RESUMO

Introduçao: A Medicina Baseada em Evidências luta para que todos os médicos façam uso consciencioso, explícito e judicioso da melhor evidência atual, quando tomam decisoes em seu trabalho de cuidado individual dos pacientes, no caso, pacientes vítimas de queimaduras. Objetivo: Realizar levantamento de artigos sobre revisao sistemática e meta-análise sobre o tema queimaduras, analisar, divulgar esse conhecimento científico na Sociedade Brasileira de Queimaduras, apresentando as conclusoes desses estudos, as evidências presentes e sugerir inovaçoes no atendimento desses pacientes. Método: O descritor utilizado foi burn/burns ou queimadura na Cochrane Library, usando o termo limitante reviews e classificando por record title. O mesmo descritor foi utilizado também para pesquisa nas bases de dados MEDLINE/PUBMED, LILACS e EMBASE. Resultados: Apenas 21 revisoes sistemáticas com meta-análise foram encontradas, todas na língua inglesa. Os temas escolhidos sao relevantes e vao desde prevençao até suporte nutricional e tratamento das cicatrizes, passando pelo tratamento cirúrgico e controle da dor. Vários assuntos importantes ainda nao foram abordados. Existem cinco trabalhos protocolados, ou seja, nao concluídos. Conclusao: É necessário maior número de publicaçoes com qualidade científica, ou seja, estudos clínicos randomizados controlados, de preferência multicêntricos, com o objetivo de num futuro próximo sejam realizadas revisoes sistemáticas com meta-análise para obtermos a melhor evidência atual, para o fortalecimento da política de atendimento do paciente com queimadura, além do avanço na qualidade das pesquisas desenvolvidas e na sua aplicabilidade.

Palavras-chave: Medicina baseada em evidências. Metanálise. Queimaduras.

ABSTRACT

Background: The Evidence-Based Medicine struggles to which all doctors, conscientiously, explicitly and judiciously applies for current best evidence when taking decisions in their work of caring for patients, in this case, burn patients. Purpose: Raise systematic review articles and meta-analysis articles about burn issue, analyze and spread this scientific knowledge in Brazilian Burn Society, presenting the conclusions of these studies, the current evidences and suggesting innovations in treatment of burn patient. Methods: The key word was burn/burns searched at Cochrane Library, using the limiting term reviews and sorted by record title. The same key word was applied in MEDLINE, LILACS and EMBASE. Results: Only 21 systematic reviews with meta-analysis were found, all in English language. The chosen issues are relevant and go from prevention to nutritional support, comprehending surgery treatment and pain control. Many important issues were not covered yet. There are 5 protocols, articles not concluded. Conclusion: Scientific quality studies - multicentre controlled randomized trials - are necessary to get the best current evidence in burn care and improve their applicability.

Keywords: Evidence-based medicine. Meta-analysis. Burns.

A Medicina Baseada em Evidências é uma abordagem que utiliza as ferramentas da epidemiologia clínica, da estatística, da metodologia científica, e da informática para trabalhar a pesquisa, o conhecimento e a atuaçao em Saúde, com o objetivo de oferecer a melhor informaçao disponível para a tomada de decisao nesse campo.

Para evitar viés de análise na revisao sistemática, os métodos de seleçao e análise dos dados pelo desfecho sao estabelecidos antes da revisao ser realizada, num processo rigoroso e bem definido. Inicia-se com a elaboraçao da questao clínica, ou seja, o objetivo principal, e de um projeto de revisao. A seguir é realizada uma ampla busca da literatura com o objetivo de se identificar o maior número possível de estudos relacionados à questao. Uma vez selecionados, aplicam-se critérios para avaliaçao da qualidade metodológica conforme o delineamento do estudo original.

Artigos sobre revisao sistemática reúnem grande quantidade de resultados de pesquisa clínica, a fim de responder a uma pergunta claramente formulada. Sao extremamente úteis para a tomada de decisoes na área da saúde. Sao conhecidos como estudos secundários, cujos sujeitos da investigaçao sao oriundos de estudos primários selecionados por meio de método sistemático e pré-definido.

Bases de dados sao conjuntos de registros dispostos em estrutura regular, que possibilita a organizaçao da produçao de informaçao.

