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Estudo epidemiológico das queimaduras químicas dos últimos 10 anos do CTQ-Sorocaba/SP

Epidemiological study of chemical burns of the last 10 years in CTQ-Sorocaba/SP

Lenon Cardoso1; Flávio Stillitano Orgaes2; Hamilton Aleardo Gonella3

RESUMO

OBJETIVO: Traçar o perfil epidemiológico das queimaduras químicas do Centro de Tratamento de Queimados do Hospital Regional de Sorocaba (CTQ-Sorocaba).
MÉTODO: Estudo retrospectivo de levantamento de prontuários de todas as queimaduras químicas atendidas no CTQ-Sorocaba, pelo período de 10 anos (abril de 2001 a março de 2011).
RESULTADOS: Observou-se uma relaçao homem-mulher de 3,71:1. Setenta e cinco por cento dos pacientes eram adultos jovens (de 19 a 45 anos). O hidróxido de sódio e o ácido clorídrico representam quase metade dos casos de queimaduras. A maioria dessas queimaduras foi de 2º grau (41%) e 92% dos casos, de pequenos queimados. O acompanhamento ambulatorial ideal (> 6 meses) foi realizado em apenas 18% dos casos. Mais da metade dos pacientes realizou seguimento inferior a 1 mês.
CONCLUSAO: A maior parte das vítimas de queimaduras químicas é do sexo masculino, na faixa etária economicamente ativa, principalmente adultos jovens. Esse dado deve direcionar as campanhas de prevençao, no sentido de reduzir o impacto social e as sequelas geradas por tal afecçao.

Palavras-chave: Queimaduras. Queimaduras químicas. Unidade de queimados. Estudos epidemiológicos.

ABSTRACT

PURPOSE: To describe the epidemiology profile of the chemical burns of Burn Treatment Center at the Hospital Regional de Sorocaba (CTQ-Sorocaba).
METHODS: Retrospective study of medical records of all chemical burns treated at CTQ/Sorocaba, in a 10 years period (April 2001 to March 2011).
RESULTS: There was a male to female ratio of 3.71 to 1. Seventy-five percent of the patients were young adults (19 to 45 years-old). Sodium hydroxide and hydrochloric acid represent almost a half of all the burns. Most of these burns were of second degree (41%) and 92% of the cases were small burns. The ideal following (> 6 months) was performed in only 18% of the cases. More than a half of the patients had follow up less than one month.
CONCLUSION: Most victims of chemical burns are male in economically active age group, mainly young adults. This information should target prevention campaigns, to reduce the social impact and consequences generated by this pathology.

Keywords: Burns. Burns, chemical. Burn units. Epidemiologic studies.

Queimaduras sao lesoes dos tecidos orgânicos em decorrência de trauma de origem térmica resultante da exposiçao ou contato com chamas, líquidos quentes, superfícies quentes, eletricidade, frio, substâncias químicas, radiaçao, atrito ou fricçao1. Nos EUA, anualmente, aproximadamente 1,25 milhoes de pessoas sao vítimas de queimaduras que necessitam tratamento, sendo que 50.000 têm atendimento hospitalar, com 5500 mortes por lesoes de grandes vultos2. As lesoes por queimaduras sao a terceira causa de morte acidental em todas as faixas etárias. Crianças menores de 5 anos e adultos maiores de 65 anos têm maior índice de mortalidade; Setenta e cinco por cento dessas lesoes resultam da açao da vítima e ocorrem no ambiente domiciliar, de acordo com dados da National Burn Information Exchange; sendo, em crianças, a principal causa líquidos fervendo e, no idoso, chama direta3,4.

Podemos, também, classificar as queimaduras, de acordo com o mecanismo agressor, em físicas e químicas. As queimaduras causadas por agentes químicos podem ser provocadas por ácidos ou álcali. Atualmente, sao identificados mais de 25.000 produtos capazes de causar tais lesoes5,6.

As queimaduras por ácidos sao extremamente destrutivas e seus efeitos sao aparentes imediatamente após o contato. Em contrapartida, as queimaduras por álcalis sao enganosas; em um primeiro momento, elas aparentam ser leves, mas depois progridem seriamente por extensao direta. Os álcalis produzem dano tecidual por necrose de liquefaçao e os ácidos, necrose de coagulaçao, provocando uma escara protetora que impede a sua penetraçao em camadas mais profundas. Assim, a lesao por álcalis é mais suscetível à contaminaçao7,8.

