RESUMO

INTRODUÇAO: Queimaduras causam alteraçoes fisiopatológicas intensas, variadas, clinicamente importantes e com muitas repercussoes. As principais causas de óbito em queimados sao septicemia e disfunçao múltipla de órgaos e sistemas. Nesse contexto, os avanços na medicina melhoram o prognóstico e reduzem significativamente a taxa de morbimortalidade.
OBJETIVO: Realizar um levantamento das causas de óbito de crianças internadas por queimaduras no Hospital Infantil Joana de Gusmao, identificar seu perfil epidemiológico e analisar as suas características clínicas.
MÉTODO: Foi realizado um estudo retrospectivo, descritivo, com base nos prontuários de 29 crianças e analisado o perfil epidemiológico em relaçao a sexo, idade, agente agressor, profundidade da queimadura, superfície corporal queimada, intervalo livre e causa de óbito.
RESULTADOS: Dentre os óbitos, 37,94% ocorreram em pré-escolares. O álcool foi responsável por 44,83% dos óbitos por queimaduras. O intervalo livre foi maior que 8 horas em 44,83% dos casos. A maioria dos pacientes apresentava uma SCQ > 60% (62,07%). A taxa de mortalidade foi de 1,59%.
CONCLUSOES: O perfil epidemiológico dos pacientes que vao a óbito é de um menino pré-escolar, com fogo resultante da combustao de álcool e chegou ao HIJG em mais de 8 horas.

Palavras-chave: Criança. Mortalidade.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Burns cause intense and varied pathophysiological changes with many important clinical effects. The main causes of death in burned are septicemia and multiple dysfunctions of organ and systems. In this context, the medicine advances improve significantly the prognosis and reduce the mortality rate.
OBJECTIVE: To conduct a survey the causes of death in children hospitalized for burns injuries at Joana de Gusmao Child Hospital (HIJG), to identify the epidemiological profile and to analyze the clinical characteristics.
METHOD: It was conducted a retrospective study based on the clinical records of 29 children, on the following variable: sex, age, offending agent, depth of burn, total body surface area, free time and cause of death.
RESULTS: About the deaths, 37.94% were pre-school children. Alcohol was responsible for 44.83% of deaths by burns. The free time was longer than 8 hours of 44.83% of cases. Most patients had TBSA> 60% (62.07%). Mortality rate was 1.59%.
CONCLUSIONS: The epidemiologic profile of patients who will die is a preschool boy with fire from the combustion of alcohol and who came to HIJG more than 8 hours.

Keywords: Child. Mortality.

INTRODUÇAO

Queimadura é toda lesao traumática de um tecido, desencadeada pelo efeito direto ou indireto de calor ou de frio sobre o corpo¹. Apesar da amplitude do conceito, as queimaduras configuram traumas graves que, além do comprometimento físico, apresentam altas taxas de mortalidade².

De acordo com a Organizaçao Mundial da Saúde³, a queimadura "é o quarto tipo mais comum de trauma no mundo, perdendo somente para acidentes de trânsito, quedas e violência interpessoal". Onget al. ⁴ constataram que as queimaduras sao a principal causa de morte acidental na infância em países em desenvolvimento. Em países de baixa e média renda, a mortalidade, quando comparada a países de alta renda, é 11 vezes maior⁵. Por ter alta incidência, a queimadura é considerada um problema de saúde pública^6,7.

No Brasil, ainda nao existem estudos que definam a incidência de queimaduras em crianças a nível nacional⁸. Contudo, a maioria das pesquisas aponta o ambiente doméstico como o principal local dos acidentes com crianças¹. Nesse contexto, as queimaduras sao provocadas pelo contato com líquidos quentes, causando lesoes superficiais, porém mais extensas¹, fato que se justifica pelo comportamento e falta de noçao de perigo das crianças⁹.

As crianças representam quase metade da populaçao com graves queimaduras e as crianças menores de cinco anos representam por 50% a 80% de todas as queimaduras na infância⁵.

Queimaduras causam alteraçoes fisiopatológicas intensas, variadas, clinicamente importantes e com muitas repercussoes⁵, que podem atingir quase todos os órgaos, e gerar sequelas físicas e emocionais que refletem tanto no paciente queimado quanto em toda sua familia⁸.

Alguns fatores sao considerados de risco para mortalidade em pacientes queimados, tais como: lesoes por inalaçao, grandes queimaduras e extremos de idade. Esse é um quadro que requer maior atençao da equipe clínica, habilidade e agilidade no primeiro atendimento dos pacientes⁵. Dentre as principais complicaçoes apresentadas nos casos de queimados, destacam-se a sepse e a insuficiência respiratória^5,10. A presença de ambas dobra a mortalidade se comparada à presença de uma delas isoladamente⁹ .

Saber sobre as causas de morte, em pacientes queimados, auxilia no desenvolvimento de novas formas de tratamento e trajetórias futuras, fatores que colaboram para o aumento da sobrevivência dos pacientes. Williams et al.¹⁰, em estudo de mais de 20 anos, relacionam as causas que levam crianças queimadas a óbito. Dentre as principais, temos estao a septicemia, DMOS primária, hemorragia digestiva, insuficiência respiratóriae choque elétrico.

Infelizmente, na literatura, existem poucos dados sobre as causas de morte, o que dificulta a assistência aos pacientes queimados⁷. Entretanto, avanços na medicina melhoram o prognóstico, capacidade funcional das vítimas, além da reduçao significativa da morbimortalidade^7,10.

Objetivo

Este trabalho objetiva-se à realizaçao de um levantamento das causas de óbito de crianças internadas por queimaduras no Hospital Infantil Joana de Gusmao, em Florianópolis, SC, identificando o perfil epidemiológico e analisando as características clínicas dos pacientes no período de janeiro de 1991 a dezembro de 2012, totalizando 21 anos.


MÉTODO

Casuística

Para o desenvolvimento da pesquisa, realizou-se estudo retrospectivo, descritivo e transversal por meio da análise dos prontuários de crianças internadas por queimaduras no Hospital Infantil Joana de Gusmao (HIJG).

A coleta de dados baseou-se nos prontuários armazenados no Serviço de Arquivo Médico e Estatístico (SAME) do HIJG em cujos registros de pacientes analisaram-se os que foram a óbito no período de 1 de janeiro de 1991 a 31 de dezembro de 2012, tanto das crianças que tiveram o primeiro atendimento na unidade de queimados do hospital quanto das que foram transferidas para lá, vindas de outros municípios catarinenses.

Procedimentos

Os procedimentos adotados para a realizaçao do estudo pautaram-se na avaliaçao das variáveis: sexo, faixa etária acometida, tipo prevalente de queimadura (agente agressor principal), local de ocorrência da queimadura, profundidade da lesao, superfície corporal queimada (SCQ), intervalo livre e as causas do óbito.

Os dados coletados no levantamento foram compilados em planilhas compostas pelas variáveis citadas.

A classificaçao da faixa etária obedeceu aos critérios estabelecidos por Marcondes¹¹ na conceituaçao das idades: recém-nascido, lactente, pré-escolar, escolar, pré-púbere e púbere (Quadro 1).




O intervalo livre foi definido como o período de tempo compreendido entre a ocorrência da queimadura e o atendimento da criança no HIJG. O ponto de corte, para esta análise, foi de 8 horas, uma vez que, segundo Rossi, as reaçoes de fase aguda, com maior necessidade de reposiçao de volume, ocorrem antes desse tempo, classificando-se como: menos de 8 horas; mais de 8 horas e tempo indeterminado¹⁰.

Para análise da superfície corporal queimada (SQC), utilizou-se a avaliaçao proposta por Lund & Browder¹², que permite uma avaliaçao mais minuciosa da porcentagem de área corporal queimada, sendo assim considerada a mais adequada para pacientes pediátricos.

As afecçoes relacionadas com a mortalidade dos pacientes queimados foram definidas como:

Disfunçaode MúltiplosOrgaos e Sistemas (DMOS): é caracterizada pela presença de alteraçoes funcionais em mais de um órgao vital, em que a homeostase nao pode sermantida sem intervençao¹³. Foi definida pela disfunçao simultânea de dois órgaos¹⁴ (Quadro 2). A DMOS é classificada em primária ou secundária, de acordo com definiçoes sugeridas pela ACCP/SCCM Consensus Conference¹³ e por Proulxet al.¹⁴. A DMOS primária ocorre nos primeiros sete dias após o trauma, sendo resultado direto do próprio insulto, por lesao tissular direta ou devido à hipóxia decorrente. A DMOS secundária ocorre como consequência de uma resposta a vários estímulos antigênicos, ocorrendo num contexto de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e o diagnóstico é feito após os primeiros sete dias depois do trauma^13,14.




Choque séptico ou septicemia: é uma condiçao em que a DMOS é resultado de infecçao¹⁵. É um estado de hipoperfusao, com sepse induzindo hipotensao volume-resistente^13,15. Foi definido pela presença de hipotensao com duas medidas distintas da pressao arterial abaixo do 3º percentil para a idade, depois da administraçao de 20 ml/kg ou mais de cristaloides ou coloides, associado a: (1) necessidade de suporte inotrópico ou vasopressor (excluindodopamina < 5<µg/kg/min) ou (2) qualquer critério diagnóstico prévio para sepse grave (diminuiçao do nível de consciência, lactato sérico arterial >1,6 mEq/l, débito urinário<1ml/ kg/h)¹³. Pode estar presente na apresentaçao inicial de SIRS ou pode se desenvolver diasapós a sua instalaçao¹⁵.

Hemorragia digestiva: foi considerada como causa de óbito quando causada por úlceras de stress¹⁶, levando a óbito por choque hipovolêmico. Embora hemorragia digestiva e sepse também façam parte da DMOS, elas foram consideradas como causas de óbito à parte, devido à sua alta prevalência¹⁷.


RESULTADOS

No período de janeiro de 1991 a dezembro de 2012, 1.821 crianças foram internadas no HIJG com diagnóstico de queimaduras. Dentre essas crianças, 29 foram a óbito, representando uma taxa de mortalidade de 1,59%. A maioria dos pacientes era do sexo masculino (75,86%) e com idade inferior a 6 anos (37,93%). A distribuiçao de acordo com a faixa etária e o sexo pode ser observada na Tabela 1.




O álcool foi o principal agente agressor às crianças vítimas de queimaduras que foram a óbito, sendo o responsável por 44,83% dos acidentes, como mostra a Tabela 2.




Em virtude da falta de dados nos prontuários e da escrita ininteligível, nao foi possível determinar com segurança e confiabilidade, qual principal local de ocorrência da queimadura, a profundidade da lesao, o tempo de internaçao e sobrevida do paciente. Com relaçao ao intervalo livre, optou-se por caracterizar como indeterminados os dados que geraram dúvidas na hora da coleta de dados (Tabela 3).




Quanto à quantidade de superfície corporal queimada, observou-se que a maioria das crianças que foram a óbito (62,07%) teve mais que 60% da superfície corporal queimada (Tabela 4).




A maior parte dos óbitos (44,83%) foi causada por choque séptico (Tabela 5).




DISCUSSAO

A queimadura é considerada um problema de saúde pública no mundo devido à alta incidência de pessoas que se queimam⁷. Segundo um estudo realizado em 2010, no Centro de tratamento de Queimados no Ceará, em nosso país, estimase quepelo menos 1.000.000 de indivíduos queimem-se por ano, independente do sexo, idade, procedência ou classe social⁹. Além disso, as lesoes provocadas pela queimadura sao as grandes responsáveis pela morbimortalidade por causas externas em todo o mundo. Os dados da pesquisa feita no HIJG revelam 29 mortes de crianças menores de 15 anos, em um período de 21 anos. Em nível nacional, somente no ano de 2005, foram registrados 373 óbitos por queimaduras na mesma faixa etária estudada¹⁸. Da mesma forma, segundo dados do DATASUS, em 2012, o número de óbitos por queimadura, independentemente da faixa etária, foi de 2.291 óbitos¹⁹.

Novos avanços no tratamento e a criaçao de centros especializados no tratamento de queimados, bem como o desenvolvimento de pesquisas e campanhas de prevençao, têm reduzido essas taxas de mortalidade e melhorado as condiçoes de recuperaçao desses pacientes⁸. Porém, quando analisamos essas taxas por faixa etária, percebemos que as mesmas continuam significativas em relaçao às crianças e aos idosos²⁰.

Na análise dos registros de óbitos por queimadura na Unidade de Terapia para Queimados (UTQ) do HIJG, dos últimos 21 anos, a taxa de mortalidade foi de 1,59%, sendo a menor taxa encontrada dentre os trabalhos analisados.

Quanto à análise por gênero, observou-se o predomínio do sexo masculino, sendo 75,86% dos acidentes ocorridos com meninos (Tabela 1). Resultado que reitera os encontrados em outros estudos feitos anteriormente no HIJG e condiz com outros, acerca dos acidentes infantis¹⁷. Esta incidência pode estar relacionada com o perfil de comportamento de cada sexo e com a cultura social, que julga maior liberdade aos meninos. Além disso, os meninos estao mais expostos a atividades de risco, outro fator que pode justificar este percentual¹⁸.

Em relaçao à faixa etária, alguns autores a colocam como fator de risco para as causas acidentais¹⁸. Neste estudo, a maior prevalência de queimaduras foi em crianças pré-escolares (37,94%) (Tabela 1), o que também foi encontrado em outras pesquisas. Em um estudo retrospectivo realizado em Gana no período entre 2009 e 2012, a taxa de mortalidade foi de 21,3% em crianças com idade média de 3,7 anos⁵. De modo geral, as queimaduras em crianças pré-escolares estao relacionadas às características do desenvolvimento nesta fase, pois a sua curiosidade e nao desenvolvimento motor e intelectual as coloca em situaçoes de risco²¹. Além disso, a negligência dos adultos contribui para o acontecimento dos acidentes.

A causa mais frequente de queimadura em crianças é descrita na literatura como sendo a exposiçao a substâncias quentes, comoos líquidos aquecidos^6,22-24. As lesoes provocadas por escaldamento, por terem um tempo de exposiçao e menor calor específico, geralmente nao passam de espessura parcial profunda¹⁸. Entretanto, a causa predominante, analisando somente os casos que foram a óbito, sao os líquidos inflamáveis, sendo o álcool o destaque, responsável por 78,85% dos acidentes²⁵. Este produto inflamável, de livre comercializaçao no Brasil, na forma líquida, é utilizado, entre outros, para limpeza e para facilitar a combustao de lenha ou carvao, e, normalmente, alocado em locais de fácil acesso, o que aumenta ainda mais o risco de acidentes com crianças e adolescentes²⁵.

As queimaduras provocadas por álcool sao mais profundas que as provocadas por líquido quente ou outra fonte de calor, pois o tempo de exposiçao ao calor é maior⁶. Neste estudo, 44,83% (Tabela 2) dos acidentes foram provocados por manuseio de álcool e 24,13% por líquidos aquecidos. É importante salientar que, com a introduçao do álcool gel e a proibiçao pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) da fabricaçao e venda do álcool líquido em 2002, houve uma reduçao de 60% no número de acidentes causados por este agente²⁶.

O intervalo livre, tempo decorrido entre o acidente e a chegada em um centro especializado, é preconizado em 8 horas. Este tempo corresponde ao período em que o organismo sofre um aumento na permeabilidade capilar, com perda de grandes quantidades de líquidos, eletrólitose proteínas para o espaço extravascular, caracterizando o choque no paciente queimado⁸. Neste estudo, foi observado que a maioria das crianças (44,83%) chegou ao HIJG com mais de 8 horas do acidente (Tabela 3), provável consequência dos óbitos, pois, além da gravidade das lesoes, tiveram a demora no primeiro atendimento, recebendo a reposiçao hidroeletrolítica tardiamente.

Vários fatores associados contribuem para a gravidade e mortalidade dos queimados, entre eles se destacam a profundidade da lesao e a extensao da superfície corporal queimada. Esses fatores serao os determinantes do tempo de internaçao hospitalar do paciente e do seu prognóstico: quanto maior a área corporal queimada e o grau da lesao, maior o número de cirurgias e de procedimentos invasivos a serem realizados e, por conseguinte, maior a permanência hospitalar e o risco de complicaçoes²⁷ .

Com relaçao à importância da SCQ, um estudo realizado na India, com dados referentes aos últimos cinco anos, mostra que a maioria dos pacientes, vítimas de queimadura, que foram a óbito (82,05%), tinham mais de 50% da SCQ²⁸ . Uma área com extensa lesao, para os autores, sugere incompatibilidade com a vida, mesmo que o atendimento seja realizado em um centro especializado²⁸. Em pesquisas anteriores, verificou-se que crianças com idade inferior a 4 anos nao toleram grandes lesoes térmicas (mais de 30% da SCQ), apresentando, assim, maior taxa de mortalidade quando comparadas a outras faixas etárias com o mesmo tipo de lesao^29,30.

Neste estudo, confirmando os dados anteriores, 62,07% das crianças que foram a óbito tiveram mais de 60% da SCQ. Infelizmente, pelo despreparo de muitos pronto-atendimentos em receber pacientes queimados, alguns dados sao negligenciados ou sao descritos de forma ininteligível, dificultando a compreensao, fato que impossibilitou determinar a profundidade da lesao em grande parte dos pacientes devido à incompreensao dos prontuários.

Em se tratando das causas de morte, estudo relata que o curso da hospitalizaçao oportuniza o aparecimento de septicemia e falência múltiplas dos órgaos, sendo ambas sinais de mau prognóstico³¹, visto que sao as causas mais frequentes de morte em queimados. Nossa pesquisa vai ao encontro dos demais estudos nesse sentido^10,17,31-33.

Tendo conhecimento das principais causas de óbito em pacientes queimados, torna-se importante investir em atendimento inicial rápido e em investigaçao e cuidado integral do paciente vítima de queimaduras. Mesmo que as taxas de mortes por queimaduras tenham melhorado muito nos últimos anos, pelos avanços nos cuidados (uso de antibióticos, excisao precoce e enxertia, ventilaçao pulmonar, reposiçao hidroeletrolítica, etc.), pode-se ainda melhorar muito os serviços de saúde, a fim de zerar esses coeficientes.


CONCLUSOES

O perfil epidemiológico da criança, internada no HIJG, que vai a óbito por queimaduras, é de um menino, em idade pré-escolar, com fogo resultante da combustao de álcool, que foi admitido em um intervalo livre maior que 8 horas.

As características clínicas dos pacientes pesquisados sao: queimaduras com SCQ > 60% (62,07%), com necessidade de tratamento especializado em UTQ.

As causas de óbito sao: choque séptico (44,83%), DMOS primária (27,59%), hemorragia digestiva (6,9%), lesao respiratória (10,34%) e choque elétrico/PCR (10,34%).


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1. Acadêmica de Medicina da Universidade Regional de Blumenau (FURB). Blumenau, SC. Brasil
2. Residente de Cirurgia Pediátrica no Hospital Infantil Joana de Gusmao, Florianópolis, SC, Brasil
3. Médica. Florianópolis, SC, Brasil
4. Médico Cirurgiao Pediátrico no Hospital Infantil Joana de Gusmao. Florianópolis, SC, Brasil
5. Médico Cirurgiao Pediátrico no Hospital Infantil Joana de Gusmao. Florianópolis, SC, Brasil

Trabalho realizado no Hospital Infantil Joana de Gusmao, Florianópolis, SC, Brasil.

Correspondência:
Ana Carolina Santin de Medeiros
R. Rui Barbosa, 152 - Agronômica
Florianópolis, SC, Brasil - CEP: 88025-300
E-mail: anacarolinasdm@gmail.com

Artigo recebido: 31/7/2013
Artigo aceito: 1/9/2013