RESUMO

INTRODUÇAO: As evidências científicas ainda sao insuficientes para determinar se os tipos de curativos contendo prata diferem entre si quanto ao tempo para completar a epitelizaçao da ferida, a proporçao de lesoes epitelizadas, dor e percentual de infecçao.
OBJETIVOS: Analisar o custo, efetividade e segurança dos curativos de prata nanocristalina e da sulfadiazina de prata 1% no tratamento ambulatorial de pacientes queimados.
MÉTODO: Estudo observacional analítico em um único centro com pacientes adultos entre 18 e 55 anos, independentemente do sexo, que apresentavam queimaduras de segundo grau, em regime ambulatorial, sem a necessidade de tratamento cirúrgico. Será comparado o custo para realizaçao dos curativos à base de prata nanocristalina e sulfadiazina de prata a 1%.
RESULTADOS: Os resultados obtidos esclarecerem que há diferenças entre os curativos à base de prata e o curativo à base de prata nanocristalina é custo efetivo, proporcionando economia substancial à instituiçao.
CONCLUSAO: Os curativos de prata nanocristalina sao custo efetivos e proporcionam uma diminuiçao de custos médicos e nao médicos, podendo ser padronizado pelas instituiçoes como alternativa para tratamento de pacientes queimados ambulatoriais.

Palavras-chave: Queimaduras. Curativos. Sulfadiazina de Prata. Compostos de Prata.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The scientific evidences are still insufficient to determine whether the types of dressings containing silver differ from each other in the time to complete epithelialization of the wound, the proportion of epithelialized lesions, pain and percentage of infection.
OBJECTIVES: To analyze the cost effectiveness and safety of nanocrystallinesilver dressings and silver sulfadiazine 1% in the outpatient treatment of burn patients.
METHOD: Analytical study in a single enter with adult patients between 18 and 55 years, regardless of gender who had second degree burns in an outpatient setting, without the need of a surgical treatment. It will be compared the cost of carrying out dressing of the base nanocrystalline silver and the silver sulfadiazine 1%.
RESULTS: The results clarify that there are differences between the silverbased dressings and the dressings is nanocrystalline silver-based costeffective providing substantial savings to the institution.
CONCLUSION: The nanocrystalline silver dressings are cost effective and provide a reduction in medical costs and non-medical ones, it may be standardized by the institutions as an alternative for the treatment of burn patients and outpatients.

Keywords: Burns. Dressings. Silver Sulfadiazine. Silver Compounds.

As queimaduras se encontram entre as maiores causas de danificaçao cutânea, ocupando o segundo lugar entre os acidentes que mais comumente ocorrem no mundo. As lesoes por queimaduras ocorrem em todos os grupos etários e têm extensao, profundidade e etiologias variadas¹.

No Brasil, estima-se que 2 milhoes de pessoas ao ano sofrem queimaduras^2,3. De acordo com dados do Ministério da Saúde do Brasil, o Sistema Unico de Saúde (SUS) gastava anualmente, em 2000, cerca de R$ 55 milhoes com o tratamento de queimados.

Os pacientes que sofrem lesoes por queimadura podem requerer autotratamento ou nenhum, até cuidados mais intensivos, cirúrgicos, dependendo da gravidade. O tratamento das lesoes por queimaduras continua sendo um grande desafio aos profissionais da saúde no que se refere ao elevado potencial para desenvolver infecçoes, bem como pelo difícil controle da dor durante o procedimento de troca dos curativos⁴.

O tratamento da queimadura inclui cuidados locais e sistêmicos, variando de acordo com a profundidade, localizaçao corporal e extensao. O uso de curativos contendo substâncias cicatrizantes e anti-infecciosas é a opçao para a terapia local. Os curativos têm por funçao converter uma ferida aberta e potencialmente contaminada em uma ferida limpa, protegendo do risco de infecçao sem destruir os tecidos viáveis adjacentes. Também permitem a drenagem e controle da exsudaçao, oferecem à superfície lesada repouso, mantêm discreta pressao para ativar as drenagens venosa e linfática. Desta forma, asseguram cicatrizaçao em menor período de tempo com mínima perda da funçao⁵.

Ao longo dos anos, inúmeras substâncias foram utilizadas no tratamento dessas lesoes como acetato de sulfonamida 10%, nitrofuranzona 0,2%, substâncias contendo açúcar, como mel e derivados da cana-de-açúcar⁶, nitrato de prata 1%, entre outros.

Em 1968, Fox introduziu a sulfadiazina de prata 1% em forma de creme, revolucionando o tratamento das queimaduras. Este é formado pela combinaçao de dois agentes antibacterianos já conhecidos e utilizados no tratamento de queimaduras, nitrato de prata e ácido sulfadiazídico fraco, criando, assim, um composto de dissociaçao lenta, extremamente efetivo contra infecçoes, aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA), em 1973².

