RESUMO

Introduçao: O tratamento local da área doadora de enxerto de pele é assunto controverso na literatura médica. Revendo esta problemática, procuramos analisar a capacidade do curativo em resolver a ferida e reduzir desconforto e dor dos pacientes. Método: Foram selecionados 34 pacientes que, de forma aleatória e randomizada, compuseram três grupos: grupo controle (GE-C), curativo de rayon embebido em soro fisiológico 0,9%; grupo estudo-A (GEA), curativo de colágeno bovino associado ao alginato de cálcio e coberto por filme de poliuretano transparente; grupo estudo-B (GE-B), somente filme de poliuretano transparente. Dois observadores independentes avaliaram os pacientes dos três grupos em relaçao ao desempenho de cada curativo: epitelizaçao, formaçao de crosta, quantidade e características do exsudato e presença de complicaçoes. A dor foi avaliada por meio da escala visual analógica (EVA), pelo inventário breve de dor (IBD) e índice de manejo da dor (IMD). Resultados: Ao compararmos o GEA em relaçao ao tempo de epitelizaçao com os outros grupos encontramos, GE-A: 6,3 dias/GE-B: 8,2 dias com p < 0,02; GEA:6,3 dias/GE-C: 11,7 dias com p < 0,01. Em 90% dos pacientes do GEA, registramos dor leve (EVA), 85% do GEA referiu dor nao localizada na área doadora de enxerto (IBD) e o IMD ficou entre o intervalo [-3;+1]. Conclusao: Os autores sugerem que a utilizaçao do curativo de colágeno associado ao alginato de cálcio em áreas doadoras de enxerto poderá reduzir o tempo para total epitelizaçao e queixas álgicas e promover maior conforto ao paciente.

Palavras-chave: Cicatrização de feridas. Bandagens. Queimaduras.

ABSTRACT

Background: Local treatment of the donor site skin graft is controversial in medical literature. Reviewing that issue, we have analyzed the capacity of the dressing random and randomly in solving the wound and reduce both discomfort and pain of patients. Methods: We have random selected 34 patients and randomly divided into three groups: control group (GEC), rayon dressing soaked in saline 0.9% - study group A (GE-A), bovine collagen dressing associated with the alginate calcium and covered with transparent polyurethane film - study group B (GE-B), only transparent polyurethane film. Two independent observers assayed the patients in the three groups regarding the performance of each dressing epithelialization, scabbing, quantity and characteristics of the exudate and the presence of complications. Pain was quantified by: visual analog scale (VAS), the brief pain inventory (IBD) and index of pain management (IMD). Results: Comparing the GEA with respect to time of epithelialization with other groups found, GE-A: 6.3 days / GE-B: 8.2 days p <0.02; GE-A: 6.3 days / GE-C: 11.7 days with p <0.01. In 90% of patients in the GEA recorded mild pain (VAS), 85% of the GEA did not mention pain localized in the donor graft (IBD) and the IMD was between the interval [-3; +1]. Conclusion: The authors suggest that the use of the dressing of collagen associated with calcium alginate in areas of donor grafts may reduce the time for complete epithelization and pain complaints and promote greater patient comfort.

Keywords: Wound healing. Bandages. Burns.

Feridas causadas pela retirada de uma área doadora de enxerto de pele de espessura parcial (ADEPEP) diferem de outros tipos de feridas, pois devido ao comprometimento parcial da pele, processo de cura, a repitelizaçao acontecerá a partir das células epiteliais do complexo pilo-sebáceo e glândulas sudoríparas, dentro de 10 a 14 dias 1.

O tratamento ideal para as áreas doadoras de enxertos parciais de pele ainda é uma fonte ativa de debates entre especialistas. Muitos curativos têm sido introduzidos na prática médica, a fim de promover barreira contra infecçoes, potencializar a cura e reduzir a dor do paciente 2.