Historicamente, muitas armas químicas eram utilizadas em guerras como forma de destruiçao em massa. Elas eram classificadas em: (1) agentes esternutatórios, irritantes respiratórios, eméticos; (2) agentes lacrimogêneos; (3) agentes pulmonares irritantes e gases asfixiantes; (4) agentes vesicantes/bolhosos; agentes sanguíneos ou agentes sistêmicos9. A utilizaçao de armas químicas nas guerras era defendida baseada na tese de que mudavam o caráter sanguinário das guerras. Assim, os agentes vesicantes/bolhosos eram potentes armas causadoras de queimaduras químicas de açao imediata, tendo o auge do seu uso na I Guerra Mundial9,10. Dentre os compostos utilizados, destacavam-se o dicloroetilsulfeto ("mostarda de enxofre") e a clorvinildicloroarsina ("Levisita"). Essas substâncias nao eram letais, no entanto, eram incapacitantes10 .

Segundo estatísticas brasileiras, as queimaduras químicas correspondem de 1% a 4% das queimaduras de várias etiologias, com aproximadamente 36% de letalidade11. No Centro de Tratamento de Queimados do Hospital Regional de Sorocaba (CTQ Sorocaba), a incidência é de 1,68% em pacientes internados nos últimos 5 anos, sem mortalidade12. A maior parte dos protocolos de tratamento de queimaduras é baseada em queimaduras térmicas; no entanto, existem diferenças entre as queimaduras térmicas e as químicas13. As queimaduras químicas causam dor local grave e dano tissular, que requer tratamento especializado. Acidos fortes e álcalis sao os agentes etiológicos mais comuns. O tratamento inicial de quase todas as queimaduras consiste em lavar a área afetada, remover a roupa contaminada e continuar lavando. Há, no entanto, um perigo teórico de explosao se é utilizada água para remover certos metais alcalinos (sódio, potássio, rubídio e césio), pois eles liberam gás hidrogênio e calor. Acidos fortes e álcalis também liberam calor com a adiçao de água, porém, o calor é rapidamente dissipado se é utilizada água suficiente7,14.

Estudo realizado no Serviço de Cirurgia Plástica Lineu Mattos Silveira, da Pontifícia Universidade Católica de Sao Paulo, comparou o tratamento inicial das queimaduras por ácido clorídrico em ratos Wistar utilizando água e soda cáustica, concluindo que nao houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos avaliados. No entanto, a água é amplamente disponível e lavar com água corrente é fácil, prático e barato, e nao necessita de cálculos ou estimativas. Assim sendo, lavar com água corrente imediatamente a área exposta a ácido clorídrico continua sendo a melhor alternativa para o tratamento inicial das queimaduras por ácido clorídrico15 .

Os álcalis formam a segunda categoria mais comum de queimaduras químicas, sendo entre eles a soda cáustica (hidróxido de sódio) o agente etiológico mais frequente. O álcali, devido a sua grande capacidade de penetraçao, tende à cronicidade da lesao, pela dificuldade da eliminaçao do agente, sendo comum a necessidade de vários debridamentos tangenciais até se alcançar um tecido viável. Em geral, a gravidade da lesao celular é proporcional à concentraçao da substância, à duraçao da exposiçao, à área do organismo afetada e à extensao da penetraçao do álcali13 .

As queimaduras por álcalis penetram mais profundamente na pele, quando comparadas às queimaduras térmicas ou por ácidos. A lesao tissular provocada pelos álcalis compreende três fatores: (1) desidrataçao celular intensa, (2) saponificaçao da gordura - que leva à perda do isolamento térmico do corpo, (3) inativaçao das proteínas enzimáticas que, paralelamente, formam ligaçoes com o álcali, originando os proteinatos em uma reaçao exotérmica, o que agrava ainda mais a lesao inicial13.