No entanto, a necessidade de trocas frequentes deste curativo, 12h a 24h, dependendo da quantidade de exsudato⁷, aumenta o risco de infecçao nosocomial, inflaciona os custos do tratamento e prejudica o tecido de granulaçao recém-formado, além de causar considerável desconforto ao paciente⁸.

Nova tecnologia de curativos contendo prata foi desenvolvida para o tratamento de queimaduras em 1998⁹. Estes incluem impregnaçao com prata nanocristalina, que permitem mínimas concentraçoes inibitórias com capacidade rápida bactericida maior que os curativos a base de sulfadiazina e nitrato de prata¹⁰. Além disso, este tipo de curativo tem a vantagem de limitar a frequência de troca, uma vez que permite uma liberaçao prolongada e sustentada de prata no leito da lesao^11,12.

Existem insuficientes evidências clínicas para determinar se os curativos à base de prata nanocristalina sao custo efetivos em relaçao ao uso da sulfadiazina de prata¹³. Os ensaios clínicos comparando os dois tipos de formulaçao de prata sao em número reduzido, com baixa qualidade metodológica, sendo de utilidade limitada para a seleçao do tratamento apropriado¹⁴.

Considerando estes aspectos, este estudo se propoe a verificar se o uso dos curativos de prata nanocristalina é custo efetivo em relaçao à sulfadiazina de prata 1% no tratamento ambulatorial de pacientes queimados.

Queimaduras: diagnósticos e abordagens para tratamento

Queimaduras sao lesoes causadas por agentes térmicos, químicos, elétricos ou radioativos, que em contato com o corpo humano podem destruir parcial ou totalmente a pele e seus anexos, ou atingir camadas mais profundas como tecido celular subcutâneo, músculos, tendoes e ossos⁵.

As queimaduras podem ser classificadas quanto à profundidade, extensao e agente causador (Quadro 1), Projeto Diretrizes, 2008, modificado. Para o cálculo da superfície corpórea queimada utilizase a tabela de Lund & Browder 1944¹⁵ (Figura 1).




Atualmente, um conjunto de procedimentos é aplicado no tratamento das queimaduras, que dependerá da classificaçao deste paciente quanto à idade, agente causal, extensao, profundidade, localizaçao da lesao, período evolutivo, condiçoes gerais do paciente e suas comorbidades ou traumas associados¹⁶.

A abordagem imediata ao paciente queimado deve ser orientada de forma global, atendendo à correçao das alteraçoes locais e sistêmicas, bem como à prevençao das complicaçoes.

Segundo o fluxograma (Figura 2) proposto pela Health¹⁷, os pacientes podem ser tratados em regime ambulatorial ou hospitalar. De modo geral, o tratamento deve-se basear em controle da dor, medidas para promover a cicatrizaçao, reabilitaçao e evitar as complicaçoes.




Ambulatório

O tratamento de queimaduras no Brasil, atualmente, é realizado em centros especializados, denominados Centros de Referência de Assistência a Queimados (CRAQ). Estes centros têm sua estrutura montada segundo a Portaria GM/MS n.º 1.273, de 21 de novembro de 2000. Entende-se por CRAQ aqueles hospitais/serviços, devidamente cadastrados como tal, que, dispondo de um maior nível de complexidade, condiçoes técnicas, instalaçoes físicas, equipamentos e recursos humanos específicos para o atendimento a pacientes com queimaduras, seja capaz de constituir a referência especializada na rede de assistência a queimados¹⁸.

O protocolo de atendimento inicial ao paciente queimado desenvolvido por meio do Curso Nacional de Normatizaçao de Atendimento ao Queimado é regido pela Sociedade Brasileira de Queimaduras com a finalidade de oferecer conhecimento e normatizaçao para o primeiro atendimento a queimaduras, independentemente da etiologia. Porém, cada Unidade de Tratamento de Queimados (UTQ) estabelece seus próprios protocolos para a continuidade do atendimento, tipos de curativos utilizados, tempo de internaçao, uso de antibióticos e outras medicaçoes, adaptadas às realidades locorregionais, seguindo o descrito na literatura já consagrada, visando um atendimento adequado a cada tipo de paciente.

Atualmente, o Brasil dispoe de 35 CRAQ na regiao Sudeste, sendo 21 no Estado de Sao Paulo; seis CRAQ na regiao Centro-Oeste; 11 CRAQ na regiao Nordeste; nenhuma na regiao Norte e cinco CRAQ na regiao Sul, entre públicas e privadas¹⁹.

As Unidades Públicas sao pagas utilizando-se de tabela estabelecida pelo SUS, sendo considerado tratamento de média e alta complexidade e devem atender às queimaduras agudas, atendimento ambulatorial e das sequelas de queimaduras¹⁸.