Pesquisas que conduzam a avanços no cuidado da queimadura representam um processo contínuo e necessário, e sao refletidas na literatura ano após ano, e é fundamental ao profissional essa incorporaçao dos conhecimentos atuais e comprovados. As publicaçoes em revistas científicas sao necessárias, primeiro pela revisao de métodos, incorporaçao de resultados e conclusoes para confirmar a originalidade e a validade do estudo e segundo para a divulgaçao e proliferaçao das conclusoes da comunidade científica e clínica para toda a sociedade, a fim de gerar mais discussao e investigaçao, bem como mudança potencial na prática clínica 1,2.

As publicaçoes sobre queimaduras apresentam crescimento pequeno e constante a partir de 2004. O tipo predominante foi o artigo original, publicado em revistas da área cirúrgica. A publicaçao em queimaduras nao sofre influência financeira e a maior produçao foi gerada no ambiente universitário, sendo a língua inglesa empregada com maior frequência3.

Mais de um milhao de queimaduras ocorrem nos Estados Unidos a cada ano - no Brasil carecemos de dados oficiais. Cerca de 5000 destes ferimentos sao fatais, fazendo com que a queimadura seja a quarta principal causa de morte por lesoes nao intencionais nos Estados Unidos.

O risco de queimadura é ainda maior em países em desenvolvimento como o Brasil, onde as condiçoes de vida sao precárias em grande parcela da populaçao e o acesso aos cuidados de queimaduras é limitado. A maioria das queimaduras é evitável, e nos países desenvolvidos, a taxa de queimaduras está em declínio, graças aos programas de prevençao e rigorosas normas de construçao civil4.

A maior incidência é no sexo masculino, podendo ocorrer em qualquer faixa etária, ocupaçao e situaçao econômica do paciente. Crianças de até seis anos sao vítimas frequentes de escaldos ou líquidos aquecidos e queimaduras por combustao, constituindo, 60% dos casos, grande parte como acidentes domésticos.

As queimaduras causam danos extensos e sao notoriamente complicadas pela perda de fluidos e infecçao da área queimada. Apesar dos avanços no tratamento, as taxas de mortalidade continuam elevadas. Invariavelmente, muitos dos métodos aplicados nos curativos sao ainda controversos5.

Os custos gerados sao extremamente altos. O atendimento de vítimas de queimaduras, incluindo os casos complicados por outros tipos de trauma, exige pessoal com treinamento especializado e acesso a equipamentos e materiais adequados. Além disso, a aplicaçao de protocolos específicos para o tratamento de pacientes vítimas de queimaduras é fundamental. O paciente vítima de queimadura é um desafio para todos os profissionais da área da saúde, e exige constante aperfeiçoamento pela equipe.


OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi analisar as revisoes sistemáticas sobre o tema queimaduras, indicar as conclusoes desses estudos e sugerir inovaçoes no atendimento desses pacientes, assim como atualizaçao da pesquisa.


MÉTODO

A pesquisa foi realizada na base de dados Cochrane Database of Systematic Reviews. Foram selecionados artigos de revisao sistemática com qualidade avaliada, relevância clínica e científica, usando o descritor queimaduras ou burns.

O mesmo descritor foi utilizado também para pesquisa nas bases de dados MEDLINE/PUBMED, LILACS e EMBASE.

Encontramos revisao sistemática sobre o assunto apenas na base de dados MEDLINE/PUBMED e na Cochrane Database of Systematic Reviews.


RESULTADOS

Foram encontrados 21 artigos de revisao sistemática em queimaduras, destes cinco sao protocolos, isto é, ainda nao concluídos, e todos em língua inglesa. A primeira publicaçao foi em 2000, porém, o maior número de revisoes foi indexado a partir de 2006. Os assuntos comentados adiante sao questionamentos levantados em revisao sistemática sobre o tema queimaduras.

A dor aguda no paciente queimado é provavelmente uma das mais difíceis de tratar, principalmente porque o próprio tratamento e curativos causam dor equivalente ao da queimadura, o que pode atrapalhar a terapia. Além disso, a dor está relacionada ao estresse pós-traumático e outros transtornos emocionais. Além das medidas farmacológicas para o controle da dor, temos as abordagens nao farmacológicas. Entre elas, as que estatisticamente reduziram a dor, foram a hipnose - com as melhores evidências - a induçao e a distraçao. No entanto, devido às limitaçoes metodológicas dos estudos, há necessidade de desenvolvermos mais projetos de pesquisa aleatórios controlados antes da aplicabilidade destas técnicas6.

Nenhum trabalho randomizado e controlado ou ensaio clínico foi encontrado com o objetivo de avaliar a segurança e a efetividade da lidocaína intravenosa para alívio da dor em pacientes vítimas de queimaduras. A pesquisa foi realizada na Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE e CINAHL e conclui falta de evidência para o uso da lidocaína endovenosa no manejo da dor no paciente com queimadura7.

