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Artigo de Revisao

Tratamento fonoaudiológico em queimadura orofacial

Speech-language treatment in orofacial burn

Evelyne M. L. Ramos1; Fabrícia M. G. Danda1; Flavia T. C. Araujo1; Renata M. F. L. Regis 1; Hilton J. Silva2

RESUMO

Objetivos: Após ter sido detectado o desconhecimento de vários profissionais da Fonoaudiologia e de áreas afins, bem como da populaçao estudada, sobre o assunto em nossa regiao, procuramos através de estudos bibliográficos, por em evidência a importância do tratamento fonoaudiológico e os processos terapêuticos relacionados às queimaduras orofaciais. Método: Foram analisados livros que abordaram dados sobre queimaduras, motricidade orofacial e tratamento fonoaudiológico em pacientes acometidos por queimaduras de cabeça e pescoço, além de livros da área da saúde em geral e artigos científicos nas bases de dados LILACS, MEDLINE e SciELO. Resultados: Os pacientes com queimaduras orofaciais apresentam graves alteraçoes que comprometem as funçoes do sistema estomatognático e a mímica facial. Contudo, ainda é observada a dificuldade do fonoaudiólogo ser inserido na equipe multidisciplinar envolvida; com isso, grupos de pessoas estao deixando de receber assistência fonoaudiológica. Conclusoes: As queimaduras sao traumas térmicos que ocasionam lesoes nos tecidos acompanhadas de dor, o que é algo comum nesse tipo de acidente, deixando, na maioria das vezes, sequelas irreversíveis às vítimas de queimaduras. As queimaduras que atingem a face podem acarretar cicatrizes que prejudicam a capacidade de comunicaçao, assim como a funcionalidade do sistema motor orofacial dos indivíduos queimados. Apesar dos crescentes avanços obtidos no tratamento dos grandes queimados, ainda sao consideráveis as taxas de mortalidade e morbidade. Os sobreviventes de queimaduras graves ainda carregam um pesado fardo de sequelas físicas e psicossociais que geram grande sofrimento.

Palavras-chave: Queimaduras. Face. Sistema estomatognático. Fonoaudiologia.

ABSTRACT

Objective: After having been detected the ignorance of several professionals in speech therapy and related areas as well as the population studied on the issue in our region; we have tried to stand out the importance of speech therapy and the therapeutic procedures related to orofacial burns via bibliographic research. Method: books addressing data on burns, orofacial motricity and speech treatment in patients with head and neck burnt were analyzed, in addition to books on health area in general and scientific articles from LILACS, MEDLINE and SciELO databases. Results: Patients with orofacial burns exhibit severe changes that compromise functions of the stomatognathic system and facial mime. However, difficulties are found by the speech therapist to be inserted in the multidisciplinary team involved; thus, groups of people are deprived of speech assistance. Conclusions: Burns are thermal injuries that cause lesions in the tissues accompanied by pain, which is something common in this type of accident, leaving most of the times, irreversible sequelae to burns victims. Burns that reach the face can cause scars that affect the communication ability and the functionality of the orofacial motor system in people burned. Despite the growing advances in the treatment of major burns, there are considerable mortality and morbidity rates. Survivors of severe burns still carry a heavy burden of physical and psychosocial sequelae that cause great suffering.

Keywords: Burns. Face. Stomatognathic system. Speech, language and hearing sciences.

A Fonoaudiologia é uma especialidade e disciplina acadêmica voltada ao estudo do desenvolvimento, dos distúrbios e das diferenças da comunicaçao humana em seus aspectos de fala, linguagem oral e escrita, audiçao e sistema sensório motor oral. Promove, habilita, aperfeiçoa e recupera os padroes comunicativos1.

A Motricidade Orofacial é a especialidade da Fonoaudiologia que tem como objetivo prevençao, avaliaçao, diagnóstico funcional e tratamento de alteraçoes relacionadas ao sistema estomatognático, bem como a estética facial2. O objeto de estudo da motricidade orofacial é o sistema estomatognático, que identifica um conjunto de estruturas orais que desenvolvem funçoes comuns, tendo como característica constante a participaçao da mandíbula. Esse sistema é formado por vários tecidos e órgaos como: músculos, ossos, dentes, articulaçoes, glândulas, mucosas e o suporte neurovascular correspondente3.

As funçoes responsáveis por este sistema sao: as sensitivas (estomatognosia) e as motoras (estomatoponia). As funçoes motoras estao classificadas em: clássicas e adaptativas. As clássicas sao: mastigaçao, sucçao, deglutiçao, respiraçao e fonoarticulaçao. Essas funçoes sao mais conhecidas cientificamente, por esta razao, sao as mais exploradas dentre as funçoes do sistema estomatognático. As adaptativas sao: bocejo, beijo, mordida, mímica facial, vocalizaçao, cuspidura, sopro, etc. Sao funçoes pouco conhecidas cientificamente, sendo pouco exploradas4.

O fonoaudiólogo é o profissional habilitado a atender pessoas que apresentam dificuldades na realizaçao dessas funçoes5. A Motricidade Orofacial possui várias interfaces com outras profissoes e outras especialidades. Com os novos campos de conhecimento e o aumento de perspectivas de novos trabalhos, os fonoaudiólogos têm desenvolvido técnicas específicas de atuaçao6.


MÉTODO

Foram analisados livros que abordaram dados sobre Fonoaudiologia; Motricidade Orofacial; Sistema Estomatognático; Fisiologia da Pele; Queimaduras Conceito, Etiologia e Classificaçao; Fisiopatologia da Queimadura; Queimaduras na Face e Pescoço; Cicatrizaçao; Enxertia; Alimentaçao Via de Acesso; Alteraçoes do Sistema Estomatognático Causadas por Queimaduras; Processo Terapêutico Fonoaudiológico em Pacientes Queimados; Equipe Interdisciplinar. Além de livros da área da saúde em geral e artigos científicos nas bases de dados LILACS, MEDLINE e SciELO, utilizando as seguintes palavras-chaves: Queimaduras; Queimados; Sistema Estomatognático; Face; Atendimento Fonoaudiológico a pacientes queimados; Sunburn e Face; Sunburn e Stomatognathic System; Stomatognathic System e Face; Stomatognathic System; Modification e Stomatognathic System.


DISCUSSAO

Nas lesoes por queimaduras, a pele é o órgao mais afetado (7). A pele íntegra constitui um dos mais importantes elementos de proteçao do organismo humano contra os agentes de agressao ambiental (8). Histologicamente, a pele é composta pela epiderme e pela derme. A epiderme compoe-se de células que se originam na derme e migram para a superfície. A pele é constituída por ceratina que protege o organismo das agressoes do meio e evita a perda exagerada de líquidos (7).

A queimadura é uma lesao dos tecidos orgânicos em decorrência de um trauma de origem térmica(8, 9). Sao acidentes relativamente comuns, as repercussoes para a vítima variam de uma lesao superficial ao óbito, com a possibilidade de anos de tratamento, invariavelmente com sequelas físicas, funcionais, psíquicas e sociais(10, 11).

Os riscos gerais do queimado nas primeiras horas dependem fundamentalmente da extensao da área queimada, sendo maior a repercussao sistêmica, devido à perda das funçoes da pele, quanto maior for a área afetada. A extensao é calculada em porcentagem da superfície corporal total, sendo consideradas apenas as áreas queimadas com profundidade de segundo e terceiro graus12.

A profundidade da queimadura é um sistema de classificaçao que descreve a aparência da queimadura pela lesao das várias camadas da pele. O paciente com lesao por queimadura geralmente exibe mais do que um tipo de queimadura, sendo a classificaçao difícil de ser realizada13.

A classificaçao das queimaduras está relacionada de acordo com o grau e profundidade da lesao. As queimaduras de primeiro grau atingem a camada mais externa da pele, a epiderme, este tipo de queimadura nao provoca alteraçoes hemodinâmicas, nem alteraçoes clínicas significativas, a regiao atingida encontra-se hiperemiada na ausência de bolhas ou flictenas 7-9, 13.

As queimaduras de segundo grau sao aquelas que atingem tanto a epiderme como parte da derme. A característica clínica mais marcante é a formaçao de bolhas ou flictena7, 9, 13, 14. Já as queimaduras de terceiro grau acometem a totalidade das camadas da pele (epiderme e derme) e, em muitos casos, outros tecidos, tais como o tecido celular subcutâneo, músculo e tecido ósseo. Dentre as queimaduras é a mais grave, provocando lesoes deformantes7,9,14.

A classificaçao da queimadura em crianças torna-se diferente pelo fato de ser considerada a superfície corporal queimada, sendo a superfície corporal da criança menor do que a do adulto. As queimaduras em crianças podem ser classificadas, em pequeno queimado, quando ocorre queimadura de segundo grau < a 5% da superfície corporal; médio queimado, com queimadura de segundo grau > a 5% e < a 15% da superfície corporal ou terceiro grau < 5% da superfície corporal e; grande queimado, com queimadura de segundo grau > a 15% da superfície corporal, de terceiro grau > a 5 % da superfície corporal e qualquer extensao com uma ou mais situaçoes adversas que podem agravar o quadro clínico9, 15.

As infecçoes sao responsáveis por 75% dos óbitos nos pacientes queimados, assumindo características peculiares de desenvolvimento por motivos ligados a alteraçoes depressoras e imunológicas do hospedeiro, bem como por condiçoes locais predisponentes após a lesao, que favorecem o desenvolvimento bacteriano14.

Os sinais mais comuns que indicam a presença de infecçoes sao as conversoes da queimadura fina para espessa com necrose e a aparência de áreas focais negras ou hemorrágicas escuras. Deve-se lembrar que pequenos traumas locais podem provocar pequenas hemorragias locais. Por esses pacientes estarem com as camadas subepiteliais expostas, há maior predisposiçao a infecçoes geradas pelos mais diversos microorganismos16.

Há várias hipóteses para o surgimento de infecçoes nas queimaduras, entre elas a contaminaçao das feridas por fatores ambientais e hospitalares como, por exemplo, a veiculaçao cruzada de microorganismos por profissionais de saúde que assistem o paciente e a inadequada manipulaçao de material de procedimentos. Acreditase também que a autocontaminaçao, a partir de germes, já existentes nos folículos pilosos e glândulas sebáceas sao responsáveis pela maioria das infecçoes14.

A infecçao nao é comum nas queimaduras de face, e quando ocorre, o seu tratamento é muito difícil e de péssimo prognóstico. Torna-se difícil combater a infecçao, por ser difícil a aplicaçao de ultra-violeta nessa regiao 7.

A cicatriz decorrente de trauma tecidual caracteriza-se por um tecido fibroso, de estrutura, textura e elasticidade diferentes do tecido sadio. Durante a cicatrizaçao, a hemostasia combate infecçao, reduçao da área cruenta e a epitelizaçao, que ocorrem, a fim de evitar sangramento, sepse, perda volêmica, além de proteger o organismo do meio externo. A cicatrizaçao apresenta grande complexidade e o processo envolve quatro etapas, divididas desta maneira com fins didáticos: inflamatória, epitelizaçao, fibroplasia e remodelaçao17.

Há também diferentes tipos de cicatrizaçao ou tegumento em casos de queimaduras, resultantes de sua cura, conforme a etiologia e a profundidade da lesao. Na queimadura superficial em que ocorre apenas destruiçao da epiderme, a cicatrizaçao é obtida por meio da regeneraçao da camada, no processo de epitelizaçao. Nas queimaduras superficiais com destruiçao da derme, os anexos da pele permanecem em porçao íntegra, originando células epiteliais para a restauraçao da epiderme. Nas queimaduras de espessura total, ocorre destruiçao de toda a epiderme e de quase toda a derme, nao restando anexos cutâneos para promover reepitelizaçao18.

Uma vez estabelecidas, as cicatrizes estao sujeitas às evoluçoes como atrofia, hipertrofia, retraçao, calcificaçao, alteraçoes do pigmento (discromias), degeneraçao maligna, que ocorre em cicatrizes pós-queimadura9.

O processo de cicatrizaçao, em caso de enxertia, fica em curso por 6 meses a 2 anos, até que a pele fique madura. Nesse ponto, a vascularizaçao da ferida está quase normal e nao há mais deposiçao de colágeno no local. Com exceçao das feridas pequenas, todas as feridas de espessura completa requerem enxerto de pele. As feridas profundas de espessura parcial que demoram a cicatrizar também podem necessitar de enxerto17.

A enxertia da pele na face só é realizada quando nao existe conveniência em esperar a regeneraçao epitelial espontânea. A pele da face, pela presença de grande quantidade de anexos da derme, apresenta fácil restauraçao epitelial. A face representa 5% do revestimento cutâneo, porém, histologicamente, tem características que proporcionam uma perda exagerada de líquidos no interior dos tecidos, resultando na presença rápida e volumosa de líquido concentrado na face e no pescoço, tornando o paciente desfigurado7.

Os pacientes com queimaduras de face e pescoço apresentam graves alteraçoes morfológicas que comprometem a realizaçao de algumas funçoes do sistema estomatognático19.

A intervençao fonoaudiológica inicia-se ainda no leito, partindo das informaçoes obtidas em seu prontuário. Com o paciente em estado de "ferida aberta", o fonoaudiólogo tem a possibilidade de aproveitar o momento para estabelecer uma relaçao de cordialidade, empatia, conhecendo-o, ouvindo suas queixas e da família20.

Ao fazer a anamnese, o fonoaudiólogo poderá examinar o paciente, observando comportamentos, posturas, hábitos e funçoes. Na avaliaçao do sistema estomatognático, faz-se necessário observar tanto as partes duras como as moles, ou seja, ossos e músculos. A avaliaçao deverá ser completa, nao só examinando todas as estruturas que compoem este sistema como a relaçao entre elas, já prevendo as possíveis alteraçoes dessas estruturas21.

O principal objetivo do fonoaudiólogo junto a pacientes queimados é realizar um trabalho precoce e reabilitar as sequelas funcionais do sistema estomatognático e aparelho fonador22-24. Tais alteraçoes podem variar de acordo com o agente etiológico, estruturas envolvidas, profundidade e extensao da lesao23, 24.

As funçoes de sucçao, mastigaçao, deglutiçao e fala aparecem, na maioria das vezes, com alteraçoes significativas, devido à modificaçao anátomo-funcional das estruturas envolvidas nestas funçoes5, 24.

Ressaltamos o trabalho com a funçao respiratória, relevante no processo terapêutico desde a Unidade de Terapia Intensiva, principalmente em pacientes com queimaduras inalatórias, casos frequentes em queimaduras de face. Podem apresentar também perda da mímica facial, disfunçao têmporo-mandibular e, principalmente, reduçao da abertura oral, seguida por tratamento cirúrgico de microstomia, que sem o tratamento complementar funcional, levava ao resultado restrito de aumento da abertura oral no póscirúrgico5, 24, 25.

A higiene intra-oral deve ser feita constantemente desde o início, mesmo com as dificuldades provocadas pelo edema, pela alta frequência de formaçoes cicatriciais e pelas possibilidades constritivas, a fim de evitar infecçoes. O paciente com face queimada tem muitas vezes comprometimento, direta ou indiretamente, das funçoes digestivas7.

Todos os exercícios realizados devem ser isométricos e de alongamento, pois nosso maior problema é a reduçao da mobilidade das estruturas envolvidas na regiao orofacial e cervical; manobras isométricas intra-orais devem respeitar o sentido das fibras musculares dos músculos mastigatórios e faciais25.

As técnicas de fricçao (manipulaçao da musculatura mais profunda) e alongamento (alongar estruturas patologicamente encurtadas) contribuem para conferir à pele aspecto de superfície queimada, pois, após esse procedimento, ocorre afrouxamento dos tecidos aderidos e amolecimento da cicatriz. A manipulaçao firme é aplicada de modo a atingir os músculos mais profundos. Nela, introduz-se calor na regiao a ser tratada, provocando efeito de vasodilataçao. Durante os processos de cicatrizaçao, utiliza-se a palpaçao para compor manobras intra-orais e edificam-se técnicas de atuaçao específicas em estruturas musculares9.

Com a utilizaçao das manobras, pode-se observar melhora na aparência das cicatrizes, no entanto, esse nao é o foco principal da intervençao fonoaudiológica. Entende-se que, o ganho na melhora da aparência das cicatrizes é secundário na realizaçao das funçoes5.