Os efeitos locais da destruiçao tissular podem ser muito graves e desviar a atençao dos perigos de uma toxicidade sistêmica, que sao maiores para queimaduras devido ao fósforo amarelo (branco), ácido fluorídrico e fenóis. Em todos os casos de queimaduras químicas, o médico deve considerar os efeitos sistêmicos da absorçao cutânea do agente etiológico da queimadura, assim como os riscos da ingestao e da inalaçao14 .

A queimadura é uma afecçao de tratamento muito complexo, que pode, muitas vezes, levar ao óbito e, diante disso, a prevençao tem grande importância. Sendo assim, estudos epidemiológicos sao necessários para formar uma estratégia mais efetiva de prevençao e tratamento.

Entretanto, na literatura, há carência de dados epidemiológicos a respeito das queimaduras químicas. Diante disso, este estudo analisou os pacientes internados no Centro de Tratamento de Queimados do Hospital Regional de Sorocaba, nos últimos 10 anos, para identificar o perfil dos pacientes vítimas desse tipo de queimaduras e propor medidas que diminuam essa incidência.

O objetivo deste estudo é traçar o perfil epidemiológico das queimaduras químicas do CTQ-Sorocaba nos últimos 10 anos.


MÉTODO

Este é um estudo retrospectivo, baseado na análise de prontuários de pacientes queimados por agentes químicos que foram tratados no CTQ/Sorocaba, por um período de 10 anos (abril de 2001 a março de 2011).

Foi utilizado formulário para coleta de dados, incluindo: sexo, idade, agente etiológico da queimadura, profundidade, extensao, tempo de internaçao, necessidade de enxerto e tempo de seguimento ambulatorial.

Para isso, foram atendidos todos os requisitos éticos de acordo com a Resoluçao do Conselho Nacional de Saúde 196/96, com aprovaçao do Comitê de Ética em Pesquisas da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da Pontifícia Universidade de Sao Paulo, sob número 1436.


RESULTADOS

Foram incluídos 61 pacientes vítimas de queimaduras químicas no período citado. Houve predomínio dos pacientes do sexo masculino (79%) em relaçao ao feminino, gerando uma relaçao homem-mulher de 3,7:1. A Figura 1 classifica os pacientes conforme a faixa etária. A Tabela 1 demonstra o número de pacientes acometidos por cada agente químico.


Figura 1 - Gráfico demonstrando a distribuiçao dos pacientes quanto à faixa etária. Nota-se predomínio de adultos jovens (75% dos pacientes).




Em 80% dos casos, o tratamento foi apenas ambulatorial, sendo que a maior parte dos pacientes (57%) continuou em acompanhamento por menos de 1 mês, enquanto que, em 20% deles, foi necessária a internaçao para cirurgia ou para a realizaçao de curativos (Figuras 2 e 3).


Figura 2 - Gráfico ilustrando a distribuiçao dos pacientes quanto à modalidade de tratamento necessária. Apenas uma parte dos pacientes necessitou de enxertia cutânea (10%) ou de curativo mais elaborado.


Figura 3 - Gráfico ilustrando o tempo de seguimento ambulatorial dos pacientes. Nota-se que a maioria dos pacientes submeteu-se a seguimento de até 1 mês e apenas 18% realizaram o acompanhamento adequado, ou seja, por mais de 6 meses.



No estudo predominou o grupo de pequenos queimados, sendo a grande maioria vítima de queimaduras de segundo grau (Figuras 4 e 5).


Figura 4 - Gráfico demonstrando a distribuiçao dos pacientes quanto à profundidade da queimadura. Observa-se que, em 43% dos casos, esse dado foi ignorado e predominaram as queimaduras de 2º grau.


Figura 5 - Gráfico ilustrando a extensao das queimaduras entre os pacientes. Quase todos os pacientes se encaixaram no grupo de pequeno queimado (até 15% da superfície corporal queimada) e nao houve nenhum grande queimado (mais de 30% da superfície corporal queimada).



DISCUSSAO

O agente térmico é o maior causador de queimaduras. Os eventos causados por eletricidade ou por substâncias químicas sao menos frequentes; no entanto, sao extremamente agressivos e, por isso, considerados mais graves11. As queimaduras químicas apresentam incidência que varia de 1% a 4% nos diferentes centros7.

O dano tecidual causado pela queimadura química é progressivo, pois o agente químico continua a causar dano até que ele seja neutralizado; portanto, quanto mais precoce o atendimento, menor será a destruiçao tecidual7,8. No entanto, os agentes químicos diferem em seu modo de açao, sendo assim, é de suma importância identificar o agente etiológico. Neste estudo, em 16% das queimaduras, o agente causador foi ignorado, o que pode ter interferido na evoluçao desses pacientes. O hidróxido de sódio foi o maior responsável pelas lesoes (31%), seguido do ácido sulfúrico (11%). Isso pode acontecer em funçao do amplo espectro de uso comercial desses produtos e da manipulaçao indevida pelos trabalhadores durante o uso. Estudo feito na China, na província de Zhejiang, avaliou 492 queimaduras químicas e constatou que o ácido fluorídrico foi o maior causador das queimaduras (27,44%), seguido do ácido sulfúrico (23,37%). O hidróxido de sódio representou apenas 6,71% dos casos. Esses dados diferem dos obtidos no nosso estudo e demonstram que os agentes químicos responsáveis pelas queimaduras podem ser diferentes de acordo com a localizaçao geográfica, populaçao, tipos de indústria no local e ambiente social16.

Fora do contexto de guerra, as queimaduras químicas estao normalmente relacionadas a acidentes. Em outro estudo chinês, realizado na província de Guangdong, ocorreram queimaduras químicas em proporçao homens-mulheres de 3,65:1, sendo que os acidentes foram 94,4% no trabalho17. Tal fato é concordante com o presente estudo, no qual foi observado o predomínio de adultos jovens do sexo masculino vítimas de queimaduras químicas, provavelmente por manipulaçao de produtos químicos indevidamente, com proporçao de homens-mulheres de 3,7:1. Trabalho feito no CTQ/Sorocaba12 analisou 172 pacientes internados de novembro de 2006 a maio de 2008 e demonstrou que apenas 1% das queimaduras foram causadas por agentes químicos e, de todos os casos, 83% foram acidentais. Assim, os casos de queimaduras, independentemente do agente agressor, sao, em sua grande maioria, acidentais. Mas, também, as queimaduras estao relacionadas a tentativas de suicídio, apresentando um padrao de lesao com comprometimento da tríade cabeça, pescoço e tronco. Entretanto, as tentativas de suicídio foram todas com fogo, evidenciando que é incomum a tentativa de suicídio por queimaduras químicas.

Vários estudos epidemiológicos apontam que a grande maioria das queimaduras ocorre na populaçao adulta jovem do sexo masculino e relacionam isso ao maior esforço físico e à maior exposiçao aos fatores de risco no ambiente de trabalho, situaçoes típicas causadoras de acidentes18 .

Na literatura, existem muitos relatos de acidentes oculares e esofagianos decorrentes da ingestao de produtos químicos corrosivos por crianças. Esses acidentes acarretam estenose de esôfago, podendo evoluir em alguns casos para esôfago de Barret19,20. No entanto, nosso estudo demonstrou que o perfil das vítimas de queimaduras químicas sao adultos jovens, pois crianças e adolescentes representam apenas 10% dos casos. Estudos que levantaram o perfil epidemiológico de crianças vítimas de queimaduras demonstram que as lesoes sao causadas em primeiro lugar por escaldo, conhecida como a "síndrome da chaleira quente", seguida pelas queimaduras por fogo. Nesses estudos, as queimaduras químicas em crianças apresentavam incidência que variava de 0 a 1,38%21,22.

No que diz respeito ao grau de lesao, a grande maioria das queimaduras foi de 2º grau e o grupo de pequenos queimados (até 15% da superfície corpórea lesada) predominou, provavelmente pelo fato de as queimaduras ocorrerem de maneira acidental, muitas vezes por falta de itens básicos de segurança. Alia-se a isso o fato de as queimaduras químicas possuírem um mecanismo de lesao progressivo e, provavelmente, tratamento inicial estar próximo do adequado. Muitos autores recomendam apenas a lavagem com água corrente em abundância, enquanto outros sugerem que a queimadura por ácido deve ser tratada com uma base e vice-versa, para formar uma reaçao de neutralizaçao; no entanto, isso deve ser feito com extrema precauçao, pois essas reaçoes sao exotérmicas e podem intensificar a queimadura e prejudicar ainda mais a lesao do paciente15 .

O predomínio de pequenos queimados e queimaduras de segundo grau, cuja resoluçao da fase aguda ocorre em menos de um mês, pode ter influenciado o tempo de seguimento ambulatorial, pois a maioria o fez em menos de um mês, o que pode representar tanto um desinteresse do paciente pelo seguimento como uma baixa morbidade das lesoes.

A queimadura é um problema de saúde pública, nao só pela gravidade da lesao e complicaçoes, mas também por causa das sequelas relevantes que marcam o paciente. O atendimento inicial aliado ao atendimento específico tem suma importância na prevençao dessas sequelas e consequentes estigmas dos pacientes queimados. Assim, é necessária uma equipe multidisciplinar para atender a esses pacientes. O médico atua junto à equipe de enfermagem e fisioterapia para promover uma cicatrizaçao adequada e prevenir sequelas motoras, assim como as sequelas respiratórias e metabólicas dos pacientes mais graves22.

De qualquer maneira, o melhor "tratamento" para qualquer queimadura continua sendo a prevençao, principalmente quando se diz respeito à etiologia química que, devido a sua baixa incidência, muitas vezes é subestimada. Sendo assim, devem ser constantes as medidas preventivas, a fim de diminuir as estatísticas e os custos com o tratamento desses pacientes, decorrentes de cirurgias e internaçoes, além das cicatrizes que perpetuarao na pele do paciente. Os dados da literatura sugerem que esses acidentes ocorrem, predominantemente, em ambiente de trabalho ou por crianças que ingerem tais substâncias.

Portanto, as medidas preventivas devem estimular o uso obrigatório de equipamentos de proteçao individual efetivos e direcionados àqueles trabalhadores que manipulam substâncias químicas causadoras de queimaduras. Outra estratégia interessante é aumentar a segurança de embalagens dos produtos químicos, a fim de dificultar a ocorrência de acidentes, pois muitas dessas substâncias sao utilizadas domesticamente para a limpeza.

As Ligas Acadêmicas de Cirurgia Plástica e de Queimaduras podem ter um importante papel na prevençao de queimaduras por meio de campanhas, palestras educativas, e orientaçoes em diversas instituiçoes, principalmente em escolas e empresas nas quais os trabalhadores manipulam constantemente produtos que possam causar queimaduras23 .

Portanto, faz-se necessária a elaboraçao de campanhas educativas para a populaçao leiga, pois nem sempre há retaguarda médica com tanta facilidade. Uma medida simples e eficaz é a lavagem abundante com água corrente imediatamente após a queimadura, pois reduz a gravidade da queimadura e, assim, também a necessidade de recursos mais complexos para o tratamento desses pacientes7.


CONCLUSAO

A maior parte das vítimas de queimaduras químicas é do sexo masculino, na faixa etária economicamente ativa, principalmente adultos jovens. Esse dado deve direcionar as campanhas de prevençao, no sentido de reduzir o impacto social e as sequelas geradas por tal. As Ligas Acadêmicas de Cirurgia Plástica e Queimaduras podem ter papel importante, ajudando sobremaneira na orientaçao desse público-alvo.


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1. Acadêmico do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica de Sao Paulo (PUC-SP), Sao Paulo, SP, Brasil.
2. Cirurgiao Plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, membro titular da Sociedade Brasileira de Queimaduras, assistente do Serviço de Cirurgia Plástica "Prof. Linneu Mattos Silveira" (PUC-SP), Sao Paulo, SP, Brasil.
3. Cirurgiao Plástico, professor titular de Cirurgia Plástica da PUC-SP, membro titular da Sociedade Brasileira de Queimaduras, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, regente do Serviço de Cirurgia Plástica "Prof. Linneu Mattos Silveira" (PUC-SP), Sao Paulo, SP, Brasil.

Correspondência:
Lenon Cardoso
Rua dos Andradas, 175 - bloco 7 - apto 22 - Jardim Faculdade
Sorocaba, SP, Brasil - CEP: 18030-175
E-mail: lenon_cardoso@hotmail.com

Artigo recebido: 9/2/2012
Artigo aceito: 20/3/2012

Trabalho realizado na Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica de Sao Paulo, SP, Brasil.

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