As infecçoes sao a principal causa de morte em pacientes com queimaduras graves, mesmo tendo em conta os protocolos de reanimaçao e técnicas cirúrgicas. A profilaxia com antibióticos sistêmicos se mostrou benéfica em pacientes com queimaduras. Houve reduçao da mortalidade intra-hospitalar, ao redor de 50%, e pneumonia associada à ventilaçao com a profilaxia sistêmica. Quanto à reduçao de infecçao da área queimada e bacteremia, nao houve benefício da profilaxia sistêmica quando comparada à profilaxia peri-operatória, a qual mostrou benefício no controle da infecçao sobre a área queimada. No entanto, a qualidade metodológica dos 17 estudos incluídos na revisao foi fraca e a maioria dos trials ou número (n) de pacientes analisados foram pequenos. Este resultado contrasta com a maioria dos protocolos vigentes, que orientam a profilaxia apenas peri-operatória, e deve servir principalmente como um apelo urgente para um grande ensaio clínico randomizado e controlado8.

A nutriçao enteral precoce é consenso entre a maioria dos autores e deve ser iniciada nas primeiras horas após o acidente da queimadura. No entanto, revisao sistemática sobre o assunto avaliou seu efeito sobre incidência de infecçoes, tempo de internaçao, mortalidade e outras complicaçoes, e nao mostrou evidências quando comparado ao grupo controle. Resultados promissores sugerem que o suporte nutricional enteral precoce pode atenuar a resposta hipermetabólica da lesao térmica, mas é insuficiente para dar orientaçoes claras para a prática clínica. Pesquisa que incorpore maior amostra e metodologia rigorosa é essencial para o esclarecimento dos períodos de introduçao da dieta e da taxa de progressao da alimentaçao9.

O tratamento cirúrgico da queimadura inclui desbridamentos e cobertura cutânea por autoenxertia de pele parcial das áreas queimadas de segundo grau profundo e terceiro grau. O desbridamento precoce aparentemente reduz a taxa de mortalidade em pacientes sem lesao inalatória. Além disso, está associado a uma maior taxa de transfusao de hemocomponentes e menor permanência do paciente no hospital. Os autores nao concluíram qualquer influência do desbridamento precoce na duraçao da sepse, no tempo cirúrgico, no tempo de cicatrizaçao das feridas, na pega dos enxertos e na evoluçao para cicatrizes hipertróficas10.

Para queimaduras de espessura parcial, o uso de substitutos de pele através de bioengenharia, como o Biobraner, o TransCyter, o Dermagraftr, o Apligrafr, a cultura da pele autóloga e a cultura da pele alogênica, é seguro e tao eficaz quanto agentes tópicos, curativos ou enxerto. A segurança do Integra nao foi determinada, pois um estudo relatou alta taxa de infecçao e o julgamento foi encerrado. Para queimaduras de espessura total, a eficácia da cultura de pele autóloga nao pode ser determinada com base nas provas disponíveis. Os 20 trabalhos randomizados e controlados selecionados explicam pouco sobre metodologia aplicada e possuem amostras pequenas. Portanto, recomenda-se a realizaçao de outros ensaios clínicos randomizados e controlados, a fim de avaliar a segurança de longo prazo, definir e documentar seu uso na queimadura de espessura parcial e total, separadamente11.

Quanto ao uso do oxigênio hiperbárico, levando em consideraçao artigos com qualidade técnica, nao existem evidências significativas a respeito do seu benefício em intoxicaçoes por monóxido de carbono, em queimaduras térmicas ou em pega de enxertos. Há necessidade de mais estudos clínicos randomizados e controlados para aplicaçao clínica do oxigênio hiperbárico no tratamento de queimaduras12.

O uso da heparina, exceto pelo seu efeito anticoagulante, tem sido questionado no tratamento de pacientes vítimas de queimaduras, principalmente no que diz respeito à cicatrizaçao, à lesao inalatória, à sepse e à dor. A maioria dos estudos relacionados que avaliam via de aplicaçao e efeito sobre as queimaduras é insatisfatória quanto à metodologia. Nao foram observadas evidências clínicas fortes. No entanto, três, dos 19 artigos levantados, foram randomizados controlados e mostraram benefícios quanto ao uso de heparina. O primeiro deles mostrou menor mortalidade, taxa de infecçao e melhor cicatrizaçao do enxerto. Um segundo estudo mostrou que a heparina tópica reduziu significativamente o tempo de cicatrizaçao das feridas. O terceiro estudo analisou o efeito da heparina tópica em queimaduras de segundo grau e concluiu menor tempo de internaçao, mortalidade e número de enxertos de pele. Quatro estudos citaram contraindicaçoes para o uso de heparina em pacientes vítimas de queimaduras. Estas contraindicaçoes foram sangramento ativo, trauma associado com potencial de sangramento, úlcera intestinal ativa, trombocitopenia, doença hepática, doenças renais ou alergia à heparina13.

