34652
Visualizações
Acesso aberto Revisado por pares
Artigo de Revisao

Sulfadiazina de prata versus medicamentos fitoterápicos: estudo comparativo dos efeitos no tratamento de queimaduras

Silver sulfadiazine versus herbal medicines: a comparative study of the effects in the treatment of burn injuries

Francis Villegas Ferreira1; Larissa Barbosa de Paula2

RESUMO

INTRODUÇAO: Todos os anos, em média, 1,5 milhao de pessoas sao vítimas de queimaduras no Brasil. O tratamento das lesoes é complexo e exige a participaçao de uma equipe multidisciplinar, a fim de se evitar infecçoes locais e generalizadas, cicatrizes hipertróficas, desconforto e traumas psicológicos ao paciente. O primeiro agente de escolha das instituiçoes de saúde para o tratamento de queimaduras é a sulfadiazina de prata, um eficiente antimicrobiano disponível pelo Sistema Unico de Saúde (SUS). Em 2012, o SUS incluiu, em sua relaçao de medicamentos essenciais à populaçao (RENAME), o fornecimento de dois medicamentos fitoterápicos à base de babosa (Aloe vera) e aroeira (Schinus terebinthifolius Raddi), os quais possuem açao cicatrizante muito conhecida na medicina popular.
OBJETIVO: Comparar o efeito terapêutico da sulfadiazina de prata em relaçao aos medicamentos fitoterápicos à base de babosa e aroeira. Concluiu-se que a sulfadiazina de prata tem açao antimicrobiana, mas nao favorece o tempo de cicatrizaçao; enquanto a Aloe vera possui efeitos positivos na cicatrizaçao de feridas de segunda intençao, reduzindo seu tempo final e, portanto, sendo recomendada para o tratamento de queimaduras. A indicaçao da aroeira no tratamento de queimaduras precisa ser aprofundada por novos estudos.

Palavras-chave: Queimaduras. Aloe vera. Sulfadiazina de prata. Cicatrização. Aroeira. Prevenção Primária. Educação em saúde.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Every year, on average, 1.5 million people are victims of burns in Brazil. The treatment of burn injuries is complex and requires the participation of a multidisciplinary team to avoid local and generalized infections, hypertrophic scars, discomfort and psychological trauma to the patient. The first choice of the health institutions for the treatment of burn injuries is silver sulfadiazine, an effective antimicrobial available by the Unified Health System (SUS). In 2012, the SUS has included in its list of essential medicines to the population (RENAME) the supply of two herbal medicines, based on aloe (Aloe vera) and aroeira plant (Schinus terebinthifolius Raddi), which have well-known healing activity in folk medicine.
OBJECTIVE: To compare the therapeutic effects of silver sulfadiazine in relation to herbal medicines based on aloe and aroeira plant. We concluded that silver sulfadiazine has antimicrobial activity, but do not favor the healing time; while Aloe vera has positive effects on wound healing of second intention, reducing its time and, thus, is recommended for the treatment of burn injuries. The indication of aroeira plant for the treatment of burn injuries needs to be deepened by further studies.s

Keywords: Burns. Aloe. Silver Sulfadiazine. Wound Healing. Anacardiaceae

INTRODUÇAO

Queimaduras sao lesoes cutâneas causadas pela açao de agentes físicos e químicos que, independentemente de sua extensao, podem causar danos físicos, funcionais e psicossociais à vitima, a qual pode ir a óbito; além do estresse provocado aos profissionais da saúde em virtude da complexidade do tratamento e do trauma ao paciente1-5. As queimaduras sao classificadas de acordo com sua profundidade e área da superfície corporal queimada (SCQ), que determina a sua extensao. Estas características auxiliam na avaliaçao da gravidade do caso e na escolha do melhor tratamento6.

Nos Estados Unidos, o índice de queimaduras, no período de 2001 a 2010, alcançou a média de 0,005% (16,4 mil casos/ano)7; enquanto em países em desenvolvimento, como o Brasil, o índice aproximado é de 0,504% (1 milhao casos/ano), segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras, sem estipular um período de análise8. Segundo Gawryszewski et al.9, os acidentes resultantes em queimaduras acometem principalmente homens na faixa etária dos 30 aos 49 anos (29% dos casos), seguido da faixa dos 20 aos 29 anos (23,8% dos casos). Há também alta incidência nos acidentes domésticos com crianças até 12 anos de idade, os quais representam 32,7% dos casos10. A Tabela 1 mostra as principais incidências da epidemiologia dos acidentes resultantes em queimaduras.




Dentre os gastos do Sistema Unico de Saúde (SUS) com internaçoes por causas externas, o atendimento e o tratamento de queimaduras representam o maior valor - o custo diário é de R$ 130,18 para um tempo médio de permanência de 3,8 dias; resultando em um custo médio total de R$ 497,06 por internaçao11, sendo o custo anual superior a R$ 39 milhoes em 20088. O atendimento destes pacientes exige que a equipe seja multidisciplinar e especializada, e que possua acesso a equipamentos e materiais adequados12. A melhor escolha para o tratamento de queimaduras deve considerar fatores como dor provocada no paciente, formaçao de cicatriz hipocrômica, hipertrófica e/ou queloideana, retraçao cicatricial, reduçao dos índices de infecçoes locais e/ou sistêmicas e técnicas/medicamentos disponíveis pelo SUS, restaurando funçoes e prevenindo sequelas6,13-15; uma vez que as principais lembranças de pacientes em fase de tratamento sao dor e sofrimento durante a realizaçao dos procedimentos de limpeza e troca de curativos4.

O primeiro agente de escolha das instituiçoes de saúde para o tratamento de queimaduras a partir de segundo grau é a sulfadiazina de prata, um eficiente antimicrobiano.