Após revisao da literatura sobre técnicas de uso corrente para as ADEPEP, escolhemos estudar o uso combinado do curativo de colágeno bovino coberto por filme transparente de poliuretano, pois esta associaçao permite a manutençao das melhores propriedades de cada uma das coberturas eleitas.

O curativo FIBRACOL PLUSr (Johnson & Johnson Advanced Wound Care Inc., Gargrave, UK) contém 90% de colágeno de origem bovina e 10% de alginato de cálcio. Quando estes dois elementos se associam há formaçao de gel na interface do curativo e o leito da ferida, promovendo meio úmido e dispersao controlada de colágeno 3. A umidade é quimiotáxica para polimorfonucleares, macrófagos e fibroblastos, enquanto o colágeno confere sustentaçao para fixaçao e crescimento celular. A presença do alginato de cálcio proporciona efeito hemostático.

O filme transparente de poliuretano Bioclusiver (Johnson & Johnson Advanced Wound Care Inc., Gargrave, UK) é um curativo oclusivo, o qual promove manutençao do microambiente úmido, visualizaçao do leito da ferida e mínimo desconforto ao paciente.

Desta forma, este ensaio clínico foi conduzido a fim de avaliar a eficácia do curativo de colágeno bovino coberto por filme transparente de poliuretano para o tratamento de ADEPEP.


MÉTODO

O estudo foi conduzido no Serviço de Queimaduras da Divisao de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, após aprovaçao pela Comissao de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do HCFMUSP (nº 0665/08). Como norma da Instituiçao, todos os pacientes que serao submetidos a cirurgia deverao estar cientes dos riscos e finalidade da mesma, neste momento, esclarecemos os objetivos do estudo por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Assim, nao foram inclusos pacientes com extremos de idade, déficit cognitivo ou aqueles sem representante legal.

Realizado estudo clínico prospectivo em 34 pacientes que, de forma randomizada, compuseram três grupos: grupo estudo-A (GE-A), curativo de colágeno bovino associado ao alginato de cálcio e coberto por filme de poliuretano transparente com 12 participantes; grupo estudo-B (GE-B), somente filme de poliuretano transparente, com 11 indivíduos, e grupo estudo-C (GE-C), rayon embebido em soro fisiológico 0,9%, com 11 pacientes.

A retirada de pele da área doadora foi feita sempre pelo mesmo cirurgiao, denominado aqui de cirurgiao plástico 1 (CP1). Conforme procedimento preestabelecido para este estudo, a área doadora contou com aproximadamente, 15 X 8 cm e espessura de 0,3 mm, localizada na regiao ântero-lateral da coxa. Imediatamente à retirada de pele, a área foi coberta por gaze de algodao estéril embebida em soluçao de adrenalina na concentraçao de 1:200.000, durante 10 minutos, para hemostasia, e envolta por gaze cirúrgica e atadura crepe.

Os três grupos foram avaliados, de maneira independente, por dois observadores (OB1 e OB2) que nao participaram do ato cirúrgico, nem da troca de curativos. Estes observadores possuíam instrumento de coleta de dados para avaliaçao clínica da área doadora em relaçao ao desempenho de cada curativo: epitelizaçao, formaçao de crosta, quantidade e características do exsudato e presença de complicaçoes. A medida da dor foi dada pela escala visual analógica (EVA), inventário breve de dor (IBD) e índice de manejo da dor (IMD).

A primeira análise dos OB1 e OB2 aconteceu passadas 24 horas da cirurgia, com os curativos dos três grupos intactos. Somente depois de 48 horas de pós-operatório, os GEA e GEB tiveram seus curativos trocados e novamente avaliados. Novas trocas e visita dos observadores foram realizadas a cada 72 horas.

Os pacientes inclusos no grupo-estudo C nao tiveram a mesma sequência de troca dos curativos como os grupos A e B. A justificativa para tal fato é que o curativo de rayon embebido em soro fisiológico após, em média, 6 horas já se encontra seco e firmemente aderido ao leito, impossibilitando a troca, uma vez que causaríamos sangramento local e prejuízo ao processo de cura da área doadora.

