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Relato de Caso

Retalho supraclavicular para tratamento de queimadura cervical: relato de caso

Supraclavicular flap for cervical burn treatment: case report

Lincoln Saito Millan1; Fernando Melhado Tovo2; Thiago Jung Mendaçolli2; Rafael Martins de Souza3; Rodolfo Costa Lobato4; Rubens Nascimento Martins4; David de Souza Gomez5; Marcus Castro Ferreira6

RESUMO

OBJETIVO: Descrever o caso de um paciente com queimaduras de 2º grau profundo em regiao cervical tratado com retalho supraclavicular após perda de enxertia de pele.
RELATO DE CASO: Foi realizada revisao completa da história hospitalar do paciente para descrever o mecanismo de queimadura, os exames realizados e os tratamentos efetuados, bem como a evoluçao do mesmo após cada procedimento cirúrgico. Apresentado o caso de um jovem com queimaduras de 2º grau profundo em regiao cervical, cujo tratamento com enxertos de pele nao foi bem sucedido, optando-se pelo tratamento com retalhos de pele obtidos da regiao supraclavicular bilateralmente.
CONCLUSAO: Concluiu-se que, no caso apresentado, o retalho de pele apresentou-se como melhor opçao ao enxerto, uma que vez o paciente apresentava dificuldade em manter o repouso do local, com movimentos que facilitavam a perda dos enxertos.

Palavras-chave: Queimaduras. Retalhos cirúrgicos. Pescoço.

ABSTRACT

PURPOSE: To describe the case of a patient with deep 2nd degree burn on the cervical region treated with supraclavicular flap after grafts losses.
CASE REPORT: We reviewed the complete hospital history of this patient to describe the mechanism of burn, the examinations and treatments performed as well as the evolution of the same after each surgical procedure. We present a case of a young man with deep 2nd degree burn on the cervical region whose treatment with skin grafting was not successful, opting for the treatment with skin flaps obtained from the supraclavicular region bilaterally.
CONCLUSION: It was concluded that in the presented case, the skin flap was presented as the best graft option, once that the patient had difficulty in keeping the rest of the site, with movements that facilitated the loss of grafts.

Keywords: Burns. Surgical flaps. Neck.

As lesoes por queimaduras nao sao um problema apenas de países em desenvolvimento, visto que nos Estados Unidos, por exemplo, as queimaduras sao a quarta causa de morte por trauma. Aproximadamente 1,25 milhao de pessoas sofrem queimaduras todos os anos, com cerca de 1 milhao requerendo tratamento. Destas, 100.000 queimaduras sao de moderadas a graves, sendo que 51.000 requerem hospitalizaçao, com consequentes 5.500 mortes anuais1.

Queimaduras em áreas especiais sao de extrema importância na medicina de pronto-atendimento, por serem de alto risco e necessitarem de abordagem específica. Sao consideradas áreas especiais: face (incluindo pálpebras, olhos, regiao periorbitária, orelhas e nariz), maos, pés, regiao glútea, genitália e áreas flexoras, como regiao cervical, axilar, do cotovelo e poplítea2.

A regiao cervical, por ser uma estrutura exposta do corpo, quando envolvida em processo de queimadura, sofre retraçao e torna-se estigmatizante para o paciente, que, frequentemente, assume postura cabisbaixa, afetando sua autoestima3.

Contraturas da regiao cervical sao ainda responsáveis por uma grande variedade de restriçao de movimentos e aparência estética prejudicada4. Devido a sua grande importância funcional e estética, deve receber maior atençao na fase aguda da queimadura5.

Nesses casos, o tratamento cirúrgico consiste em debridamento tangencial com enxertia precoce, sendo o mesmo fundamental para o bom resultado funcional. Debridamentos precoces ajudam a retirar o tecido necrótico que, junto com a proliferaçao bacteriana, perpetuam a inflamaçao e consequente fibrose4,6.