Nos casos em que a SCQ é extensa, devido à maior complexidade do tratamento, é necessária a adoçao de outras substâncias e/ou técnicas que estimulem e favoreça a cicatrizaçao, como heparina, papaína, lidocaína, tratamento cirúrgico de enxertia autóloga de pele e/ou desbridamento, dentre outros16-18. Devido à escassez de áreas doadoras para grandes queimados e ao desenvolvimento de cicatrizes inestéticas, as pesquisas têm se voltado para o desenvolvimento de substitutos de pele (temporários ou permanentes) por meio de cultura in vitro de melanócitos, fibroblastos e queratinócitos, terapia gênica compreendendo fatores de crescimento e reconstruçao in vitro de pele humana14,19.

Na medicina popular, sao citadas frequentemente duas plantas para o tratamento de queimaduras: babosa (Aloe vera) e aroeira (Schinus terebinthifolius Raddi), as quais possuem açao cicatrizante e sao utilizadas geralmente na forma in natura, cataplasma ou decocçao20. Atualmente, estas substâncias compoem os medicamentos fitoterápicos disponíveis na rede farmacêutica e nas instituiçoes de saúde21,22. Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi comparar o efeito terapêutico da sulfadiazina de prata em relaçao aos medicamentos fitoterápicos à base de babosa e aroeira.


TRATAMENTO DE FERIDAS

A pele é o maior órgao do corpo humano e tem como funçao promover barreira física, regulaçao térmica, produçao de hormônios, percepçao sensorial e imunocompetência23. Quando ocorre a descontinuidade do tecido epitelial, este desencadeia um processo complexo de cicatrizaçao, mantendo a homeostasia do paciente e buscando restaurar cada estrutura celular dos tecidos (cutâneo, muscular, entre outros) para que suas funçoes sejam minimamente comprometidas e seja evitada a presença de microorganismos que podem atingir a corrente sanguínea resultando em infecçao generalizada - sepse5.

O processo de cicatrizaçao em queimaduras profundas classificase como de segunda intençao; no entanto, uma cicatrizaçao pode ser caracterizada em primeira, segunda ou terceira, sendo: primeira intençao - resultante de feridas fechadas cirurgicamente, sem perda tecidual e suas bordas ficam justapostas; segunda intençao - apresenta perda de tecidos e suas bordas ficam distantes, retardando o tempo de cicatrizaçao, se comparado ao de primeira intençao; e o último tipo de cicatrizaçao é resultante de um processo cirúrgico corretivo, seja para controle de infecçao ou para melhor resultado estético e/ou funcional24.

Didaticamente, o processo de cicatrizaçao pode ser dividido em três fases: inflamatória, proliferativa e de maturaçao ou remodelamento. A inflamatória inicia-se imediatamente após a lesao, caracterizada pela coagulaçao que oferece uma matriz provisória e recruta neutrófilos, atuantes na destruiçao bacteriana, e por macrófagos que secretam citocinas, fatores de crescimento (IL-1 e TNF-α), entre outros, e contribuem para a angiogênese, fibroplasia e síntese de matriz extracelular.

Concomitantemente, inicia-se a fase proliferativa, que é subdividida em epitelizaçao, angiogênese e formaçao de tecido de granulaçao. Nesta fase, ocorre a proliferaçao de células epiteliais para proteçao da ferida, formaçao de capilares para nutriçao e do tecido de granulaçao pela atuaçao de fibroblastos que ativados por TGF-β produzem colágeno, regulados por metaloproteinases de matriz (MMP) e Inibidores de metaloproteinase tecidual (TIMP), e transformam-se em miofibroblastos que promovem a contraçao da ferida, reduzindo em até 62% a área de superfície do defeito cutâneo em cicatrizes por segunda intençao.

Na fase de maturaçao ou remodelamento, o colágeno tipo III, inicialmente sintetizado, é degradado e substituído pelo tipo I, mais organizado, regulado pelas colagenases sintetizadas por fibroblastos e leucócitos, caracterizando-a como a mais importante, pois nesta se estabelecerá o tipo de cicatriz, podendo ser normal, hipertrófica ou queloideana devido à predisposiçao genética, deficiência de vitaminas, infecçao local, desequilíbrio fisiológico, diabete melito, alteraçoes da coagulaçao e outros interferentes25,26.

Desde a antiguidade, as civilizaçoes buscam meios de tratar as feridas com o intuito de preservar a saúde e a vida do paciente. Os registros mais antigos sao dos manuscritos egípcios (3000 - 2500 a.C.) evidenciando o uso de mel, graxa, fios de linho e excrementos no tratamento de lesoes epiteliais. Hipócrates, conhecido como o pai da Medicina, contribuiu com o princípio da antissepsia e recomendava que as feridas fossem mantidas limpas com o uso de vinho, vinagre e água morna25. A evoluçao da indústria farmacêutica vem acontecendo desde as últimas décadas do século XIX, em que o processo de descoberta de medicamentos era realizado por farmacêuticos e suas famílias.

A utilizaçao da química analítica permitiu o isolamento de substâncias e serviu como ferramenta para identificar quais substâncias caracterizariam princípios ativos em medicamentos, tendo como diretriz a medicina popular. Pode-se considerar que os avanços na descoberta e na produçao de medicamentos foram marcados pela Segunda Guerra Mundial e continua em constante evoluçao, conforme mostrado resumidamente na Figura 127.


Figura 1 - Cronologia inovativa da indústria farmacêutica27.



Devido ao alto custo dos medicamentos no início de seu fornecimento, principalmente pela necessidade de importaçao, o Brasil, antecipadamente, desenvolveu o projeto de assistência à saúde da populaçao carente, garantindo a disponibilizaçao de medicamentos essenciais por meio do Decreto nº 53.612, de 26/02/1964; o qual instituiu a primeira "Relaçao Básica e Prioritária de Produtos Biológicos e Materiais para uso Farmacêutico Humano e Veterinário".

Antes de tornar-se obrigatório, o desenvolvimento da relaçao de medicamentos essenciais pela Organizaçao Mundial da Saúde (OMS), em 1977, o Brasil já havia publicado duas revisoes, em 1972 e 1975, quando foi denominado Relaçao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). As revisoes seguintes ocorreram em 1989, 1993 (sem publicaçao), 2000, 2002, 2006, 2008, 2010 e 2012. A RENAME é consequência da Política Nacional de Medicamentos e serve como instrumento para os estados e municípios desenvolverem suas estratégias terapêuticas e econômicas22,28. Para o tratamento de queimaduras, o primeiro medicamento incluso na RENAME foi a pomada à base de sulfadiazina de prata 1%, a qual ainda é utilizada como principal terapêutica nos estabelecimentos de saúde.


SULFADIAZINA DE PRATA

Sulfonamidas sao substâncias derivadas de um corante vermelho-alaranjado utilizado na indústria têxtil no início do século XX. Seu poder antimicrobiano foi oficialmente descrito em 1935 pelo patologista e bacteriologista alemao Domagk, pesquisador da empresa Bayerr, dando origem ao medicamento denominado Prontosil Rubrumr29. Os principais derivados do grupo químico sulfonamidas sao sulfanilamida, sulfametoxazol, trimetoprima, pirimetamina, sulfisoxazol, sulfacetamida e sulfadiazina. Estas substâncias podem ser administradas por via oral, parenteral, retal ou tópica, e sao comumente utilizadas para tratamento de infecçoes urinárias, intestinais e cutâneas, além de tratamento da malária30.

As sulfonamidas sao análogos estruturais e antagonistas competitivos do ácido para-aminobenzóico (PABA), impedindo que o mesmo seja utilizado para síntese de ácido fólico - resultando na inibiçao do crescimento bacteriano. O ácido fólico, também conhecido por folato, é uma vitamina importante para a síntese de precursores de DNA e RNA em bactérias e mamíferos. No entanto, as bactérias precisam sintetizá-lo por nao conseguirem absorver o composto pré-formado, diferentemente dos mamíferos30.

A sulfadiazina de prata, desde a sua descoberta, em 1968, tem grande importância no tratamento de queimaduras superficiais e profundas, atuando na prevençao e no controle do crescimento microbiano de bactérias gram-positivas (Staphylococus aureus) e gramnegativas (Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella sp e Pseudomonas aeruginosa) e fungos (Candida albicans), apresentando bons resultados na prevençao da sepse1,6,16,17,25. Conforme publicaçao da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE)31, a sulfadiazina de prata 1% é um creme indicado para profilaxia e tratamento de infecçoes em queimaduras e áreas de abrasao em enxerto de pele, além de adjuvante de curto prazo na infecçao de úlcera de perna e de decúbito. Sua utilizaçao pode acarretar em leucopenia e, raramente, em reaçoes alérgicas, devido à absorçao da sulfadiazina - ao contrário da absorçao do nitrato de prata, por exemplo, a qual é baixa e apresenta toxicidade seletiva aos microrganismos30. Estima-se que o creme de sulfadiazina de prata 1% tenha sido incluído na RENAME antes de 1993 e que, até 2011, tenha sido a única referência dentre os medicamentos de uso tópico, disponíveis pelo SUS, para tratamento de queimaduras - sendo classificado como anti-infectante e nao cicatrizante21,28.


MEDICAMENTOS FITOTERAPICOS

Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA):

Fitoterápicos sao medicamentos obtidos a partir de plantas medicinais. Eles sao obtidos empregando-se exclusivamente derivados de droga vegetal (extrato, tintura, óleo, cera, exsudato, suco, e outros). Nao é objeto de registro como medicamento fitoterápico, planta medicinal ou suas partes, após processos de coleta, estabilizaçao e secagem, podendo ser íntegra, rasurada, triturada ou pulverizada. Os fitoterápicos, assim como todos os medicamentos, devem oferecer garantia de qualidade, ter efeitos terapêuticos comprovados, composiçao padronizada e segurança de uso para a populaçao. A eficácia e a segurança devem ser validadas através de levantamentos etnofarmacológicos, documentaçoes tecnocientíficas em bibliografia e/ou publicaçoes indexadas e/ou estudos farmacológicos e toxicológicos pré-clínicos e clínicos32.

Em abril de 2012, oito medicamentos fitoterápicos foram inseridos na RENAME para disponibilizaçao à populaçao. Dentre estes, estao os cremes à base de babosa e aroeira, conhecidos por sua açao cicatrizante - constituindo alternativas economicamente mais viáveis para o tratamento de feridas e queimaduras20,22,33.

Aloe vera (babosa)

A Aloe vera ou Aloe Barbadensis Mill é uma planta pertencente à família Asphodelaceae (Liliaceae), arbustiva em cor verde-ervilha, com folhas carnudas triangulares de bordas serrilhadas, com flores amarelas e frutos ricos em sementes34. Conhecida popularmente por babosa, suas propriedades medicinais sao conhecidas desde 1.500 a.C., sobretudo no Egito antigo - conforme citaçoes no Papiro de Ebers. Por se tratar de uma planta característica da península arábica (norte da Africa e Asia ocidental), apresenta bom desenvolvimento em ambientes semiáridos. Foi trazida para as Américas nos séculos XV e XVI por Cristóvao Colombo, em um período caracterizado como Era das Grandes Navegaçoes35. Dentre as diversas propriedades medicinais da babosa, destacase seu potencial cicatrizante, por meio do uso do gel incolor presente no interior de suas folhas. Cada folha possui 99% de água e 1% de compostos diversos, como glucomananos, aminoácidos, lipídios, esteróis e vitaminas34. Estes compostos podem apresentar variaçoes decorrentes do local e da forma de plantio, cultivo, colheita e extraçao, podendo variar de 75 a aproximadamente 200 moléculas, as quais atuam em sinergia no organismo, promovendo a proliferaçao de fibroblastos e, consequentemente, a formaçao de um novo epitélio36,37. O bom desempenho cicatrizante ocorre devido à açao ou interaçao destas moléculas, que atuam como antiinflamatórias, imunomoduladoras e proliferativas35.

Açao anti-inflamatória

A Aloe vera é classificada como um anti-inflamatório nao esteroide (AINE), que inibe a via da enzima ciclooxigenase, reduzindo a produçao de prostaglandinas (PE2), por meio do ácido araquidônico, as quais provavelmente estao envolvidas no processo de vasodilataçao, edema e dor34. Dentre as substâncias presentes na Aloe vera, várias sao responsáveis pelos efeitos anti-inflamatórios - tais substâncias estao apresentadas na Tabela 2.




A inflamaçao é a resposta fisiológica mais precoce diante de lesoes tissulares e infecçoes, sendo também a primeira fase do processo de cicatrizaçao e regeneraçao tecidual (caracterizado por atividade plaquetária e cascata de coagulaçao, que resulta na formaçao de uma matriz provisória para que fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos possam migrar para a área lesionada e auxiliar no processo de regeneraçao) - por esta razao, a inflamaçao é considerada fundamental. No entanto, um desequilíbrio na produçao de quimiocinas (principalmente TGF-β; IL-1 e TNF-α) pode desencadear a formaçao de uma cicatriz inestética25,38.

A ciclooxigenase possui duas isoformas: COX-1 e COX-2 - as quais possuem funçoes diferentes. A COX-1, construtiva, possui açao citoprotetora gástrica e mantenedora da homeostase renal e plaquetária; enquanto a COX-2, indutiva, surge principalmente em situaçoes de trauma tissular e inflamaçao. Vários mecanismos regulatórios e diversos receptores específicos para prostaglandinas (produtos da ciclooxigenase) estao diretamente envolvidos nos processos de inflamaçao, coagulaçao sanguínea, cicatrizaçao de feridas, dentre outros. No entanto, nao foram localizados na literatura estudos que apresentassem a especificidade da Aloe vera na inibiçao da COX-2, podendo haver interferência em outros ciclos homeostáticos, principalmente na funçao renal38.

Açao proliferativa e contratora de feridas

A capacidade de cicatrizaçao da Aloe vera tem sido bastante descrita na literatura. No entanto, poucos trabalhos têm especificado quais sao as moléculas envolvidas. Uma glicoproteína, de nome desconhecido e peso molecular de 5,5 kDa, parece ser a molécula responsável pelo aumento da migraçao celular e pela aceleraçao do processo de cicatrizaçao em monocamada de queratinócitos humanos; além do glucomanano, um hormônio de crescimento vegetal que interage com receptores de fator de crescimento em fibroblastos, resultando na proliferaçao destas células e no aumento da síntese de colágeno, com aumento da resistência à ruptura - favorecendo, assim, a contraçao da ferida e aumentando os níveis de ácido hialurônico34,39.

O favorecimento do aumento da resistência à ruptura é um importante alvo de estudos, uma vez que, após o processo completo de cicatrizaçao, a pele lesionada apresenta um comprometimento de até 30% de sua resistência quando comparado à pele normal, nao lesionada40. O ácido hialurônico, por sua vez, é uma substância cujos níveis permanecem aumentados durante o processo de cicatrizaçao em fetos, quando comparado aos níveis durante o processo em adultos acelerando o processo de cicatrizaçao sem contraçao das bordas, com colágeno melhor organizado, sem deixar marcas - constituindo um forte indício de que este agente contribui para a melhora da evoluçao histológica, resultando em melhor estética da cicatriz41.

Açao analgésica

Dentre as diversas substâncias presentes na Aloe vera, destacase o lupeol, um esteroide vegetal com açao anti-inflamatória e analgésica, e os íons de magnésio, os quais possuem açao analgésica e constituem alvo de estudos como base promissora de medicamentos para tratamento da dor34,36,42 - podendo este medicamento fitoterápico se tornar uma referência importante no tratamento de queimaduras, minimizando o trauma e a dor dos pacientes4.

Açao inibidora de MMP

A Aloe vera, dentre outras plantas, é conhecida na literatura por seu efeito inibidor de metaloproteinases de matriz (MMPs) - enzimas hábeis em degradar a matriz extracelular (MEC) para sua remodelaçao -, em favorecer a angiogênese e a liberaçao de fatores de crescimento (IL-1 e TNF-α). As MMPs sao reguladas pelos inibidores de metaloproteinases tecidual (TIMPs), os quais inibem suas funçoes, e sintetizadas e excretadas por diversas células, como queratinócitos, macrófagos, fibroblastos, monócitos e células neoplásicas - exercendo funçoes em processos patológicos e fisiológicos, como a regeneraçao tecidual43.

A regeneraçao do tecido cutâneo é promovida por meio do processo de cicatrizaçao, um fenômeno altamente orquestrado por uma sequência de eventos dinâmicos e interativos entre células sanguíneas, matriz extracelular, células do parênquima e mediadores químicos, sendo os fatores de coagulaçao: moléculas do sistema fibrinolítico, hormônios esteroidais e tireoidianos, insulina, serotonina, fator de crescimento epidérmico (EGF) e fator de crescimento tumoral (TGF), dentre outros40.

No processo de cicatrizaçao, a açao dos fibroblastos e dos queratinócitos é essencial; sendo os fibroblastos, predominantemente, os responsáveis pela síntese de colágeno, MMP-2 e MMP-3, TIMP-1 e TIMP-2, e pela regeneraçao da matriz extracelular; enquanto os queratinócitos sao responsáveis pela síntese de MMP-1, MMP-9 e MMP-10, e pela regeneraçao celular. Em conjunto, fibroblastos e queratinócitos promovem o equilíbrio do processo de regeneraçao tecidual por meio da interaçao das MMP-1, MMP-9, MMP-13, TIMP-1 e TIMP-2, sendo que, em casos de desequilíbrio na atividade das MMP e de seus inibidores teciduais (TIMP), poderá ocorrer a formaçao de cicatrizes hipertróficas ou atraso no tempo de cicatrizaçao25,44.

Segundo o estudo de Ribeiro et al.43, o extrato de Aloe vera apresenta melhor efeito inibidor de metaloproteinases in vitro do tipo MMP-2 e MMP-9, secretados por células tumorais, quando comparado ao efeito das plantas Annona muricata (graviola) e Camellia sinensis (base para o chá preto) - sugerindo que o fitoterápico à base de Aloe vera pode auxiliar no controle da regeneraçao celular, minimizando a formaçao de cicatrizes inestéticas e/ou incapacitantes, caso seja possível determinar o ponto de equilíbrio entre as duas substâncias.

Ao longo de muitos anos, diversos pesquisadores têm investigado os efeitos terapêuticos da Aloe vera no processo de cicatrizaçao de feridas e queimaduras para comprovar ou desmistificar os antigos relatos conhecidos das inúmeras propriedades desta planta. Alguns dos resultados encontrados estao consolidados na Tabela 3, evidenciando, em sua maioria, a efetividade da açao cicatrizante da Aloe vera em feridas de cicatrizaçao por segunda intençao.




Por fim, o medicamento fitoterápico à base de Aloe vera disponibilizado pelo SUS à populaçao, em 2012, é na forma farmacêutica de creme, sendo indicado para o tratamento tópico de queimaduras de 1º e 2º graus e como coadjuvante nos casos de psoríase vulgar22.

Aroeira

Dentre as plantas de grande uso popular, aplicada principalmente como anti-inflamatório e cicatrizante, destaca-se também a aroeira, cujo nome científico é Schinus terebinthifolius Raddi - sendo também conhecida por corneíba, fruto de sabiá e cambuí. Sua origem nao é bem esclarecida, havendo citaçoes de ser originária do Peru ou Brasil. No entanto, é encontrada também na Asia, Europa e outras regioes da América. No Brasil, sao catalogadas oito espécies diferentes, distribuídas em todo território48-50. Sao apresentados efeitos antimicrobianos in vitro da aroeira contra bactérias Grampositivas e Gram-negativas e contra fungos (Cândida), podendo ser uma alternativa para prevençao e controle da sepse - entretanto, sao necessários estudos evidenciando esta possibilidade51.

A principal forma de uso da aroeira, como cicatrizante, é por meio do extrato hidroalcoólico da entrecasca seca do tronco da árvore adulta. No entanto, Jorge & Markmann52 demonstraram que tanto as cascas como as folhas sao igualmente ricas em taninos e óleo essencial - sendo os taninos os responsáveis pela açao cicatrizante. Este estudo ainda relatou que a presença de flavonoides na casca indica a potencializaçao deste efeito, devido à sua açao anti-inflamatória - o que contradiz o apresentado por Filbin53, o qual comprovou os benefícios do processo inflamatório na regeneraçao de tecidos52,53.

A aroeira possui açao anti-inflamatória nao esteroidal, com atividade inibitória da Fosfatase A2, responsável pela liberaçao de ácido aracdônico para a ciclooxigenase e pela síntese de prostaglandinas, pelos compostos schinol e ácido masticadienoico38,54. Lucena et al.55 e Coutinho et al.48 avaliaram o efeito cicatrizante da aroeira em feridas de primeira intençao e concluíram que o extrato da planta possui efeito favorável ao processo de cicatrizaçao. Resultados semelhantes foram obtidos por Nunes et al.56, os quais observaram, no terceiro dia de tratamento, o favorecimento da aroeira ao aumento da carga máxima de ruptura da pele (por meio de análise tensiométrica) e de fibroblastos (por meio de análise histológica), promovendo melhora na cicatrizaçao. Entretanto, Santos et al.57 obtiveram resultados contrários - os autores observaram que a aroeira nao favoreceu o processo de cicatrizaçao em relaçao a avaliaçoes macroscópica, tensiométrica e histológica.

Em feridas de cicatrizaçao por segunda intençao, foi avaliada a açao do extrato da folha de aroeira e da entrecasca do tronco da árvore, resultando em conclusoes diferentes. Na aplicaçao do extrato da folha, houve aceleraçao do processo de reparo do tecido epitelial, estimulando os queratinócitos, e reparo do tecido conjuntivo, diminuindo a intensidade do processo inflamatório crônico e da angiogênese e acelerando a maturaçao do colágeno50. Na aplicaçao do extrato de entrecasca, Branco et al.49 apresentaram resultados totalmente desfavoráveis, com retardo na reepitelizaçao das feridas de pele dos ratos quando comparado ao grupo controle.

Resultados equivalentes aos de Ribas et al.50 foram encontrados por Martorelli et al.54. No entanto, nao foi apresentada a origem do extrato hidroalcoólico de aroeira, se da entrecasca ou das folhas. Os estudos desenvolvidos até o momento avaliaram, em sua maioria, a açao cicatrizante da aroeira em feridas de cicatrizaçao de primeira intençao - sendo apresentada, em dois estudos, a relaçao em casos de segunda intençao, que podem ocorrer em úlceras e queimaduras.

O fitoterápico à base de extrato de aroeira é disponibilizado na forma de gel e óvulo, sendo indicado, devido à sua açao cicatrizante, anti-inflamatória e antisséptica tópica, para uso ginecológico - nao sendo indicado, portanto, para tratamento de queimaduras21. Ainda assim, pouco se conhece sobre os princípios ativos da aroeira, seus mecanismos de açao e seu efeito cicatrizante, havendo a necessidade de novos estudos químico-estruturais e farmacológicos antes de sua indicaçao como terapêutica opcional para o tratamento de queimaduras50.

Quanto à toxicidade da aroeira, baseado em estudos que apresentaram baixa ou nenhuma toxicidade, o Ministério da Saúde brasileiro dispensou o fitoterápico Kronelr dos testes de toxicidade para sua comercializaçao para tratamento de vaginose bacteriana54.


DISCUSSAO

Por muitas décadas, o tratamento de queimaduras teve como referência o uso de sulfadiazina de prata para prevençao e controle de infecçoes, sem que fossem aplicados medicamentos que pudessem acelerar o processo de cicatrizaçao (promovendo bem-estar ao paciente e reduzindo os custos do governo com o tratamento, que dura em média 3,8 dias). O custo diário de cada internaçao é de R$ 130,18 e mais de 15% deste valor representa gastos com medicaçao, uma vez que o creme à base de sulfadiazina de prata, em embalagem contendo 30 g, é comercializado, em média, a R$ 20,00. Nos casos de queimaduras de grande extensao, este percentual pode ser ainda maior.

Com o fornecimento do fitoterápico à base de Aloe vera, o custo total com o tratamento de queimaduras poderá ser reduzido, uma vez que este composto diminui o tempo de cicatrizaçao em até três dias, quando comparado à sulfadiazina de prata, e seu custo é R$ 1,74 mais barato - podendo representar, em um ano, uma reduçao de R$ 3,4 milhoes na compra de medicamentos, considerando-se que o índice de queimados varia de 1 a 2 milhoes casos/ano11,47.

Entretanto, nao foram encontrados estudos que apresentassem a especificidade da açao anti-inflamatória da Aloe vera para a via de COX-2, sugerindo a possibilidade de resultar em efeitos colaterais ao paciente a curto, médio ou longo prazo - sendo necessária a continuidade das pesquisas sobre a aplicaçao deste fitoterápico38. O fitoterápico à base de aroeira até o momento nao é reconhecido pelas autoridades competentes como medicamento indicado para o tratamento de queimaduras, sendo recomendado apenas para tratamento ginecológico21.


CONCLUSAO

A associaçao do medicamento fitoterápico à base de Aloe vera à sulfadiazina de prata no tratamento de queimaduras é promissora para melhores resultados no tempo e qualidade do processo de cicatrizaçao.


REFERENCIAS

1. Rossi LA, Camargo C, Santos CMNM, Barruffin RCP, Carvalho EC. A dor da queimadura: terrível para quem sente, estressante para quem cuida. Rev Latino-Am Enfermagem. 2000;8(3):18-26.

2. Rossi LA, Ferreira E, Costa EC, Bergamasco EC, Camargo C. Prevençao de queimaduras: percepçao de pacientes e de seus familiares. Rev Latino-Am Enfermagem. 2003;11(1):36-42.

3. Vale ECS. Primeiro atendimento em queimaduras: a abordagem do dermatologista. An Bras Dermatol. 2005;80(1):9-19.

4. Carlucci VDS, Rossi LA, Ficher AMFT, Ferreira E, Carvalho EC. A experiência da queimadura na perspectiva do paciente. Rev Esc Enferm USP. 2007;41(1):21-8.

5. Montes SF, Barbosa MH, Souza Neto AL. Aspectos clínicos e epidemiológicos de pacientes queimados internados em um Hospital de Ensino. Rev Esc Enferm USP. 2011;45(2):369-73.

6. Ferreira E, Lucas R, Rossi LA, Andrade D. Curativo do paciente queimado: uma revisao de literatura. Rev Esc Enferm USP. 2003;37(1):44-51.

7. American Burn Association. 2011 National Burn Repository - Report of data from 2001-2010 [Acesso 31 maio 2013]. Disponível em: http://www.ameriburn.org/2011NBRAnnualReport.pdf

8. Brasil. Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovaçao. Projeto Brasil sem Chamas. [Acesso 28 fev. 2013]. Disponível em: http://www.cipanet.com.br/alesp.pdf

9. Gawryszewski VP, Bernal RTI, Silva NN, Morais Neto OL, Silva MMA, Mascarenhas MDM, et al. Atendimentos decorrentes de queimaduras em serviços públicos de emergência no Brasil, 2009. Cad Saude Publica. 2012;28(4):629-40.

10. Vendrusculo TM, Balieiro CRB, Junior JAF, Rossi LA. Queimaduras em ambiente doméstico: características e circunstâncias do acidente. Rev Latino-Am Enfermagem. 2010;18(3):444-51.

11. Melione LP, Mello Jorge MHP. Gastos do Sistema Unico de Saúde com internaçoes por causas externas em Sao José dos Campos, Sao Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2008;24(8):1814-24.

12. Iurk LK, Oliveira AF, Gragnani A, Ferreira LM. Evidências no tratamento de queimaduras. Rev Bras Queimaduras. 2010;9(3):95-9.