A prata aplicada ao tratamento de lesoes de queimadura

A prata apresenta atividade antimicrobiana e há séculos é utilizada devido às suas propriedades medicinais. É obtida pela mineraçao do chumbo e está frequentemente associada ao cobre. No século XX, passou a ser utilizada para tratamento de feridas infectadas de queimaduras na forma de creme a base de nitrato de prata a 0,5%²⁰.

Nos curativos contendo prata em sua formulaçao, esta pode ser em forma de composto, quando está associada a um sal, ou em forma elementar, quando no estado metálico, descrita como nanopartículas²¹.

Independentemente da forma de apresentaçao, é ativa contra vários patógenos bacterianos^22,23, fungos²⁴ e vírus²⁵. A forma elementar, embora necessite se oxidar para se transformar em íons de prata, proporciona maior reservatório, disponível na cobertura, permitindo ampliar o tempo de liberaçao. Os compostos de prata têm sua açao bactericida em concentraçoes mais baixas (0,001 a 0,006 ppm), podendo ser utilizados de forma segura no controle da carga bacteriana²⁶.

Por volta de 1976, com o objetivo de reduzir a infecçao das feridas, desenvolveu-se um composto de nitrato de cério e sulfadiazina de prata, pois a combinaçao dessas duas substâncias leva à deposiçao de sais de cálcio sobre a lesao, formando uma barreira contra as bactérias⁶.

Curativos à base de prata sao potentes antimicrobianos por interferirem na cadeia respiratória do metabolismo bacteriano, rompendo a parede celular e ligando-se ao seu DNA, inibindo a replicaçao e o desenvolvimento de resistência. Nova tecnologia de curativo com prata nanocristalina foi desenvolvida em 1990, sendo formada por três camadas que consistem em uma camada central absorvente de rayon e poliéster e duas malhas de polietileno impregnadas com prata nanocristalina. Em 2010, o curativo sofreu modificaçao de sua forma. Foi desenvolvida cobertura de açao antimicrobiana formada por camada de poliéster, de baixa aderência, revestida por prata nanocristalina, altamente maleável e proporciona ambiente úmido para a cicatrizaçao. O nível de prata é de 1,64 mg/cm².

Permite a liberaçao prolongada de prata em meio úmido de forma dinâmica, atingindo um platô maior que 60 mg/l em menos de 2h e sustenta um nível uniforme pelo período de 72h⁷.

Coombs et al.²⁷ mostraram que havia alteraçao dos níveis séricos de prata em pacientes tratados com sulfadiazina de prata e Lansdown²⁸ descreveu que a aplicaçao excessiva de prata, seja ela sistêmica ou tópica, poderia causar argiria, ou seja, depósito de prata nas mucosas produzindo uma película acinzentada.

Nos últimos 10 anos, vários produtos contendo prata foram disponibilizados e sao utilizados principalmente para tratamento de pacientes queimados, porém, a maioria dos estudos que os envolvem dizem respeito a sua açao antimicrobiana, sem relatos quanto aos níveis séricos de prata absorvidos pelo organismo durante o tratamento. No entanto, entre 2004 e 2005, Vlachou et al.²⁹ realizaram um estudo prospectivo envolvendo o uso de curativos a base de prata nanocristalina para quantificar os níveis séricos de prata no tratamento, 3 e 6 meses depois, bem como, sua correlaçao com alteraçoes hematológicas e bioquímicas em 30 participantes, de idades e áreas queimadas variáveis.

Seus resultados mostraram que os níveis séricos de prata atingiram valores mais elevados (83,4μg/L) por volta do nono dia, proporcionais à superfície corpórea queimada, sem variaçao quanto à idade dos pacientes, sem causar toxicidade ao organismo. Além disso, verificaram que o aumento dos níveis séricos de prata produzia alteraçoes nos níveis de plaquetas, hemoglobina, eosinófilos e AST (aspartato aminotransferase), que retornaram aos seus valores basais após o decréscimo da dosagem sérica da prata.

A dor aguda no paciente queimado é provavelmente uma das mais difíceis de tratar, devido à dor pela ferida, tratamento e curativos. A dor também está relacionada ao estresse pós-traumático e transtornos emocionais³⁰.

A dor tem início de forma aguda e envolve os sistemas nervosos periférico e central e apresenta um componente psicológico. A dor aguda nao tratada, persistente e intensa, leva à sensibilizaçao central³¹.

A dor na queimadura pode ser associada às atividades especificas como limpeza da ferida, desbridamento, mudanças de curativos e fisioterapia. O grau e duraçao da dor suportada pelo paciente depende da localizaçao e extensao da lesao, bem como seu estado emocional, nível de ansiedade e tolerância³².