Outras opçoes reconstrutivas estao disponíveis para essa regiao, dentre elas os retalhos ultrafinos7, retalhos locais ou livres. Para o rosto, deve-se levar em conta as unidades estéticas e fornecer um retalho adequadamente fino para restaurar a forma e a funçao8. A cor e a textura também sao igualmente importantes. Mais uma vez, o ângulo cérvicomentual merece uma atençao especial, por razoes funcionais e estéticas9.

Dentre as opçoes de retalho para essa regiao, o retalho fasciocutâneo, baseado na artéria supraclavicular, é uma escolha lógica para cobertura da regiao da cabeça e pescoço, oferecendo vantagens de cor e textura9.

Assim, o objetivo deste trabalho foi descrever o caso de um paciente com queimadura de 2º grau profundo em regiao cervical tratado com retalho supraclavicular após perda de enxertia de pele.

O trabalho foi realizado pela descriçao de caso coletado por demanda espontânea proveniente da emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (HCFMUSP). Os dados do trabalho foram obtidos a partir do acompanhamento prospectivo do paciente no período pré, trans e pós-operatório, em todos os seus três tempos necessários para confecçao e autonomizaçao do retalho.


RELATO DO CASO

JGS, 27 anos, foi internado dia 5/7/2012 no 1º dia pós-queimadura por combustao com álcool, totalizando 12% de superfície corporal queimada, de segundo grau profundo, acometendo pescoço, regiao superior do tórax, orelha direita e mao direita. Apresentava como comorbidades retardo mental proveniente de anóxia perinatal e histórico prévio de autoimolaçao com soluçao diluente em fevereiro de 2012, atribuído à alteraçao psiquiátrica ainda sem diagnóstico, em acompanhamento no setor de psiquiatria.

No dia 13/7/2012, foi realizada enxertia em pescoço com curativo de Brown. Após abertura de curativo (18/7/2012), evidenciou-se perda quase total da enxertia cutânea (85%-90% de perda), em parte devido à falta de cooperaçao do paciente nas medidas pós-operatórias imediatas. No dia 20/7/2012, optou-se pelo debridamento da área enxertada com tentativa de nova enxertia cutânea; após abertura do curativo, realizada cinco 5 após, observou-se nova perda do enxerto (Figura 1).


Figura 1 - A: abertura do curativo após primeira tentativa de enxertia (dia 18/7/2012); B e C: abertura do curativo após a segunda tentativa de enxertia (dia 25/7/2012).



No dia 1/8/2012, foi realizada terceira tentativa de enxertia com tecido do próprio paciente, armazenado em banco de tecidos na ocasiao da primeira enxertia. Após nova perda do enxerto cutâneo e levando-se em consideraçao a falta de cooperaçao e de entendimento do paciente quanto ao atual quadro patológico, optou-se pela realizaçao de um retalho pediculado (Figura 2).


Figura 2 - A e B: terceira tentativa de enxertia (dia 1/8/2012).



Realizada discussao sobre o caso, levando-se em conta a segurança do retalho em um paciente que já havia perdido vários enxertos, optou-se por um retalho supraclavicular, realizado dia 7/8/2012. Após 7 dias, o retalho em pescoço já se apresentava com bom aspecto, com pequena área de congestao venosa e deiscência em extremidades dos retalhos (Figura 3).


Figura 3 - A a F: intraoperatório da confecçao de retalho cutâneo supraclavicular (dia 7/8/2012).



O paciente foi mantido em observaçao e 10 dias após a realizaçao do retalho supraclavicular este se apresentava em bom aspecto, com pequenas áreas de epidermólise em extremidades e eliminaçao de secreçao hemática. As áreas de suturas dos ombros apresentavam mínima hiperemia. Com a progressao dos dias, o retalho e a área doadora apresentaram melhora contínua do aspecto, sem hiperemia ou secreçao.