13. Peruzzo AB, Negeliskii C, Antunes MC, Coelho RP, Tramontini SJ. Protocolo de cuidados a pacientes com lesoes de pele. Momento & Perspectiva em Saúde, Porto Alegre, 2005;18(2). [periódico na Internet] 2005 [Acesso 05 set 2008]. Disponível em: http://www2.ghc.com.br/GepNet/lesoesdepele.pdf

14. Kamamoto F, Herson MR, Ferreira MC. Tratamento de cicatrizes hipocrômicas pósqueimadura com transplante de melanócitos cultivados in vitro. Rev Bras Cir Plást. 2009;24(1):82-90.

15. Nery ALV, Porter KE, Freire RF, Baptista NS, Esberard F, Souza THS, et al. Nova abordagem no tratamento de lesoes complexas: uso de matriz de regeneraçao dérmica. Rev Bras Queimaduras. 2011;10(2):66-70.

16. Dornelas MT, Ferreira APR, Cazarim DB. Tratamento das queimaduras em áreas especiais. HU Rev. 2009;35(2):119-26.

17. Barretto MGP, Costa MGNF, Serra MCVF, Afiune JB, Praxedes HEP, Pagani E. Estudo comparativo entre tratamento convencional e tratamento com heparina tópica para a analgesia de queimaduras. Rev Assoc Med Bras. 2010;56(1):51-5.

18. Bolgiani AN, Serra MCVF. Atualizaçao no tratamento local das queimaduras. Rev Bras Queimaduras. 2010;9(2):38-44.

19. Atiyeh BS, Hayek SN, Gunn SW. New technologies for burn wound closure and healing--review of the literature. Burns. 2005;31(8):944-56.

20. Costa VP, Mayworm MA. Plantas medicinais utilizadas pela comunidade do bairro dos Tenentes - município de Extrema, MG, Brasil. Rev Bras Plantas Med. 2011;13(3):282-92.

21. Brasil. Ministério da Saúde, Portal da Saúde - SUS. Relaçao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) [Acesso 18 set. 2012]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/anexos_rename_2012_pt_533_11_06_2012.pdf

22. Brasil. Ministério da Saúde, Portal da Saúde - SUS. Assistência Farmacêutica. Relaçao Nacional de Medicamentos Essenciais quase dobra [Acesso 18 set. 2012]. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/noticia/4603/162/relacao-nacional-de-medicamentos-quase-dobra.html.

23. Junqueira LC, Carneiro J. Pele e Anexos. Histologia Básica. 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. p.359-70.

24. Santos JB, Porto SG, Suzuki LM, Sostizzo LZ, Antoniazzi JL. Avaliaçao e tratamento de feridas: orientaçoes aos profissionais de saúde. Manual do Hospital de Clínicas de Porto Alegre - RS [Acesso 04 Dez. 2012]. Disponível em: http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/34755/000790228.pdf?sequence=1

25. Mandelbaum SH, Di Santis EP, Mandelbaum MHS. Cicatrizaçao: conceitos atuais e recursos auxiliares - Parte I. An Bras Dermatol. 2003;78(4):393-410.

26. Campos AC, Borges-Branco A, Groth AK. Cicatrizaçao de feridas. Arq Bras Cir Dig. 2007;20(1):51-8.

27. Radaelli VA. Nova Conformaçao Setorial da Indústria Farmacêutica Mundial: redesenho nas pesquisas e ingresso de novos atores. Rev Bras Inov. 2008;7(2):445-82.

28. Brasil. Ministério da Saúde, Portal da Saúde - SUS. Relaçao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) [Acesso 18 set. 2012]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/rename2006.pdf

29. Bayer SA. História no Mundo. [Acesso 17 nov. 2012]. Disponível em: http://www.bayer.com.br/scripts/pages/pt/grupo_bayer/bayer_no_mundo/histria_no_mundo/index.php

30. Petri WA Jr. Sulfonamidas, sulfametoxazol-trimetoprima, quinolonas e agentes para as infecçoes do trato urinário. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2010. p.999-1003.

31. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE). Formulário Terapêutico Nacional 2008 [Acesso 21 set. 2012]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/multimedia/paginacartilha/docs/FTN.pdf

32. Brasil. Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Medicamentos Fitoterápicos. [Acesso 13 set. 2012]. [Brasília]; 2004. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/fitoterapicos/definicao.htm

33. Segundo AS, Bosco AF, Maia D, Ribeiro RV, Aguiar EBH, Rocatto GEGD, et al. Influência do aloe vera e própolis na contraçao de feridas em dorso de ratos. Rev Periodontia. 2007;17(1):23-8.

34. Surjushe A, Vasani R, Saple DG. Aloe vera: a short review. Indian J Dermatol. 2008;53(4):163-6.

35. Ferraro GM. Revisión de la aloe vera (Barbadensis Miller) en la dermatología actual. Rev Argent Dermatol. 2009;90(4):218-23.

36. Martins JM. Uso da babosa (Aloe vera) na reparaçao de feridas abertas provocadas cirurgicamente em caes [Monografia]. Patos: Universidade Federal de Campina Grande; 2010.

37. Freitas PA, Barbosa RC, Gonzaga HG, Cardoso MJB, Fook MVL. Estudo físico-químico e térmico de blendas quitosana-aloe vera. 7º Congresso Latino Americano de Orgaos Artificiais e Biomateriais; 2012 ago 22-25; Natal, RN, Brasil. Disponível em: colaob.com.br/anais

38. Kummer CL, Coelho TCRB. Anti-inflamatórios nao esteróides inibidores da ciclooxigenase-2 (COX-2): aspectos atuais. Rev Bras Anestesiol. 2002;52(4):498-512.

39. Choi SW, Son BW, Son YS, Park YI, Lee SK, Chung MH. The wound-healing effect of a glycoprotein fraction isolated from aloe vera. Br J Dermatol. 2001;145(4):535-45.

40. Balbino CA, Pereira LM, Curi R. Mecanismos envolvidos na cicatrizaçao: uma revisao. Rev Bras Ciênc Farm. 2005;41(1):27-51.

41. Adzick NS, Harrison MR, Glick PL, Beckstead JH, Villa RL, Scheuenstuhl H, et al. Comparison of fetal, newborn, and adult wound healing by histologic, enzymehistochemical, and hydroxyproline determinations. J Pediatr Surg. 1985;20(4):315-9.

42. Nóbrega RB, Sakata RK. Efeito do magnésio para dor intra e pós-operatória. Rev Bras Med. 2010;67(10):26-9.

43. Ribeiro RIM, Kuribayashi JS, Borges Júnior PC, Beletti ME, Espindola FS, Cassali GD, et al. Inibiçao de metaloproteinases por extratos aquosos de Aloe vera, Annona muricata e chá preto. Biosci J. 2010;26(1):121-7.

44. Tandara AA, Mustoe TA. MMP- and TIMP-secretion by human cutaneous keratinocytes and fibroblasts--impact of coculture and hydration. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64(1):108-16.

45. Khorasani G, Hosseinimehr SJ, Azadbakht M, Zamani A, Mahdavi MR. Aloe versus silver sulfadiazine creams for second-degree burns: a randomized controlled study. Surg Today. 2009;39(7):587-91.

46. Alves H, Machado MT, Noronha AMNW. Análise qualitativa do processo de reparo em cicatriz cirúrgica de ratos tratados com extrato de musa sapientum, aloe vera, colagenase e placebo. Rev Ciên Saúde. 2011;1(2).

47. Tarameshloo M, Norouzian M, Zarein-Dolab S, Dadpay M, Gazor R. A comparative study of the effects of topical application of Aloe vera, thyroid hormone and silver sulfadiazine on skin wounds in Wistar rats. Lab Anim Res. 2012;28(1):17-21.

48. Coutinho IHILS, Torres OJM, Matias JEF, Coelho JCU, Stahlke Junior HJ, Agulham MA, Bachle E, et al. Efeito do extrato hidroalcoólico de Aroeira (Schinus terebinthifolius Raddi) na cicatrizaçao de anastomoses colônicas. Estudo experimental em ratos. Acta Cir Bras. 2006;21(Suppl 3):49-54.

49. Branco Neto MLC, Ribas Filho JM, Malafaia O, Oliveira Filho MA, Czeczko NG, Aoki S, et al. Avaliaçao do extrato hidroalcoólico de Aroeira (Schinus terebinthifolius Raddi) no processo de cicatrizaçao de feridas em pele de ratos. Acta Cir Bras. 2006;21(Suppl 2):17-22.

50. Ribas MO, Sousa MH, Sartoretto J, Lanzoni TA, Noronha L, Acra LA. Efeito da Schinus terebinthifolius Raddi sobre o processo de reparo tecidual das lesoes ulceradas induzidas na mucosa bucal do rato. Rev Odonto Ciênc. 2006;21(53):245-52.

51. Guerra MJM, Barreiro ML, Rodríguez ZM, Rubalcaba Y. Actividad antimicrobiana de un extracto fluido al 80% de Schinus terebinthifolius Raddi (Copal). Rev Cubana Plant Med. 2000;5(1):23-5.

52. Jorge LIF, Markmann BE. O exame químico e microscópico de Schinus terebinthifolius Raddi (Aroeira). Rev Ciên Farm. 1996;17:139-45.

53. Filbin MT. How inflammation promotes regeneration. Nat Neurosci. 2006;9(6):715-7.

54. Martorelli SB, Pinheiro ALB, Souza IA, Higino JS, Bravo F. Efeito anti-inflamatório e cicatrizante do extrato hidroalcoólico de Schinus terebinthifolius Raddi (Aroeira) a 30% em orabase - estudo "in vivo". Int J Dent. 2011;10(2):80-90.

55. Lucena PLH, Ribas Filho JM, Mazzo M, Czeczko NG, Dietz UA, Correia Neto MA, et al. Avaliaçao da açao da Aroeira (Schinus terebinthifolius Raddi) na cicatrizaçao de feridas cirúrgicas em bexiga de ratos. Acta Cir Bras. 2006;21(Suppl 2):46-51.

56. Nunes Júnior JAT, Ribas Filho JM, Malafaia O, Czeczko NG, Inácio CM, Negrao AW, et al. Avaliaçao do efeito do extrato hidroalcoólico de Schinus terebinthifolius raddi (aroeira) no processo de cicatrizaçao da linea alba de ratos. Acta Cir Bras. 2006;21(Suppl 3):8-15.

57. Santos OJ, Ribas Filho JM, Czeczko NG, Branco Neto MLC, Naufel Júnior C, Ferreira LM, et al. Avaliaçao do extrato de Aroeira (Schinus terebinthifolius Raddi) no processo de cicatrizaçao de gastrorrafias em ratos. Acta Cir Bras. 2006;21(Suppl 2):39-45.












1. Aluna do curso de graduaçao em Ciências Biomédicas da Faculdade Integrada Metropolitana de Campinas (METROCAMP). Campinas, SP, Brasil
2. Biomédica. Mestra em Biologia Funcional e Molecular pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Professora do curso de graduaçao em Ciências Biomédicas da Faculdade Integrada Metropolitana de Campinas (METROCAMP), Campinas, SP, Brasil

Correspondência:
Francis Villegas Ferreira
Rua Mogi Mirim, 728 Fd - Jardim Novo Campos Elíseos
Campinas, SP - CEP 13050-543
E-mail: villegas_francis@hotmail.com

Artigo recebido: 23/5/2013
Artigo aceito: 21/7/2013

Trabalho realizado na Faculdade Integrada Metropolitana de Campinas (METROCAMP), Campinas, SP, Brasil.

© 2021 Todos os Direitos Reservados