As variáveis categóricas da amostra foram expressas pela frequência relativa e as variáveis numéricas, pela média e desvio padrao. A comparaçao entre os resultados dos três grupos estudados calculamos pelo teste de Wilcoxon, sendo que a significância estatística foi considerada para níveis de p < 0,05. Para os cálculos das variáveis acima citadas, empregamos os programas Excel versao Windowsr XP (Microsoft Inc., USA) e Minitabr versao 14.0 (Minitab Inc., USA).


RESULTADOS

A populaçao alocada nos três grupos-estudo tinha em média 36 ± 18 anos e composta, na maioria, por indivíduos do sexo masculino (63%). O agente causador da queimadura em 51% dos casos foi escaldadura com líquido quente, 38% por combustao e 11% vítimas de explosao, acidentes estes que acometeram de 20 a 40% da superfície corporal.

A confiabilidade interobservadores foi confirmada para todos os parâmetros que compuseram o instrumento de avaliaçao clínica da ADEPEP, além do escore total, ao serem obtidos níveis significativos de concordância, total (1 < Kappa < 0,95) e muito bom (0,95 < Kappa < 0,90), para todos os dois avaliadores (Tabela 1).




Quanto à epitelizaçao, verificamos haver diferença temporal estatisticamente significante quando comparamos os três grupos (Figura 1).




A área doadora de enxerto de pele de espessura parcial foi considerada completamente epitelizada, nos grupos-estudo A e B, no momento em que o paciente nao mais referia dor à exposiçao ao ar ambiente e os curativos nao aderentes ao leito (Figura 2). Para o grupo-estudo C, o tempo de epitelizaçao foi contabilizado enquanto o rayon permaneceu aderido ao leito da ferida.




A avaliaçao de dor pela escala visual analógica (EVA) nos mostrou que os grupos-estudo A e B referiram em 90% dos casos dor leve, contra 16% do GE-C (Figura 3).




Optamos por também aferir a dor por meio do inventário breve de dor (BPI), pois este instrumento oferece a possibilidade do próprio paciente indicar a localizaçao em um desenho de corpo humano contido no seu primeiro item. No GE-A, 85% dos pacientes avaliados nao referiram dor na ADEPEP, entretanto esta queixa foi registrada em 20% e 84% dos participantes dos grupos-estudo B e C, respectivamente.

O índice de manejo da dor nos auxiliou na terapia medicamentosa analgésica, principalmente no GE-C, o qual nas primeiras 72 horas obteve o pior índice, - 6 (seis pontos abaixo de zero) - Figura 4.




DISCUSSAO

Há muitos anos a primeira opçao para tratamento da ADEPEP, por parte dos cirurgioes, tem sido uma camada de raion embebida em soro fisiológico 0,9%, devido à facilidade de aplicaçao, ao baixo risco de infecçao e ao custo mínimo4.

Em 1962, Winter5 demonstrou que a manutençao da umidade no leito da ferida levou à cura mais rápida de feridas de espessura parcial realizadas em modelo experimental suíno. Outros autores também vêm utilizando curativos que proporcionem meio ambiente úmido, porque além de conferir maior velocidade de repitelizaçao, oferece menor desconforto ao paciente6,7 .

Encontramos na literatura, todavia, críticas ao uso de curativos oclusivos e à manutençao do leito da ferida úmido, uma vez que o acúmulo de exsudato implica em maior número de troca do curativo8 .

Tal fato foi observado no presente estudo, no GE-B tratado somente com filme de poliuretano transparente. O exsudato nao absorvido faz com que o curativo se desprenda da pele periferida, perdendo, dessa forma, o caráter oclusivo e deixando a ADEPEP vulnerável a traumas. Entretanto, nao podemos deixar de salientar que o GE-B apresentou tempo de repitelizaçao inferior ao do GE-C, assim como encontrado em outros estudos que seguiram mantendo a umidade no leito da ferida9-11 .

De acordo com o exposto acima, entendemos que a melhor opçao de tratamento para ADEPEP seria um curativo que promovesse ambiente úmido, absorçao do exsudato, processo de cura mais rápido e minimamente desconfortável ao usuário 12 . Assim, construímos a combinaçao de tratamento aplicado ao GE-A.

Associamos ao filme transparente de poliuretano, um curativo oclusivo, às vantagens do alginato de cálcio e do colágeno, princípios ativos do FIBRACOL PLUSr (Johnson & Johnson Advanced Wound Care Inc., Gargrave, UK).

Curativos que contêm alginato de cálcio trazem como benefícios a capacidade de absorver grande volume de exsudato, formaçao de um gel na interface do curativo e o leito da ferida, o qual garante ambiente úmido. A formaçao deste gel advém da liberaçao dos íons cálcio, que em contato com outros elementos químicos do exsudato dao início à cascata de coagulaçao, conferindo ainda açao hemostática13-15 .

A exposiçao das fibras colágenas resulta em agregaçao plaquetária e a baixa antigenicidade do colágeno reduz a formaçao de anticorpos, efeitos que levarao à cura da área lesada. Pequenos fragmentos de colágeno sao quimiotáticos para fibroblastos, desta maneira a inclusao de colágeno exógeno (origem bovina) aumentará a produçao desta proteína endógena no período de 3 a 5 dias após sua confecçao, além de fazer o curativo funcionar como um alicerce para guiar o reparo da ferida3 .

Quanto ao procedimento terapêutico administrado ao GE-C, podemos destacar que nao foram observadas dificuldades para realizaçao do curativo no intra-operatório, tampouco infecçoes das ADEPEP assim tratadas. Porém, foi o grupo de pacientes que registrou os mais elevados índices de dor (EVA e BPI), complicado manejo da medicaçao analgésica (IMD) e maior intervalo de tempo até completa repitelizaçao da ADEPEP, cenário semelhante encontrado pelos demais investigadores16 .

Durante a revisao de literatura nos deparamos com dois importantes obstáculos para análise deste estudo. O primeiro deles, a falta de uniformidade metodológica dos trabalhos publicados, dificulta a comparaçao dos resultados alcançados, pois inúmeros sao os produtos e a forma de aplicaçao para o tratamento das ADEPEP. O segundo obstáculo foi o grande número de relatos de um único caso encontrados na literatura, ou seja, nao há replicaçao dos resultados em amostra significativa, impossibilitando comparaçoes válidas.


CONCLUSAO

Por meio dos resultados encontrados neste estudo podemos inferir que o uso associado do curativo de colágeno/alginato de cálcio com filme de poliuretano transparente contribui para mais rápida epitelizaçao da área lesada e proporciona maior conforto ao paciente. A manutençao do ambiente da ferida úmido também acarreta em melhor taxa de cura, se comparada ao curativo seco.


REFERENCIAS

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1. Doutora em Ciências da Saúde pela Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (FMUSP).
2. Médico. Aluno do programa de pós-graduaçao Senso Estrito (Doutorado) da Disciplina de Cirurgia Plástica da FMUSP.
3. Médico. Residente do programa de especializaçao da Disciplina de Cirurgia Plástica da FMUSP.
4. Médico. Doutor em Ciências da Saúde pela Disciplina de Cirurgia Plástica da FMUSP.
5. Médico-chefe da Unidade de Queimaduras da Divisao de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
6. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da FMUSP.

Correspondência:
Viviane Fernandes de Carvalho
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - sala 8128
Sao Paulo, SP, Brasil - CEP 05403-000

Recebido em: 13/6/2009
Aceito em: 8/8/2009

Trabalho realizado no Serviço de Queimaduras da Divisao de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil.