RESUMO

INTRODUÇAO: As lesoes por queimaduras ocasionam grande prejuízo estético e funcional, devendo ser resolvidas precocemente por meio de incisao tangencial e enxertia de pele. A abordagem tardia ou a nao abordagem levam ao surgimento de sequelas graves e retraçoes cicatriciais que, muitas vezes, tornam-se desafios ao cirurgiao plástico.
OBJETIVO: Descrever o tratamento reparador de retraçao cicatricial em mama de paciente com sequela pósqueimadura por meio de retalho músculo-cutâneo de grande dorsal.
RELATO DE CASO: Descriçao de caso coletado por demanda espontânea proveniente do ambulatório do Hospital Santa Marcelina. Os dados foram obtidos a partir do acompanhamento prospectivo da paciente, o que eliminou vieses de coleta de informaçoes obtidas por meio do prontuário. Paciente do sexo feminino, 39 anos, procurou o Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Santa Marcelina com história de queimadura aos 4 anos de idade, apresentando sequela com importante retraçao cicatricial envolvendo abdome anterior, coxa direita, regiao inguinal direita e regiao inferior de mama direita, com acometimento e apagamento do sulco mamário direito. Foi realizada interposiçao de retalho do músculo grande dorsal, confecçao de neosulco mamário, obtendo-se satisfatória evoluçao.
CONCLUSAO: A confiabilidade na utilizaçao de retalhos livres do músculo grande dorsal permite à cirurgia plástica reparadora a alocaçao do mesmo em diversas áreas, objetivando funcionalidade aliada com estética satisfatória. Neste trabalho, demonstrou-se como possibilidade de reconstruçao do sulco mamário, a utilizaçao do retalho miocutâneo do músculo grande dorsal, obtendo-se bom resultado estético e funcional.

Palavras-chave: Queimaduras. Retalhos cirúrgicos. Mama. Cirurgia plástica.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Burn injures cause great functional and aesthetic damages, therefore, they should be handled prematurely by tangential incision and skin grafting. Late approach leads to serious damages and cicatricial retraction, which frequently become great challenges to the plastic surgeon.
OBJECTIVE: To describe the repairing treatment of the cicatricial retraction in a patient's breast with post-burn injury with the latissimusmyocutaneous flap.
CASE REPORT: The case was obtained by spontaneous demand from the Santa Marcelina Hospital. The data was obtained from the prospective patient follow up, which eliminated data collection bias from medical charts information. A female patient, 39 years old, sought medical care in Santa Marcelina Hospital Plastic Surgery Service with a burn history from when she was 4 years old, with a serious cicatricial retraction injury comprehending the anterior abdomen, right thigh, right inferior abdomen and inferior right breast with loss of the right inframammary fold. A latissimusmyocutaneous flap transfer was used to make a new inframammary fold,with a satisfactory outcome.
CONCLUSION:The reliability in the usage of the latissimus free flap allows repairing plastic surgery to allocate this type of flap in different areas, aiming functionality and satisfactory aesthetic. In this paper, we demonstrated the possibility to reconstruct the inframammary foldwith the latissimusmyocutaneous flap, achieving good functional and aesthetic results.

Keywords: Burns. Surgical flaps. Breast.Plastic surgery.

As lesoes por queimaduras sao a quarta causa mais comum de trauma no mundo, com estimativa de 11 milhoes de pessoas acidentadas em 2004. No Brasil, dados do Ministério da Saúde revelam um total de 12.300 hospitalizaçoes nos anos de 2000 e 2001, com um custo aproximado de 5 bilhoes de reais. 1,2

Lesoes por queimaduras geram mutilaçoes e graves problemas estéticos. As sequelas pós-queimaduras costumam ocorrer ao longo de 6 meses após a lesao inicial, podendo ser resultantes de imobilizaçoes inadequadas e faltadeenxertiaprecoce,gerandocicatrizesespessas,retráteise inestéticas 3 .

Sequelas em regiao axilar ou abdominal costumam gerar, além de restriçao de movimento, perda da anatomia mamária,sobretudo em mulheres. Tais situaçoes acarretam distúrbios funcionais e psicológicos, podendo levar a variados graus de isolamento social 3 .