Durante a internaçao, o paciente evoluiu com insuficiência renal aguda nao oligúrica, multifatorial, com necessidade de manutençao de cuidados intensivos em UTI. Obteve-se boa resoluçao do quadro, e o paciente recebeu alta para enfermaria em 27/8/2012. Manteve evoluçao favorável com ausência de febre, boa aceitaçao da dieta e funçoes de eliminaçao preservadas.

O paciente recebeu alta hospitalar em 3/9/2012, em bom estado geral, com ferida operatória em bom aspecto, apresentando apenas duas pequenas úlceras de 1x1cm, com tecido de granulaçao local sem processo infeccioso vigente. Paciente vem sendo acompanhado ambulatorialmente (Figura 4).


Figura 4 - A, B e C: 30º pós-operatório (dia 6/9/2012).



DISCUSSAO

Queimaduras resultam em lesoes significativas, com complicaçoes tanto físicas quanto psíquicas, as quais exigem tratamento global, focado na prevençao a longo prazo de problemas como cicatrizes, contraturas e outros, que limitam a funçao física1. A incidência de sequelas de queimaduras é cada vez maior, talvez em decorrência da sobrevida da fase aguda, que vem aumentando nos últimos anos10.

Contraturas da regiao cervical causam consideráveis problemas, como o desenvolvimento de contraturas cicatriciais, um problema tanto estético quanto funcional que pode levar, principalmente em crianças, à alteraçao do crescimento ósseo facial, especialmente mandíbula, até distúrbios da fonaçao, mastigaçao e psicológicos5.

Alguns trabalhos da literatura reportam a contratura (associada ou nao à hipertrofia) como a sequela mais comum, chegando a 65% de todas as cicatrizes patológicas pós-queimadura1.

Estudo realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo1 demonstrou que, dentre os procedimentos cirúrgicos realizados em queimados, 52,84% foram para liberaçao de contraturas, tendo como principal sítio o pescoço (26%), seguido da axila (22%). Também evidenciou que o pescoço foi o local onde as contraturas necessitaram de maior número de cirurgias por local queimado.

Para evitar essas complicaçoes, o tratamento cirúrgico para esse tipo de queimadura é essencial e deve ser precoce. Nesses casos, a opçao mais utilizada sao os enxertos autólogos de pele e, na sua impossibilidade, o uso de retalhos cutâneos ou matrizes dérmicas11.

No presente caso, tentou-se a enxertia autóloga da regiao queimada em três momentos distintos, com falha na aderência do enxerto em todos esses episódios. O insucesso da enxertia nesses casos foi atribuído à falta de cooperaçao do paciente, o qual apresentava distúrbios psicológicos e retardo mental associado, com movimentaçao intensa da área enxertada, chegando a retirar o curativo local e o enxerto na segunda tentativa de enxertia.

Nas queimaduras da regiao cervical de segundo e terceiro graus, o paciente deverá se manter o maior tempo possível no leito, em decúbito dorsal, com a regiao cervical hiperextendida, pelo uso do colar cervical, quando o curativo for oclusivo, ficando sem mobilizar o mesmo sempre que possível, para garantir melhor aderência do enxerto12.

Visto o insucesso das três tentativas de enxertia, a equipe médica optou pela correçao da área queimada por meio de retalho cutâneo, optando pelo retalho cutâneo com base na artéria supraclavicular, uma vez que a pele nesse local se mostrava em bom aspecto e com possibilidade de cobertura da área queimada.

De acordo com a experiência de Pallua & Noah13, o retalho cutâneo ou fasciocutâneo com base na artéria supraclavicular é uma escolha lógica e adequada para recobrir áreas da cabeça e do pescoço, oferecendo vantagens como possuir mesma cor e textura, curto tempo operatório e uma área doadora ampla. A chance de retraçao cicatricial, que pode ser observada com enxertos, nao ocorre com o uso dos retalhos13.

Lamberty14 foi o primeiro a descrever um retalho de pele baseado na artéria supraclavicular, em 1979. Pallua & Noah13 modificaram a técnica dos retalhos em ilha para aumentar sua versatilidade e para minimizar as orelhas e cicatrizes que se formavam na regiao supraclavicular.

De acordo com Cormack & Lamberty15, um território anatômico nutrido por um fluxo sanguíneo se conecta a outro território anatômico através de vasos comunicantes; esses dois territórios junto com seus vasos comunicantes e seus ramos de fluxo sanguíneo principal consistem na área de sobrevivência do retalho. Neste caso, o fluxo sanguíneo do retalho provém da artéria supraclavicular.

Mantendo esse princípio, estudos semelhantes ao presente relato de caso foram desenvolvidos. Um estudo desenvolvido por Telang et al.16, estudando sete pacientes, verificou que o retalho supraclavicular pode ser seguramente obtido nas dimensoes de 10 cm x 20 cm, com aumento da área doadora após utilizaçao de expansores. Além disso, a utilizaçao de retalhos de ambos os lados nao só aumenta significativamente a área total que pode ser restaurada, mas também elimina a tensao na linha de sutura durante a tentativa de cobrir a maioria das áreas distais do pescoço e da cabeça.

Na avaliaçao da qualidade do retalho no pós-operatório tardio, a utilizaçao do retalho supraclavicular, ambos com e sem a expansao, mostrou-se uma excelente opçao para restaurar defeitos de cabeça e pescoço, com o mesmo apresentando bom alcance e qualidade, garantindo a satisfaçao da maioria dos pacientes16.

Em estudo desenvolvido por Rashid et al.17, foram avaliados 27 pacientes com queimadura da regiao cervical, seguida de contratura da mesma. Em todos os pacientes, foi utilizado retalho supraclavicular para correçao das áreas queimadas, sem falha em nenhum deles, semelhante aos resultados de Pallua & Noah13 relatando uma série de 28 pacientes estudados em 6 anos.

Já Di Benedetto et al.18 notaram alguns problemas com a vascularizaçao do retalho realizado em ilha, modificando o mesmo para incluir um pedículo fascial. Sua série de 25 pacientes nao teve perda de retalho, confirmando a confiabilidade dessa abordagem.

Em nosso estudo, tivemos um bom resultado com o retalho realizado, com pedículos cutâneos obtidos da área supraclavicular bilateralmente. Os mesmos apresentaram boa vascularizaçao e aspecto estético adequado no pós-operatório, com áreas mínimas de epidermólise nas extremidades, que já nao existiam no 30º pós-operatório da cirurgia.


CONCLUSAO

Concluiu-se que, no caso apresentado, o retalho de pele apresentou- se como melhor opçao em relaçao ao enxerto, uma que vez o paciente era pouco cooperativo e apresentava dificuldade em manter o repouso do local, com movimentos que facilitavam a perda dos enxertos.


REFERENCIAS

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1. Médico preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (HCFMUSP), Sao Paulo, SP, Brasil.
2. Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (HCFMUSP), Sao Paulo, SP, Brasil.
3. Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Santa Marcelina, Sao Paulo, SP, Brasil.
4. Médico residente do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (HCFMUSP), Sao Paulo, SP, Brasil.
5. Médico assistente do Serviço de Queimaduras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (HCFMUSP), Sao Paulo, SP, Brasil.
6. Professor titular do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (HCFMUSP), Sao Paulo, SP, Brasil.

Correspondência:
Thiago Jung Mendaçolli
Rua Doutor Ovídio Píres de Campos, 171/507
Sao Paulo, SP, Brasil - CEP 05403-010
E-mail: thiagojm1984@hotmail.com

Artigo recebido: 1/7/2012
Artigo aceito: 12/9/2012

Trabalho desenvolvido na Unidade de Tratamento de Queimaduras e no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (HCFMUSP), Sao Paulo, SP, Brasil.

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