Após o período de cicatrizaçao incluem-se as manobras de compressao intra e extra-oral, durante 5 a 8 segundos, em locais pontuais da área cicatricial; pequenos movimentos circulares, favorecendo o desalinhamento das fibras colágenas aglomeradas; compressao extra-oral associada a movimentos antagônicos teciduais na área cicatricial; manobras com alongamento do cordao cicatricial, associados a movimentos antagônicos contrários ao sentido do cordao; massagens em áreas teciduais adjacentes à cicatriz9.

Quanto maior o tempo que a pele fique retraída, sem desenvolver nenhum trabalho, mais sequelas podem aparecer, reduzindo funcionalmente os movimentos dos músculos da face e aspectos cicatriciais hipertróficos 25.

A alimentaçao dos pacientes queimados deve ser rica em vitaminas e calorias a partir do terceiro dia, devido à hiperatividade catabólica presente, o que só é corrigida após o fechamento das feridas. O grande queimado sofre, em geral, de anorexia e deverá por isso fazer uso de alimentos de sabor agradável, de pouco volume e com intervalos pequenos entre as refeiçoes7.

A nutriçao via oral é a forma mais fisiológica de prover calorias e proteínas, devendo ser indicada nas primeiras 24 horas, conforme a tolerância, adaptada às necessidades individuais. Paciente com superfície corporal queimada inferior ou igual a 20% consegue obter adequado aporte protéico calórico via oral, associado à suplementaçao de nutrientes específicos26.

Utilizam-se dietas enterais fornecidas através de sonda nasogástrica plástica de fino calibre e posicionamento gástrico, em pacientes grandes queimados com área lesada superior a 30% da superfície corporal, desnutridos previamente com queimaduras extensas e pacientes pequenos queimados, mas com queimaduras de boca e lábios, e pacientes em coma8.

A dieta por via oral é sempre mantida e, conforme o paciente comece a aceitar melhor a dieta oral e a queimadura a cicatrizar, diminui-se o volume da dieta enteral e aumenta-se o volume oral, até a retirada completa da enteral26.

Após a alta hospitalar, esses pacientes devem continuar com atendimento nos ambulatórios das especialidades necessárias, dando continuidade ao atendimento iniciado no leito, incluindo sessoes fonoaudiológicas semanais. Nesse momento, a atuaçao do fonoaudiólogo faz-se imprescindível, já que promoverá maior qualidade alimentar e comunicativa no paciente queimado19.

Chegar a formar uma equipe multidisciplinar é o primeiro passo, mas de nada adiantaria se cada membro atuasse de modo individual, pois o ideal é a formaçao de um grupo interdisciplinar, com cada profissional ocupando-se de sua área específica, mas também se preocupando com o que acontece paralelamente, de forma que o tratamento seja global, integrativo e interativo, sendo fundamental a troca de informaçoes e ocorrendo a discussao do caso do paciente27.

Portanto, os objetivos das intervençoes devem ser discutidos pelo médico, pelos terapeutas de todas as áreas e pelo paciente de maneira realista. Deve-se, entao, estabelecer a programaçao do tratamento levando em consideraçao as condiçoes psicológicas e as necessidades do paciente e seus acompanhantes9.


CONCLUSAO

As queimaduras vêm sendo um grande problema de saúde pública no país, levando ao paciente queimado graves alteraçoes estruturais, funcionais e emocionais, prejudicando sua vida social e produtiva. O atendimento fonoaudiológico a pacientes com queimaduras orofaciais necessita de maior conhecimento por parte dos fonoaudiólogos e de outros profissionais de áreas afins. Espera-se, com este estudo, contribuir para expansao do mercado pouco explorado, com o intuito de despertar o interesse acerca desse assunto, sensibilizando os profissionais da área da saúde, em torno desta problemática que atinge os pacientes e seus familiares, uma vez que o trabalho fonoaudiológico é significativo, também, na melhoria da qualidade de vida desses indivíduos.


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1. Especializaçao em Motricidade Orofacial pela Faculdade Integrada do Recife.
2. Doutor em Nutriçao pela Universidade Federal de Pernambuco.

Correspondência:
Evelyne M. L. Ramos
Rua Sao Salvador, 105 apt 1002 - Espinheiro
Recife, PE, Brasil - CEP 52020-200
Email: hiltonfono@hotmail.com

Recebido em: 5/5/2009
Aceito em: 12/8/2009

Trabalho realizado na Faculdade Integrada do Recife, PE, Brasil.

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