O tratamento tópico de queimaduras superficiais e de espessura parcial tem sido alvo de pesquisas científicas nas últimas décadas. A efetividade dos curativos em queimaduras parciais foi avaliada em 26 artigos com critérios de inclusao pré-definidos. Avaliou-se o tempo de reepitelizaçao e a reduçao da dor na troca dos curativos. A sulfadiazina de prata foi usada como controle, e apesar dos resultados positivos com hidrocoloide, filme de poliuretano, outros agentes tópicos contendo prata e curativos biológicos, necessita-se de mais pesquisa para avaliaçao aplicabilidade clínica destes agentes 14.

O uso de mel foi avaliado por oito artigos de baixa qualidade metodológica que concluíram benefícios tanto no tempo de cicatrizaçao quanto no desenvolvimento de contraturas secundárias. No entanto, as limitaçoes nos estudos incluídos restringem a aplicaçao clínica do mel em queimaduras superficiais e de espessura parcial15.

A aloe vera também foi analisada quanto a sua eficácia na cicatrizaçao de queimadura de primeiro e segundo graus. E, apesar das diferenças metodológicas entre os estudos, existe alguma evidência do seu benefício na cicatrizaçao de queimadura de espessura parcial16.

O curativo a vácuo é usado para auxiliar drenagem de secreçoes, reduçao das taxas de infecçoes e aumento do fluxo sanguíneo local. O uso de curativo a vácuo em queimadura de espessura parcial nao possui evidência científica positiva na literatura pesquisada. Há apenas um artigo randomizado e controlado sobre o tema, o que nos mostra a escassez de ensaios clínicos randomizados de alta qualidade no curativo a vácuo, para tratamento de queimadura de espessura parcial17.

As cicatrizes hipertróficas oriundas de queimaduras profundas e extensas podem se desenvolver em pessoas que nunca apresentaram tendência a esse tipo de cicatrizaçao. Nao há evidências científicas do benefício quanto ao uso de malhas compressivas no controle de cicatrizes anormais. Por outro lado, seu custo nao é baixo e pode trazer morbidade, como dor e prurido local18.

A presença de alteraçoes craniofaciais secundárias ao uso prolongado da malha em face foi aventada, porém nao comprovada na literatura revisada. Apesar da pouca evidência na literatura, os autores reforçam a importância de um ortodontista na equipe multidisciplinar que atende ao paciente vítima de queimadura em face e pescoço, assim como o uso de molde intraoral para manter a correta oclusao dentária19.

A prevençao de acidentes domésticos continua sendo uma das medidas mais eficazes na reduçao das queimaduras. Programas de educaçao continuada, principalmente em escolas e em comunidades carentes, o uso de detectores de fumaça, além de mudanças na legislaçao sao capazes de reduzir a incidência de queimaduras20.

Crianças, em idade inferior a 14 anos, sao vítimas frequentes de queimaduras e de escaldos. Há um número muito limitado de estudos que permitam tirar conclusoes sobre a eficácia dos programas de prevençao de queimaduras e de escaldos na infância, mais estudos sao necessários para sua certificaçao, visto que programas de prevençao de curto prazo nao se mostraram efetivos21.

Das revisoes sistemáticas protocoladas, duas se referem à nutriçao do paciente vítima de queimadura, uma sobre tratamento tópico de queimaduras de face, uma sobre tratamento do prurido relacionado à queimadura e uma sobre o uso de epitélio autólogo cultivado no tratamento da área queimada.


DISCUSSAO

Medicina Baseada em Evidências é um novo paradigma da prática médica em situaçoes que geram incertezas quanto aos aspectos de diagnóstico, prognóstico e manejo terapêutico. Os quatro princípios fundamentais para estruturar a Medicina Baseada em Evidência sao a identificaçao da questao clínica que suscita dúvida, a realizaçao de revisoes sistemáticas de publicaçoes científicas contemporâneas, a análise crítica das evidências encontradas nos artigos e, finalmente, a incorporaçao na prática clínica diária da decisao validada pelas revisoes sistemáticas 22.

O nível de evidência em ciência corresponde à abordagem realizada para classificar a força de evidência dos estudos científicos. Se refere ao método utilizado na obtençao da informaçao ou decisao de acordo com sua credibilidade científica. Em Medicina, considera-se como hierarquia da força da evidência para decisoes sobre o tratamento a seguinte sequência, como nível 1, as revisoes sistemáticas de ensaios clínicos ou um ensaio clínico aleatorizado; como nível 2, as revisoes sistemáticas de estudos observacionais; como nível 3, um estudo observacional; e como nível 4, observaçoes clínicas nao sistemáticas.

Agregar evidências de pesquisa para guiar a prática clínica é uma das principais razoes para se desenvolverem estudos que sintetizam a literatura. As revisoes sistemáticas servem para nortear o desenvolvimento de projetos, indicam novos rumos para futuras investigaçoes e identificam quais métodos de pesquisa foram utilizados em uma área.

A revisao sistemática requer uma pergunta clara, definiçao de uma estratégia de busca, estabelecimento de critérios de inclusao e exclusao dos artigos e, acima de tudo, análise criteriosa da qualidade da literatura selecionada. O desenvolvimento desse tipo de estudo de revisao inclui a caracterizaçao de cada estudo selecionado, avaliaçao da qualidade metodológica, identificaçao dos conceitos importantes, comparaçao das análises estatísticas e conclusao sobre o que a literatura informa em relaçao à determinada intervençao. Além disso, aponta questoes que necessitam de novos estudos.

As revisoes sistemáticas sao recursos importantes frente ao crescimento acelerado da informaçao científica, no qual o pesquisador mais devotado nao consegue acompanhar, mesmo lendo vários artigos ao dia.

Esses estudos sintetizam a evidência disponível na literatura sobre uma intervençao e auxiliam profissionais clínicos e pesquisadores no seu cotidiano frente às decisoes necessárias para o melhor tratamento do paciente vítima de queimadura.

Os temas escolhidos nas revisoes sistemáticas sao relevantes e vao desde prevençao e nutriçao, até tratamento das cicatrizes, passando pelo tratamento cirúrgico e controle da dor. Vários de ressuscitaçao hídrica do paciente com queimadura; utilizaçao de antioxidantes para a reduçao do volume da hidrataçao inicial; formas de avaliaçao e de oferta de nutriçao; monitorizaçao invasiva; posicionamento e prevençao de sequelas; diagnóstico e tratamento da lesao inalatória; diagnóstico e tratamento da infecçao; processo de inflamaçao consequente à queimadura; risco do uso de hemoderivados; aspectos psicológicos, sociais e reabilitaçao do paciente vítima de queimaduras, entre muitos outros.


CONCLUSAO

A conclusao dos vários estudos apresentados é de que pela qualidade dos estudos, pelo pequeno número de pacientes avaliados, pela metodologia, e outros fatores fundamentais num estudo clínico aleatório controlado que mostra melhor evidência para a tomada de decisoes, nao é possível dentro do atendimento ao paciente vítima de queimadura utilizarmos conhecimento com nível 1 de evidência.

Portanto, serao necessárias várias publicaçoes com qualidade científica elevada, de preferência estudo clínico aleatorizado, para fortalecer a política de atendimento ao paciente com queimadura e também sua prevençao, avançar na qualidade das pesquisas desenvolvidas e na sua aplicabilidade.


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1. Residente em Cirurgia Plástica pela Universidade Federal de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil.
2. Mestre em Ciências da Saúde pelo Programa de Pós-Graduaçao da Disciplina de Cirurgia Plástica da UNIFESP, Sao Paulo, SP, Brasil.
3. Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de Sao Paulo e Coordenador Técnico da Unidade de Tratamento de Queimaduras da UNIFESP, Sao Paulo, SP, Brasil.
4. Professora Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica e Chefe do Departamento de Cirurgia da UNIFESP, Sao Paulo, SP, Brasil.

Correspondência:
Alfredo Gragnani
Rua Napoleao de Barros, 737 - 14° andar - Vila Clementino
Sao Paulo, SP, Brasil - CEP 04024-002
E-mail: alfredo@ig.com.br

Recebido em: 3/6/2010
Aceito em: 8/8/2010

Trabalho realizado na Unidade de Tratamento de Queimaduras da Disciplina de Cirurgia Plástica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil.