococcus aureus, com mortalidade de aproximadamente 30%, chegando a 45% quando a espécie é a de Staphylococcus aureus resistente à oxacilina. Outros tipos de bactérias constituem um risco quando se trata de infecçao hospitalar, tais como: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Enterobacter cloacae e outras bactérias gram-negativas em geral⁷.

O Acinetobacter baumannii tem emergido como uma importante causa de infecçao da ferida em queimados, sendo responsável por 11% a 13% dos casos. Em pacientes com infecçao da ferida por Acinetobacter baumannii, 46% desenvolvem infecçao da corrente sanguínea e, destes, 38% acabam indo a óbito^7,8.

As infecçoes em feridas por queimaduras dividem-se didaticamente em local e invasiva. A primeira caracteriza-se por eritema ou celulite, drenagem purulenta, perda do enxerto, febre > 38,5ºC e leucocitose. A invasiva, por sua vez, pela presença da conversao de espessura parcial para lesao de espessura total, separaçao rápida escara, necrose dos pequenos vasos sanguíneos, edema, eritema nas bordas da ferida. O paciente pode se apresentar hipotérmico, ou hipertérmico, hipotenso, com reduçao do débito urinario⁸.

As feridas usualmente sao colonizadas nas primeiras 48 h por bactérias gram-positivas pós-queimadura, o que pode ser reduzido com a terapia tópica de agentes antimicrobianos⁸. Eventualmente (após uma média de 5 a 7 dias), estas feridas sao posteriormente colonizadas por outros micro-organismos, incluindo bactérias gramnegativas, leveduras e derivados da flora gastrointestinal e da flora do trato respiratório superior ou até mesmo do ambiente hospitalar que sao transferidas pela manipulaçao dos profissionais de saúde^7,8.

Sendo assim, a estratégia mais simples e lógica para evitar propagaçao de todos os tipos de bactérias multirresistentes é o uso preventivo barreiras (aventais e luvas) em todos os pacientes de alto risco para evitar que os trabalhadores de saúde transmitam micro-organismos multirresistentes no contato com pacientes com colonizaçao nao reconhecidos e a transmissao em bloco para outro involuntário ainda nao colonizado⁹.

O controle de infecçao no ambiente do CTQ

Atualmente, o ambiente em serviços de saúde tem sido foco de especial atençao para a minimizaçao da disseminaçao de microorganismos, pois pode atuar como fonte de recuperaçao de patógenos potencialmente causadores de infecçoes relacionadas à assistência à saúde, como os micro-organismos multirresistentes..

De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), por meio da RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002, a arquitetura dos Estabelecimentos Assistenciais de Saúde (EAS) contribui significativamente para a prevençao das infecçoes hospitalar. O uso de barreiras, proteçoes, meios e recursos físicos, funcionais e operacionais, relacionados a pessoas, ambientes, circulaçoes, práticas, equipamentos, instalaçoes, materiais, resíduos de serviços de saúde constituem um elo fundamental para as boas práticas preventivas nas unidades críticas, como é o caso do Centro de Tratamento de Queimados (CTQ)¹⁰.

Quanto aos materiais adequados para o revestimento das paredes, pisos e tetos, é indicada a utilizaçao de produtos resistentes à lavagem e ao uso frequente de desinfetantes. Além disso, sao indicados materiais de superfícies monolíticas, aquelas com menor número possível de ranhuras ou frestas, bem como mobiliários de fácil mobilizaçao e menor porcentagem de absorçao de água, o que facilita a secagem. Deve ser dada uma atençao especial à junçao dos rodapés com as paredes, que deve ser alinhada, assim como a junçao das paredes, que devem possuir formas arredondadas, facilitando o acesso para a limpeza¹⁰.

É vedado o uso de divisórias removíveis, como cortinas e biombos; entretanto, é permitido o uso de paredes pré-fabricadas, desde que obedeçam aos critérios acima e que permitam tanto a privacidade do paciente quanto a visualizaçao a partir do posto de enfermagem¹⁰.

Quanto aos forros nos ambientes críticos, recomenda-se que sejam contínuos, sendo proibido o uso de forros falsos removíveis. Já as tubulaçoes de gases, nao devem ser aparentes nas paredes e tetos. Quando estas nao forem embutidas, devem ser minimamente protegidas em toda a sua extensao por um material resistente a impactos, à lavagem e ao uso de desinfetantes¹⁰.

Abordam-se, nesta categoria, recomendaçoes voltadas para a prevençao e controle de infecçao num CTQ.

Medidas de Prevençao de Controle de Infecçao

A - Cultura de vigilância

A coleta sistemática de culturas é de grande relevância, pois em pacientes queimados, ocorrem alteraçoes da flora e dos padroes de susceptibilidade antimicrobiana, podendo mudar durante o curso da internaçao do paciente, de forma que efeitos de obtençao de culturas de vigilância de rotina sao: proporcionar a identificaçao precoce de organismos colonizadores da ferida, acompanhar a eficácia do tratamento realizado, orientar o perioperatório e antibioticoterapia, detectar infecçao cruzada que ocorre rapidamente, de modo que a transmissao pode ser ainda mais evitada⁸.

Tal medida contribui ainda para a detecçao da disseminaçao entre pacientes, pois se os pacientes colonizados nao sao identificados precocemente por métodos de vigilância microbiológica, torna-se impossível a implementaçao de medidas de barreira⁹. Na vigilância de rotina, o rastreamento deve ser realizado na admissao do paciente, pelo menos semanalmente até a sua alta, no sentido de identificar os micro-organismos multirresistentes. Recomenda-se que sejam colhidos swabs nasal e orofaríngeo para pesquisa de Staphylococcus aureus meticilina resistentes (MRSA). Eventualmente, na ocasiao da internaçao de pacientes colonizados por acinetobacter, amostras de origem retal também devem ser coletadas¹¹.

A hemocultura constitui-se em uma ferramenta de grande relevância para detecçao, pois seu resultado reflete diretamente na terapêutica. De acordo com o resultado de hemoculturas positivas, sao escolhidos os antimicrobianos prescritos para determinado paciente. O número de amostras e o intervalo entre as mesmas estao relacionados ao diagnóstico e a condiçao clínica do paciente⁸.

A vigilância de infecçao contribui para diminuir a taxa de infecçao, bem como reduzir custos. A coleta sistemática de dados permite à Unidade de Queimados monitorar mudanças nas taxas de infecçao ao longo do tempo, identificar tendências e avaliar os métodos atuais de tratamento.

B - Higienizaçao das maos

As maos dos profissionais constituem uma das mais importantes fontes de transmissao de infecçao no ambiente hospitalar. No paciente queimado, a transmissao de infecçao através das maos da equipe assistencial é superada somente pelas infecçoes provenientes do próprio tecido desvitalizado, que constitui o principal reservatório de micro-organismo¹¹. Estudos bem conduzidos têm mostrado a importância da implementaçao de práticas de higienizaçao das maos na reduçao das taxas e prevençao de infecçoes.

C - Técnica asséptica na realizaçao de curativos no paciente queimado

Outra medida de grande importância para o controle de infecçao refere-se à adoçao de técnica asséptica rigorosa no manuseio das queimaduras. Em geral, a técnica estéril envolve condutas que reduzem ao máximo a carga microbiana por meio da utilizaçao de insumos, objetos livres de micro-organismos, a saber: a lavagem das maos; o uso de campo, luvas, instrumentais e coberturas esterilizadas. Nessa técnica, é possível tocar aquilo que é estéril com outro material ou objeto também esterilizado. O rompimento da barreira ou o contato com qualquer outra superfície ou produto nao esterilizado deve ser evitado¹².

A prevençao de infecçao em queimaduras envolve a avaliaçao da ferida a cada troca de curativo, acerca de mudanças no caráter do odor, volume e aspecto da exsudaçao e presença de necrose, que deve direcionar a escolha para a cobertura adequada ao tipo de ferida. Além disso, deve haver limpeza sistemática e diária da área queimada acompanhada do desbridamento de tecidos desvitalizados e tratamento com antimicrobianos tópicos¹³.

O desbridamento é um procedimento de grande importância para reduçao das complicaçoes infecciosas das queimaduras. Uma vez que os resíduos se acumulam na superfície da ferida, eles podem retardar a migraçao dos queratinócitos, atrasando, assim, o processo de epitelizaçao. O desbridamento precoce de lesoes de espessura total, seguido de enxerto e o concomitante progresso científico, que permitiu a realizaçao de procedimentos extensos, possibilitaram o grande avanço no tratamento das queimaduras¹³.

Os agentes tópicos com açao antimicrobiana têm grande destaque no controle de infecçao associada às lesoes por queimaduras. Dentre eles, destacam-se as associaçoes entre sulfato de neomicina e bacitracina, e o sulfato de neomicina isolado. Entretanto, a sulfadiazina de prata é universalmente aceita como o tópico mais eficaz para controle da infecçao local¹⁴.

A sulfadiazina de prata 1% é efetiva, particularmente, contra bactérias gram-negativas (E. coli, Enterobacter, Klebisiela sp, P. aeruginosa), mas, inclui gram-positivas (S.aureus) e a Candida albicans, e deve ser utilizada apropriadamente em correspondência ao estágio de infecçao encontrado¹⁵.

Medidas preventivas relacionadas ao ambiente do CTQ

A planta física do CTQ deve contemplar a separaçao espacial segura dos pacientes, estrutura que facilite a limpeza e desinfecçao, bem como garantir que em todos ambientes em que haja a interaçao profissional-paciente tenha canalizaçao de água, garantindo o princípio básico do controle de infecçao hospitalar: a lavagem de maos¹⁶.

A limpeza e a desinfecçao de superfícies corroboram para o controle das infecçoes relacionadas à assistência à saúde, por garantir um ambiente com superfícies limpas, com reduçao do número de micro-organismos, e apropriadas para a realizaçao das atividades desenvolvidas nesses serviços. As superfícies limpas e desinfetadas conseguem reduzir em cerca de 99% o número de micro-organismos, enquanto as superfícies que foram apenas limpas os reduzem em 80%¹⁷.

As rotinas de limpeza do ambiente devem obedecer às rotinas de limpeza e desifecçao preconizadas pelo serviço de controle de infeccçao da instituiçao no que se refere a sua periodicidade, insumos e técnicas de limpeza, conforme a área do serviço de saúde, que sao baseadas a partir de recomendaçoes técnicas¹⁶.

A rotina de vigilância ambiental deve ser instituída também na sala de balnoterapia, que se trata de uma sala de tratamento para a limpeza mecânica, com fricçao manual de quem a está executando, sobre os locais atingidos pela queimadura. Para tanto, devem-se incluir medidas relacionadas com o controle microbiológico da água, do material utilizado na sala, do sistema de ventilaçao e a rotina para limpeza do ambiente^8,17.

A instalaçao de medidas de precauçao de isolamento para pacientes colonizados ou infectados com micro-organismos resistentes tem sua efetividade reafirmada. Entretanto, a proximidade entre pacientes nao isolados ou a nao adoçao de EPI específico, e a desinformaçao de acompanhantes e visitantes representa um importante fator de risco para a continuidade da disseminaçao de infecçoes^9,18,19.

A orientaçao de acompanhantes e visitantes sobre a transmissao cruzada de micro-organismos, incluindo o respeito às barreiras de proteçao e a adoçao da higienizaçao das maos é fundamental. Ao mesmo tempo, o horário de visita deve ser visto como uma ocasiao de alerta para toda a equipe multidisciplinar, objetivando divulgar a ideia de prevençao de infecçao entre os familiares.

A prática diária mostra que as medidas acima mencionadas sao efetivas quando associadas ao treinamento da equipe de saúde, que deve ressaltar a importância do planejamento, implementaçao, e avaliaçao de técnicas de controle de infecçao; epidemiologia da resistência bacteriana, perfil de suscetibilidade, uso de antimicrobianos, infecçoes microbianas e conduçao de estudos epidemiológicos para vigilância hospitalar e da comunidade²⁰.

Além disso, destaca-se a importância do dimensionamento adequado de pessoal pela evidência de que o número reduzido de profissionais da equipe assistencial frente à alta demanda de pacientes constitui um fator primário desencadeante da emergência e disseminaçao de bactérias resistentes.


CONCLUSAO

Atualmente, apesar do desenvolvimento de potentes agentes antimicrobianos tópicos e sistêmicos, dos avanços no suporte nutricional e do uso de técnicas cirúrgicas de excisao de tecidos desvitalizados e enxertia precoce na área queimada, as complicaçoes infecciosas continuam representando um grande desafio e uma das principais causas de óbito do paciente queimado.

Evidenciou-se que a adequaçao da estrutura física preconizada para o Centro de Tratamento de Queimados é uma ferramenta na prevençao de infecçoes hospitalares e torna-se indispensável para a execuçao de boas práticas da assistência em saúde.

A incorporaçao de uma cultura de segurança por meio da implementaçao de medidas de preventivas de infecçao no cuidado de pacientes queimados é essencial. Esforços devem ser direcionados a adoçao de técnica asséptica para instalaçao e manutençao de dispositivos invasivos, para os cuidados tópicos e a infraestrutura do ambiente de cuidado. Para tanto, os treinamentos em serviço devem ser frequentes, com foco no conhecimento, consciência crítica e posicionamento ético da equipe de saúde visando à prevençao de danos ao paciente e melhor qualidade da assistência prestada.


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1. Doutoranda do Programa de Pós-Graduaçao da FENF/UERJ, Professora convidada do Curso de Especializaçao de Enfermagem Intensivista UERJ, Enfermeira do CTQ do Hospital Federal do Andaraí, Enfermeira da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ
2. Professora Permanente do Programa de Pós-Graduaçao da FENF/UERJ - Coordenadora do Curso de Especializaçao de Enfermagem Intensivista UERJ, Pró-cientista da FENFUERJ. Rio de Janeiro, RJ
3. Pós-Graduanda em Enfermagem Intensivista pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Rio de Janeiro, RJ
4. Pós-Graduando em Enfermagem Intensivista pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Rio de Janeiro, RJ

Correspondência:
Danielle de Mendonça Henrique
R. Sao Francisco Xavier, 478/ 708
Rio de Janeiro, RJ, Brasil - CEP: 20550-013
E-mail: danimendh@gmail.com

Artigo recebido: 15/8/2013
Artigo aceito: 9/11/2013

Trabalho realizado na Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Rio de Janeiro, RJ, Brasil.