Existem, na literatura atual, diversos procedimentos para correçao de retraçoes cicatriciais pós-queimaduras em regiao de tronco, dentre eles o uso de zetaplastias, enxertos, retalhos locais fasciocutâneos, musculocutâneos eretalhos microcirúrgicos.Nesse contexto,o músculograndedorsal constitui uma importante alternativa para reconstruçoes nesta área 3 .

O músculo grande dorsal faz parte da regiao posterior e inferior do tronco e cintura escapular. Ele tem a forma de um triângulo, onde a base é a coluna vertebral e o seu vértice, a regiao axilar. Origina-se a partir da sexta vértebra torácica, coluna lombar e sacral e crista ilíaca. Suas fibras convergem sobre a escápula, com inserçao no úmero. A artéria toracodorsal (ramo da subescapular) é seu pedículo principal, localizando-se na superfície do músculo a aproximadamente 10 cm de sua inserçao. Há também a garantia de sua viabilidade pela presença de outro plexo na regiao do músculo serrátil anterior, sendo o mesmo uma alternativa para retalhos em pacientes cuja artéria toracodorsal foi previamente seccionada 4,5 .

Historicamente, a primeira referência científica da utilizaçao do músculo grande dorsal na cirurgia reparadora deve-se a Igino Tansini, professor da Universidade de Pavia que, em 1896, descreveu um novo método de fechamento das feridas ocasionadas pelas mastectomias ditas radicais que, na época, produziam grave deformidade torácica. Mathes & Nahai fizeram um estudo detalhado da anatomia vascular dos músculos, em que o modelo da configuraçao sanguínea do músculo determina a segurança para sua transposiçao 6 .

Na moderna reconstruçao mamária, o retalho músculo cutâneo grande dorsal é muito utilizado porque associa as vantagens estéticas dos métodos autólogos a uma grande segurança técnica proporcionada pelas características anatômicas do retalho.

O objetivo deste estudo é descrever o tratamento reparador de retraçao cicatricial em mama de paciente com sequela pós-queimadura com o uso de retalho músculo-cutâneo de grande dorsal.


RELATO DO CASO

O trabalho foi realizado pela descriçao de caso coletado por demanda espontânea proveniente do ambulatório do Hospital Santa Marcelina. Os dados do trabalho foram obtidos a partir do acompanhamento prospectivo da paciente, o que eliminou vieses de coleta de informaçoes obtidas através do prontuário.

Paciente EAO, sexo feminino, 39 anos, vem ao ambulatório do serviço de reconstruçao mamária do Hospital Santa Marcelina com queixa de assimetria mamária após trauma por queimadura. Refere que aos 4 anos de idade apresentou queimadura térmica em fogao à lenha. Na ocasiao, optou-se por tratamento conservador, associado a pequena enxertia cutânea. Durante o exame físico, evidenciou-se área cicatricial de queimadura envolvendo toda a parede abdominal anterior, regiao inferior de mama direita, coxa direita e regiao inguinal direita. A retraçao da cicatriz no abdome levou ao apagamento do sulco inframamário direito e assimetria mamária. Após discussao do caso, optou-se pela liberaçao da mama direita por meio de retalho miocutâneo de grande dorsal.

No procedimento operatório, foi realizada a liberaçao da mama direita com incisao inframamária, seguida de interposiçao do retalho de músculo grande dorsal, tendo sido realizado o reposicionamento do polo inferior da glândula e a confecçao de um neosulco inframamário.Para confecçao do sulco, foram realizados pontos que deprimiram a borda superior do retalho. Por meio da técnica utilizada, foi obtida satisfatória simetrizaçao mamária e liberaçao adequada da retraçao cicatricial. O acompanhamento em ambulatório demonstrou, aostrês meses de pósoperatório excelente aspecto cicatricial, com manutençao de boa simetria mamária, manutençao do neosulco mamário e preservaçao da sensibilidade cutânea local. A paciente mantém acompanhamento e aguarda procedimento de emagrecimento do retalho do músculo grande dorsal, a fim de homogeneizaçao do mesmo com a área implantada (Figuras 1 a 5).




DISCUSSAO

Em um estudo de Piccolo et al. 7 , realizado em 1991, foram analisadas, retrospectivamente, 12 mil vítimas de queimaduras. Foi observada incidência de 40% de pacientes menores de 14 anos, sendo aproximadamente 2/3 classificados como acidentes domésticos.

Crianças e adultos jovens apresentam,sabidamente,risco maior de lesao por queimadura. A lesao grave por queimadura, quando nao tratada precocemente e da forma correta, poderá acarretar deformidades, mutilaçoes e alteraçoes estéticas grosseiras que poderao ter notória repercussao no desenvolvimento futuro desses indivíduos, comprometendo, inclusive, sua relaçao biopsicossocial e acarretando transtornos psiquiátricos. Dessa forma, a intervençao precoce melhora a qualidade de vida e estimula a formaçao de identidade sólida, com menor comprometimento da integridade psicofuncional desses pacientes.

Retalhos livres têm sido cada vez mais usados em lesoes graves decorrentes de queimaduras. O doente queimado, sobretudo o grande queimado, apresenta comprometimento de tecidos adjacentes na grande maioria das vezes. Em membros inferiores, retalhos livres também sao uma ótima opçao, pela escassez de tecidos locais doadores. Devido a isso, o retalho do músculo grande dorsal, microcirúrgico ou nao, é um dos mais utilizados, fornecendo boa quantidade de tecido em condiçoes perfeitamente confiáveis para a área receptora 8 .

O retalho de músculo grande dorsal pode ser transferido, como retalho miofascial, miocutâneo ou ainda osteomiocutâneo, quando utilizado em conjunto com o músculo serrátil anterior e costela. Caso seja necessária uma flexibilidade reconstrutiva maior, esse músculo ainda pode ser transferido em combinaçao com outros retalhos, como o de músculo serrátil anterior, escapular e paraescapular 9 .

O músculo latíssimo do dorso pode ser utilizado para prover reconstruçao com sensibilidade cutânea quando transferido com um feixe neurovascular intacto. Além disso, seu uso nao compromete a utilizaçao de outros retalhos regionais, caso reconstruçoes secundárias sejam necessárias 8-11 . No caso descrito, foi utilizado o modelo miocutâneo para liberaçao da retraçao cicatricial e aquisiçao de melhor resultado funcional e estético.

A reconstruçao mamária com retalho de grande dorsal é uma técnica bem estudada, com tempos de internaçao aceitáveis e baixos índices de complicaçao 12 .

Sao descritas na literatura complicaçoes menores associadas à cirurgia de retalho de grande dorsal. As mais comuns incluem hematoma ou seroma em regiao do retalho, abscesso, linfedema e deiscência. A frequência da formaçao de hematomas e de seromas diminui com a adequada drenagem da área doadora e aumenta quando dissecçoes extensas sao realizadas com eletrocautério. Deiscências podem estar relacionadas a diversos fatores, como história prévia de exposiçao à radiaçao, tabagismo e diabetes 12-14.

As técnicas cirúrgicas empregadas sao aquelas da reconstruçao de queimaduras (essencialmente de expansao) e aquelas da reconstruçao de mama em cânceres (retalhos e próteses). As sequelas de queimadura da regiao mamária comportam frequentemente a associaçao de retraçoes, deformidades, discromias, anomalias de textura e espessamento da pele, além de hipoplasia ou atrofia mamária e anomalias do complexo areolomamilar. Trata-se, entao, de uma associaçao de alteraçoes do revestimento cutâneo e do volume mamário que devem ser corrigidas por meio do tratamento cirúrgico 15 .

Devido a seu pedículo vascular longo e calibroso, o retalho do músculo grande dorsal possui como característica uma grande segurança e versatilidade. Dentre suas vantagens entre os demais retalhos livres ou pediculados, pode-se citar o fato de ser um músculo com anatomia e vascularizaçao constantes, de grandes dimensoes, de caráter fino e com boa extensibilidade, podendo ser preparado com diversos tamanhos e obtendo satisfatório manejo na cobertura de defeitos em diversos segmentos corpóreos 16-18.

Nao existem contraindicaçoes absolutas ao uso do músculo grande dorsal, no entanto, certas condiçoes podem tornar o uso do retalho menos viável, como em casos de dissecçao axilar anterior ou irradiaçao, já que os feixes vasculares podem estar comprometidos. Entretanto, uma importante vantagem da utilizaçao desse músculo é a perda nao significativa de aduçao ou rotaçao do braço, caso os demais músculos do ombro estejam intactos 19.

Outra opçao para correçao de retraçoes cicatriciais mamárias seria a utilizaçao de retalhos livres. De acordo com a literatura, em queimaduras, as áreas anatômicas que mais se beneficiam com essa opçao seriam os membros superiores, seguidos dos membros inferiores, face, regiao cervical e tronco. Existe maior predileçao para o uso de retalhos em extremidades devido ao grande beneficio no reestabelecimento funcional do indivíduo, recapacitando-o principalmente para o trabalho. Contudo, observam-se diversos relatos de retalhos realizados no tronco, sobretudo em sequelas pós-queimaduras. Em relaçao à mama e ao sulco mamário, sua reconstruçao tem grande importância na medida em que nao apenas reestabelece a funcionalidade do órgao, mas também proporciona um retorno à integridade da mulher, contribuindo para a melhora da autoestima e reintegraçao social. 20,21

No que se refere às retraçoes teciduais, comuns nas sequelas de queimaduras, os retalhos livres de grande dorsal proporcionam tecido vascularizado em boa demanda de extensao e com características similares a da área receptora, obtendo grande potencial para melhora estética e funcional 20 .

Em se tratando de nossa paciente, observou-se ser de grande valia a utilizaçao de retalho pediculado do músculo grande dorsal para reconstruçao do sulco mamário. A proximidade da área receptora tornava grande a possibilidade de reabilitaçao estética e funcional da mama dessa doente. O uso do retalho miocutâneo favorece a obtençao de uma mama com aspecto mais natural, textura, cor e consistência semelhantes à mama original, além de permitir o retorno da sensibilidade à nova mama e melhorar a perfusao vascular da pele.


CONCLUSAO

O acidente por queimadura traz para o indivíduo um prejuízo nao apenas físico, mas também biopsicossocial, levando a estigmatizaçao, distúrbios psicológicos e psiquiátricos, resultados estéticos e funcionais desagradáveis, prejuízo social e, principalmente, interferência no trabalho. Nesse contexto, a cirurgia plástica reparadora atua, em conjunto com uma equipe multiprofissional, como fonte reabilitadora desses doentes, contribuindo para o processo de reinclusao social e retorno precoce às atividades laborais.

Assim, demonstrou-se, nesse trabalho, a possibilidade de reconstruçao do sulco mamário e correçao da simetria das mamas por meio da utilizaçao do retalho miocutâneo do músculo grande dorsal em doente com retraçao cicatricial por queimadura térmica em abdome com acometimento da mama direita e do seu sulco. Por meio do procedimento cirúrgico, foi possível obter resultado estético e funcional satisfatório, ainda que possamos reconhecer a complexidade envolvida neste caso.


REFERENCIAS

1. Caleman G, Morais JF, Puga ME, Riera R, Atallah AN.Use of albumin as a risk factor for hospital mortality among burn patients in Brazil: nonconcurrent cohort study. Sao Paulo Med J. 2010;128(5):289-95.

2. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update.Geneve: World Health Organization; 2008. Disponívelem: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_ full.pdf. Acesso em: 20/9/2012.

3. Sumodjo LS, Fuji E, Rudge Ramos R. Correçao da retraçao axilar pósqueimadura com retalho fasciocutâneo tóraco-dorsal. Rev Bras Cir Plást.2010;25(supl):71.

4. Maxwell GP, McGibbon BM,Hooper JE. Vascular considerations in the use of a latissimusdorsimyocutaneous flap after a mastectomy with axillary dissection. Plast Reconstr Surg. 1979;64(6):771-80.

5. Dingman RO, Argenta LC. Reconstruction of the chest wall. Ann Thorac Surg. 1981;32(2):202-8.

6. D'Este L. La technique de l'amputation de la mamelle pour carcinome mamaire. Rev Chir (Paris). 1912;45:164.

7. Piccolo NS,Piccolo-Lobo MS,Piccolo-Daher MT. Two years in burn care, an analysis of 12,423 cases. Burns.1991;17(6):490-4.

8. Ikuta Y, Carvalho JJR, Sawada CH. Utilizaçao do retalho miocutâneo do grande dorsal nas queimaduras elétricas graves. Rev Soc Bras Cir Plást. 2007;22(4):233-40.

9. McCraw JB,Penix JO, Baker JW. Repair of major defects of the chest wall and spine with latissimusdorsimyocutaneous flap. Plast Reconstr Surg. 1978;62(2):197-206.

10. Kim YH, Youn SK, Kim JT, Kim SW, Yi HJ, Kim CY. Treatment of the severely infected frontal sinus with latissimusdorsimyocutaneous free flaps. J Craniofac Surg. 2011;22(3):962-6.

11. Girod A, Boissonnet H, Jouffroy T, Rodriguez J. Latissimusdorsi free flap reconstruction of anterior skull base defects.J Craniomaxillofac Surg. 2012;40(2):177-9.

12. Luini J, Chaouat M, Uzzan C, Boccara D, Mimoun M. Breast reconstruction by musculocutaneouslatissimusdorsi flap with single scar and transverse paddle. Ann Chir Plast Esthet.2012. [Epub ahead of print].

13. Arya R, Ramakrishnan V. Microsurgical reconstruction of complicated extended latissimusdorsi flap donor sites: a report of three cases. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012. [Epub ahead of print]

14. Schwabegger A, NinkovićM, Brenner E, Anderl H. Seroma as a common donor site morbidity after harvesting the latissimusdorsi flap: observations on cause and prevention. Ann Plast Surg. 1997;38(6):594-7.

15. Chichery A, Voulliaume D, Comparin JP, Foyatier JL. Sequelae of burns of the breast and their reconstruction. Ann Chir Plast Esthet. 2011;56(5):466-73.

16. Carreirao S, Carneiro Jr LVF. Cirurgia plástica: para formaçao do especialista. Sao Paulo: Atheneu; 2011.

17. Thorne CH. Grabb & Smith cirurgia plástica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008.

18. Testut L. Traited'anatomie humaine. 7th ed. Paris: Librairie Octave Doin; 1921.

19. Barton FE Jr, Spicer TE, Byrd HS. Head and neck reconstruction with the latissimusdorsimyocutaneous flap: anatomic observations and report of 60 cases. Plast Reconstr Surg. 1983;71(2):199-204.

20. Baumeister S, Köller M, Dragu A, Germann G, Sauerbier M. Principles of microvascular reconstruction in burn and electrical burn injuries. Burns.2005;31(1):92-8.

21. Milcheski DA, Busnardo F, Ferreira MC. Reconstruçao microcirúrgica em queimaduras. Rev Bras Queimaduras. 2010;9(3):100-4.











1. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, especialista em reconstruçao mamária, cirurgia plástica do Hospital Santa Marcelina (HSM), Sao Paulo, SP, Brasil.
2. Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Santa Marcelina,membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Sao Paulo, SP, Brasil.
3. Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Santa Marcelina (HSM), Sao Paulo, SP, Brasil.
4. Residente de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina na Universidade de Sao Paulo (HC-FMUSP), Sao Paulo, SP, Brasil.
5. Residente de Cirurgia Geral do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (HC-FMUSP),Sao Paulo, SP, Brasil.

Correspondência:
Felipe Soares Ribeiro
Rua Cubatao, 1195/61 - Vila Mariana
Sao Paulo, SP, Brasil - CEP: 04013-044
E-mail: feliperibeiro000@hotmail.com

Artigo recebido: 15/7/2012
Artigo aceito: 13/9/2012

Trabalho realizado no Hospital Santa Marcelina, Sao Paulo, SP, Brasil.