Para o tratamento da dor, há medidas farmacológicas e nao farmacológicas, como a hipnose, a induçao e a distraçao³⁰. A associaçao de fármacos analgésicos com mecanismos de açao diferentes permite uso de menores doses, minimizando efeitos adversos e controlando a dor³¹.

Sistema de custos

Custo, por definiçao, é a acumulaçao dos insumos utilizados no processo de produçao dos serviços assistenciais, podendo ser diretos ou indiretos. Os custos diretos sao aqueles apropriados ao produto ou serviço prestado por meio de alguma medida de consumo, ou seja, material, medicamento, mao-de-obra direta. Os custos indiretos sao a parcela do custo total que nao pode ser identificada em um produto ou serviço, dependendo de critérios de rateio, podendo estar relacionada com um ou mais produtos ou serviços, como aluguel, energia, telefone, combustível.

O método utilizado para obtençao de custos no SUS, único aprovado pela legislaçao brasileira, é o custeio por absorçao, em que se somam os custos (diretos, indiretos, fixos e variáveis) aos serviços/produtos finais¹⁸.


MÉTODOS

Foram avaliados prontuários de sete pacientes atendidos no ambulatório de tratamento para queimados do Conjunto Hospitalar de Sorocaba (CHS) no período de maio a julho de 2010.

Estes foram diagnosticados com queimaduras de 2º grau superficial e profundo, todos do sexo masculino, com idade entre 16 e 40 anos. Area queimada de 1 a 6%, segundo a tabela de Lund-Browder (Fig. 1). Dentre as regioes corporais mais atingidas, destacamos os membros inferiores. Os agentes causais mais frequentes foram fogo e escaldo.

Os pacientes admitidos no ambulatório passaram por avaliaçao médica, em seguida foi realizado limpeza da lesao com água corrente e antisséptico degermante, desbridamento mecânico de tecido desvitalizado e curativo com prata nanocristalina.

O tratamento convencionalmente seria com sulfadiazina de prata aplicada de forma asséptica sobre a queimadura em uma grossa camada (aproximadamente 3 a 5 mm)⁸, ou seja 5 g por 80 cm². Faixas de morim para contençao do creme, gazes de metro (2 m) em movimentos de vai-e-vem para evitar o garroteamento e mantendo o creme no local. Em seguida, adiciona-se camada de algodao hidrófilo para manutençao da temperatura da área afetada, acolchoamento da ferida e absorçao de exsudaçoes quando presentes. Finaliza-se com aplicaçao de faixas de crepe para contençao do curativo e manutençao da pressao. Este procedimento auxilia na circulaçao sanguínea e evita o aumento do edema. O enfaixamento é iniciado da periferia para a regiao central, em escamas, evitando o garroteamento. As trocas de curativo serao realizadas diariamente³³.

O curativo proposto para realizaçao do estudo é formado por três camadas, sendo uma camada central absorvente de rayon e poliéster e duas malhas de polietileno impregnadas com prata nanocristalina. O nível de prata é de 1,64mg/cm^{2 11,12}.

Permite a liberaçao prolongada de prata em meio úmido de forma dinâmica, atingindo um platô maior que 60 mg/l em me-nos de 2 h e sustenta um nível uniforme pelo período de 72 h⁷. O curativo foi aplicado sobre a lesao após umidificada em água destilada estéril. Sobre este serao acrescentadas gazes de metro (2 m) em movimentos de vai-e-vem para evitar o garroteamento manter o curativo no local. Em seguida, adiciona-se camada de algodao hidrófilo para manutençao da temperatura da área afetada, acolchoamento da ferida e absorçao de exsudaçoes quando presentes. Finaliza-se com aplicaçao de faixas de crepe para contençao do curativo e manutençao da pressao. Este procedimento auxilia na circulaçao sanguínea e evita o aumento do edema. O enfaixamento é iniciado da periferia para a regiao central, em escamas, evitando o garroteamento. As trocas serao efetuadas a cada três dias.

Em um dos casos foi aplicado hidrogel no leito da lesao como curativo primário, antes do curativo de prata nanocristalina, nos outros seis casos o curativo de prata nanocristalina foi umedecido com água destilada para aplicaçao na lesao.

Os retornos foram agendados para 3 ou 7 dias, dependendo da quantidade de camadas de curativo de prata nanocristalina utilizadas no curativo. Os sete pacientes estudados foram tratados com o curativo de prata nanocristalina, sendo o custo desse tratamento contabilizado pelo registro de todos os materiais e tempo utilizados para a realizaçao dos curativos até a epitelizaçao total da lesao.

Para comparar esse custo com o que seria utilizado no tratamento convencional, realizado com sulfadiazina de prata a 1%, os pacientes foram avaliados por uma enfermeira e uma auxiliar de enfermagem do ambulatório de tratamento de queimados do CHS, com larga experiência no manejo de queimaduras.

Utilizando-se as duas avaliaçoes, listou-se o material que seria usado e tempo gasto para realizaçao dos curativos na terapia convencional. Os valores dos produtos para análise dos custos foram cedidos pela supervisora do almoxarifado do CHS (Tabela 1).



Caso 1

L.S.S., 23 anos, apresentando 1% de área queimada em regiao da panturrilha, queimadura de segundo grau superficial. O tempo de tratamento para epitelizaçao foi de 13 dias, tendo sido os dois primeiros curativos com camada única de curativo de prata nanocristalina e retorno a cada 3 dias, e o terceiro com camada dupla e retorno em 7 dias.

O comparativo se esse curativo fosse realizado com sulfadiazina de prata a 1%, encontra-se na Tabela 2. Devido ao retorno dos pacientes serem diários, multiplicou-se o valor unitário do curativo pelo número de dias que foram necessários para a epitelizaçao com o curativo de prata nanocristalina, no caso, 13 dias.




Caso 2

A.J.A., 40 anos, sexo masculino, queimadura de segundo grau profundo por escaldo em pé com 1,5% de superfície corpórea queimada. No primeiro atendimento, foi realizado curativo com prata nanocristalina dupla camada, portanto, seu retorno após sete dias. Foram realizadas quatro trocas de curativos, com camadas duplas de prata nanocristalina até a epitelizaçao da lesao ao vigésimo nono dia. No tratamento convencional com sulfadiazina de prata a 1%, trocas diárias, multiplicando-se o valor unitário do curativo estimado por 29 (Tabela 3).




Caso 3

C.H.S., 16 anos, queimadura de segundo grau profundo por fogo em membros inferiores, superfície corporal queimada de 6%. Foram necessários três curativos com prata nanocristalina, com retornos a cada 7 dias para epitelizaçao, sendo o tempo de tratamento de 21 dias.

Para o tratamento convencional com creme de sulfadiazina de prata a 1%, informaçoes na Tabela 4, sendo o valor unitário do curativo multiplicado pelos 21 dias de tratamento para obter a epitelizaçao.




Caso 4

W.J.R., 36 anos, queimadura de segundo grau profundo por escaldo em mao esquerda, SCQ 2%. Realizado curativo com camada dupla de curativo de prata nanocristalina com retorno a cada 7 dias. Tempo total de tratamento para epitelizaçao 14 dias.

Para o tratamento convencional correspondências na Tabela 5, onde o valor unitário calculado para o curativo foi multiplicado pelos 14 dias até a epitelizaçao da queimadura.




Caso 5

C.O.C., 20 anos, queimadura de segundo grau superficial por escaldamento em perna D, SCQ 1,5%. A epitelizaçao foi em 14 dias, após a realizaçao de 2 curativos com prata nanocristalina dupla camada. Como curativo secundário foram utilizadas compressa de gaze e faixa crepe. No curativo com sulfadiazina de prata a 1%, o valor unitário do curativo foi calculado na Tabela 6, multiplicado por 14 dias de tratamento até a epitelizaçao da lesao.




Caso 6

L.M., 28 anos, queimadura em mao esquerda, área atingida 1%. O tratamento com curativo de prata nanocristalina foi utilizado somente em lesao dedo médio que apresentava áreas de 2º profundo. Foram feitos dois curativos, o primeiro com camada única de prata nanocristalina e retorno em 3 dias e o segundo com dupla camada de curativo de prata nanocristalina umedecidos com água destilada e cobertura com compressa de algodao e faixa de crepe.

Para o curativo tradicional seria utilizado 12 g de creme de sulfadiazina de prata coberta com 20 cm de rayon, compressa de gaze e faixa crepe (Tabela 7).




Caso 7

A.A.F., 20 anos, queimadura de segundo grau superficial por fogo em perna esquerda com 2,5% de SCQ. Realizados dois curativos com camada dupla de curativo de prata nanocristalina, troca a cada 7 dias, epitelizando em 14 dias. Após a primeira troca, observou-se epitelizaçao de grande área, diminuindo, assim, consideravelmente o tamanho do curativo.

Para o tratamento convencional, comparativo na Tabela 8, multiplicando o valor unitário do curativo por 14 dias, para obtençao estimada do custo.




RESULTADOS

Dos sete casos analisados, a média de tempo para epitelizaçao foi de aproximadamente 16 dias utilizando o curativo de prata nanocristalina. A quantidade de curativos realizados durante o tratamento para epitelizaçao das lesoes foi, em média, dois. Comparando os custos nos sete casos analisados, observamos que houve economia de 15% quando utilizado o curativo de prata nanocristalina em comparaçao com o curativo tradicional utilizando creme de sulfadiazina de prata 1%.


DISCUSSAO

A infecçao continua sendo a maior causa de morbimortalidade para pacientes queimados. Isso ocorre devido à perda da integridade da pele e o desequilíbrio na regulaçao do pH cutâneo que facilitam a colonizaçao da ferida por micro-organismos oportunistas. Dependendo do agente que provocou a lesao, a microbiota residente da pele também é eliminada, deixando de exercer seu papel protetor. No entanto, a ocorrência dessas infecçoes tem sido significativamente reduzida com o uso de antimicrobianos tópicos^7,8.

Um dos antimicrobianos tópicos mais utilizados é a sulfadiazina de prata, que tem apresentaçao em forma de creme e, segundo informaçoes de fabricantes, deve ser aplicado de forma asséptica sobre a queimadura em uma grossa camada (de aproximadamente 3-5 mm) e, em seguida, coberto com camada de gaze absorvente, tendo que ser trocado a cada 12 horas^8,11.

No entanto, recentemente, a sulfadiazina de prata tem sido associada com o surto de epidemia nosocomial de resistência antimicrobiana por Pseudomonas e outros micro-organismos gram-negativos, sendo resultado, em parte, de uma colonizaçao da ferida devido à necessidade de frequentes trocas de curativos. A necessidade de remoçao mecânica do creme antigo junto com o exsudato formado quebra o isolamento necessário para o tratamento de feridas que representam risco à vida, facilitando, assim, a contaminaçao da ferida⁸.

O curativo de prata nanocristalina foi desenvolvido e tem sido classificado em testes in vitro como um antimicrobiano mais efetivo do que a sulfadiazina de prata contra uma série de microorganismos gram-negativos e gram-positivos e demonstrou mínima toxicidade ao tecido de mamíferos com liberaçao sustentada e prolongada de prata em meio úmido.

O revestimento de prata do curativo consiste de 0,2 a 0,3 mg de prata por miligrama de polietileno de alta densidade e forma uma liga binária de prata (97%) e oxigênio⁸. A liberaçao de prata do curativo é feita de forma dinâmica atingindo um platô maior que 60 mg/l em menos de 2 horas e sustenta um nível uniforme por pelo menos 72 horas¹⁴.

A prata elementar requer ionizaçao para eficácia antimicrobiana, apresenta uma ampla gama de açoes antimicrobianas, incluindo a destruiçao da parede celular bacteriana, rompimento das principais enzimas bacterianas, como citocromos a e b, e interaçao com ácidos nucleicos causados pela sua ligaçao preferencial a grupos nitrogenados de guanina e outros nucleotídeos.

Os cátions também se ligam ao DNA/RNA bacteriano, inibindo sua replicaçao celular^8,11. Sua eficácia antimicrobiana foi avaliada em teste in vitro desenvolvido por Benson³⁴, que avaliou reduçao de log, no qual foi considerado reduçao de 3 ou mais como significativa. Os curativos de prata nanocristalina testados produziram uma rápida reduçao de log dentro de 30 minutos contra Ps. Aeruginosa, S. Aureus, beta-lactamase produzindo E. coli e A. baumannii.

Também demonstrou reduçao de log significativa contra MRSA e VRE em até 2 horas. De acordo com o CDC (Centers for Disease Control and Prevention), houve aumento de 2,4 a 35% de infecçoes causadas por patógenos multirresistentes como é o caso de MRSA, sendo esse agente etiológico mais preocupante em unidades intensiva para queimados¹¹, sendo necessária, entao, uma nova abordagem no tratamento desse tipo de lesao, incluindo novas tecnologias capazes de combater esses microorganismos.

Outro aspecto de relevância quando se trata de tratamento de queimaduras é a dor associada ao tratamento. Pesquisa realizada por Rossi et al.³² demonstra que todos os profissionais e pacientes apontaram a hora dos procedimentos de banho e curativo como os momentos mais dolorosos para o paciente portador de queimaduras³⁵.

Devido à capacidade de liberaçao de prata sustentada e prolongada do curativo de prata nanocristalina, as trocas de curativos sao menos frequentes, diminuindo, assim, a dor do paciente durante o tratamento, fato esse confirmado em estudos realizados por Tredget et al.⁸ e Varas et al.⁴, que comparam os escores de dor relatados por pacientes em tratamento com prata nanocristalina e com sulfadiazina de prata.

A reduçao da frequência de troca do curativo minimiza o desconforto do paciente e risco para infecçao e traz economias substanciais com materiais de curativos e horas de cuidados prestados pela enfermagem.

Vale ressaltar que a diminuiçao do tempo de enfermagem requerido para o tratamento permite uma otimizaçao no serviço, ou seja, o tempo que seria utilizado diariamente para as trocas do curativo tradicional poderá ser dispensado para o tratamento de outros pacientes, fato relevante para um serviço de referência para 47 municípios, como é o caso do Conjunto Hospitalar de Sorocaba.

Há ainda que se considerar que os custos referentes a consultas médicas, esterilizaçao de materiais e transporte dos pacientes diminuem consideravelmente, já que os curativos a base de prata nanocristalina só requerem trocas cada três dias.


CONCLUSAO

Embora o estudo realizado tenha amostragem pequena, verifica-se que os curativos de prata nanocristalina sao custo efetivo e proporcionam diminuiçao de custos para a instituiçao, podendo ser padronizados pelas instituiçoes como alternativa para tratamento de pacientes queimados ambulatoriais.


REFERENCIAS

1. Burd A, Noronha FV, Ahmed K, Chan JY, Ayyappan T, Ying SY, et al. Descompression not escharotomy in acute burns. Burns. 2006;32(3):284-92.

2. Greco Junior JB, Moscozo MVA, Lopes Filho AL, Menezes CMGG, Tavares FMO, Oliveira GM, et al. Tratamento de pacientes queimados em hospital geral. Rev Soc Bras Cir Plást. 2007;22(4):228-32.

3. Nicolosi JG, Moraes AM. Biomateriais destinados à terapia de queimaduras: estudo entre o custo e o potencial de efetividade de curativos avançados. In: VI Congresso Brasileiro de Engenharia Química em Iniciaçao Científica; 2005; Campinas; Anais. [citado 2013 Junho 11]. Disponível em: http://www.feq.unicamp.br/~cobeqic/tBT42.pdf.

4. Varas RP, O'Keeffe T, Namias N, Pizano LR, Quintana OD, Herrero Tellachea M, et al. A prospective, randomized trial of Acticoat versus silver sulfadiazine in the treatment of partial-thickness burns: which method is less painful? J Burn Care Rehabil. 2007;26(4):344-7.

5. Artz CP, Moncrief JA, Pruitt BA. Queimaduras. Rio de Janeiro: Interamericana; 1980.

6. Gimenez GA, Alferes FCBA, Dorsa PP, Barros ACP, Gonella HA. Estudo epidemiológico de pacientes internados no Centro de Tratamento de Queimados no conjunto hospitalar de Sorocaba. Rev Bras Queimaduras. 2009;8(1)14-7.

7. Ragonha ACO, Ferreira E, Andrade D, Rossi LA. Avaliaçao microbiológica de coberturas com sulfadiazina de prata a 1%, utilizadas em queimaduras. Rev Latino-Am Enferm. 2005;13(4):514-21.

8. Tredget EE, Shankowsky HA, Groeneveld A, Burrell R. A matched-pair, randomized study evaluating the efficacy and safety of acticoat silver coated dressing for the treatment of burn wounds. J Burn Care Rehabil. 1998;19(6):531-7.

9. Fong J, Wood F, Fowler B. A silver coated dressing reduces the incidence of early burn wound cellulitis and associated costs of impatient treatment: comparative patient care audits. Burns. 2005;31(5):562-7.

10. Yin HQ, Langford R, Burrell RE. Comparative evaluation of the antimicrobial activity of ACTICOAT antimicrobial barrier dressing. J Burn Care Rehabil. 1999;20(3):195-200.

11. Campos DLP, Fragadolli LV, Gimenes GA, Ruiz RO, Orgaes FS, Gonella HA. Uso de curativo com prata nanocristalina sobre enxerto em malha em queimaduras colonizadas por cepas multirresistentes. Rev Bras Cir Plast. 2009;24(4):471-8.

12. Ülkür E, Oncül O, Karagöz H, Celiköz B, Cavuşlu S. Comparison of silver-coated dressing (Acticoat), chlorhexidine acetate 0,55 (Bactigras),and silver sulfadiazine 1% ( Silverdin) for topical antibacterial effect in Pseudomonas aeroginosa- contaminated, full-ski thickness burn wounds in rats. J Burn Care Rehabil. 2005;26(5):430-3.

13. REPORT, SBU- ALERT. 2010 Silver-releasing dressing in treating chronic wounds. SBU - The Swedish Council on Health Technology Assessment. [Acesso 2013 Junho 13]. Disponível em: http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/3/SilverReleasing_Dressings_Chronic_Wounds_201002.pdf

14. Wasiak J, Cleland H, Campbell F. Apósitos para las queimaduras superficiales y de espesor parcial. Cochrane Database Syst Rev. 2007;3:CDOO6215.

15. Lund CC, Browder NC. The estimation of areas of burns. Surg Gynecol Obstet. 1944;79:352-8.

16. Projeto Diretrizes AMB/SBCP. Queimaduras: parte II Tratamento da lesao. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. 2008

17. Health NSW. Guidelines Burns Wound Management. [Acesso 2013 Junho 11]. Disponível em: http://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0016/163411/Lecture_3_burn_wound_management.pdf

18. Brasil. 2000 Ministério da Saúde. Portaria nº 1.273, de 21 de novembro de 2000. DO 225-E, de 23/11/00.

19. Projeto Diretrizes AMB/SBCP. Queimaduras : Diagnóstico e tratamento inicial. Sociedade Brasileira de Queimaduras. 2008.

20. Moyer C, Brentano L, Gravens DL, Margraf HW, Monafo WW Jr. Treatment of large human burns with 0.5% silver nitrate solution. Arch Surg. 1965;90:812-67.

21. Systagenix. [Acesso 2013 Junho 11]. Disponível em: http//:www.systagenix.com.br

22. Hoffman S. Silver sulfadiazine: an antibacterial agent for topical use in burns. A review of the literature. Scand J Plast Reconstr Surg. 1984;18(1):119-26.

23. Fraise A, Maillard JY, Sattar S. Russell, Hugo & Ayliffe's principles and practice of disinfection, preservation and steralization. Oxford: Wiley-Backwell; 1992.

24. Wright JB, Lam K, Hansen D, Burrell RE. Efficacy of topic silver against fungal burn wound pathogens. Am J Infect Control. 1999;27(4):344-50.

25. Montes LF, Muchinik, Fox CL Jr. Response of varicella zoster virus and herpes zoster to silver sulfadiazine. Cutis.1986;38(6):363-5.

26. Russel AD, Hugo WB. Antimicrobial activity and action of silver. In: Ellis GP, Luscombe DK (Eds). Progress in Medicinal Chemistry. Saint Louis: Elsevier; 1994. p.351-70.

27. Coombs CJ, Wan AT, Masterton JP, Conyers RA, Pedersen J, Chia YT. Do burn patients have a silver lining? Burns. 1992;18(3):179-84.

28. Lansdown AB. A guide to the properties and use of silver dressings in wound care. Prof Nurse. 2005;20(5):41-3.

29. Vlachou E, Chipp E, Shale E, Wilson YT, Papini R, Moiemen NS. The safety of nanocrystalline silver dressing on burns: a study of systemic silver absorption. Burns. 2007;33(8):979-85.

30. Iurk LK, Oliveira AF, Gragnani A, Ferreira LM. 2010 Evidências no tratamento de queimaduras. Rev Bras Queimaduras. 2010;9(3):95-9.

31. Nunes BC. Analgesia multimodal no tratamento da dor aguda. In: Cavalcanti IL, Cantinho FAF, Assad AR (Org.). Atualizaçao em Medicina Peri-operatória. 1ª ed. Rio de Janeiro: SAERJ; 2006. p.1095-101.

32. Rossi LA, Camargo C, Santos CMNM, Barruffin RCP, Carvalho EC. A dor da queimadura: terrível para quem sente, estressante para quem cuida. Rev Latino-am Enferm. 2000;8(3):18-26.

33. Muangman P, Chuntrasakul C, Silthram S, Suvanchote S, Benjathanung R, Kittidacha S, et al. Comparison of efficacy of 1% silver sulfadiazine and Acticoat for treatment of partial-thickness burn wounds. J Med Assoc Thai. 2006;89(7):953-8.

34. Benson R. Uma avaliaçao in vitro das propriedades bacterianas de reduçao de log testadas com curativos contendo prata para o tratamento das feridas. [Acesso 2013 Junho 11]. Disponível em: http://enfermagemuscs.blogspot.com.br/2008/10/tratamento-de-feridas.html

35. Rossi LA, Menezez MAJ, Gonçalves N, Ciofi-Silva CL, Farina-Junior JA, Stuchi RAG, et al. Cuidados locais com as feridas das queimaduras. Rev Bras Queimaduras. 2010;9(2):54-9.










1. Supervisora técnica de saúde CHS -Cirurgia Plástica/Queimados
2. Residentes de Cirurgia Plástica do Serviço Lineu Mattos da Silveira
3. Regente da Cadeira de Cirurgia Plástica da CCMS-PUCSP

Correspondência:
Silvia Silva Moreira
Rua Profa Francisca de Queiroz, 374
Sorocaba, SP, Brasil - CEP 18040-325
E-mail: silviamoreira@terra.com.br

Artigo recebido: 5/3/2013
Artigo aceito: 31/5/2013
Declaramos que nao há conflitos de interesse ou qualquer fonte de financiamento.

Trabalho realizado no Conjunto Hospitalar de Sorocaba - CHS. Sorocaba, SP, Brasil.