RESUMO

OBJETIVO: Descrever o perfil e o desfecho pós-alta hospitalar, além de sequelas pulmonares em pacientes com queimaduras inalatórias internados no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre.
MÉTODO: Estudo quantitativo, descritivo e transversal desenvolvido no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre (HPS). Foram selecionados prontuários de pacientes internados na UTI queimados do hospital com diagnóstico de queimadura inalatória durante os anos de 2013 e 2014. Dados sociodemográficos dos pacientes foram coletados, bem como aqueles relacionados ao trauma e à internaçao, como tipo de queimadura, superfície corporal atingida, tratamento realizado no hospital, necessidade de ventilaçao mecânica e tempo de internaçao. Incluíram-se pacientes com lesao inalatória e que também tinham outros tipos de queimaduras, como de pele, mucosas e olhos. Nao participaram pacientes que nao apresentaram queimadura inalatória. Os pacientes responderam um questionário semiestruturado sobre as principais dificuldades encontradas pós-alta hospitalar e as principais alteraçoes respiratórias remanescentes.
RESULTADOS: Os pacientes eram em sua maioria do sexo masculino, adultos, necessitaram de suporte ventilatório, permaneceram internados em tempo prolongado, tiveram queimaduras extensas e de segundo grau, em sua maioria em regioes como face e tórax, além de apresentarem pneumonia como complicaçao pulmonar.
CONCLUSAO: Os resultados sugerem a inserçao do profissional fisioterapeuta nos diversos níveis de atençao ao cuidado do paciente queimado.

Palavras-chave: Queimaduras. Lesão por Inalação de Fumaça. Epidemiologia.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To describe the profile and outcome after hospital discharge in addition to pulmonary sequelae in patients with inhaled burns hospitalized at the Hospital of Pronto Socorro in Porto Alegre.
METHODS: The quantitative, descriptive and cross-sectional study was carried out at the Hospital of Pronto Socorro in Porto Alegre (HPS). The medical records of patients hospitalized in the ICU who were burned at the hospital with a diagnosis of inhalation burn during the years of 2013 and 2014 were selected. Sociodemographic data were collected from the patients, as well as those related to trauma and hospitalization, such as burns, burned body surface, treatment performed at the hospital, need for mechanical ventilation and length of hospital stay. Those with inhaled lesions were included and also presented other types of burns, such as skin, mucous membranes and eyes. Those who did not present inhaled burn were excluded from the study. The patients answered a semi-structured questionnaire about the main difficulties encountered after hospital discharge and the main remaining respiratory changes.
RESULTS: Patients were mostly males, adults, required ventilatory support, were hospitalized in a prolonged period, had extensive and second degree burns mostly in regions such as the face and chest, and presented pneumonia as a pulmonary complication.
CONCLUSION: The results suggest the insertion of the professional physiotherapist in the various levels of attention to the care of the burned patient, considering the need for both short and long term rehabilitation in this patient profile.

Keywords: Burns. Smoke Inhalation Injury. Epidemiology.

INTRODUÇAO

No Brasil, cerca de 100.000 pacientes por ano procuram atendimento hospitalar vítimas de queimaduras. As condiçoes em que essas queimaduras ocorrem podem provocar lesoes graves e fatais. A superfície corporal queimada (SCQ) e a profundidade das lesoes sao fatores diretamente relacionados ao prognóstico, além da presença de lesao das vias aéreas por inalaçao de fumaça¹.

A lesao inalatória é o resultado do processo inflamatório das vias aéreas após a inalaçao de produtos incompletos da combustao². A lesao por inalaçao de fumaça ocorre com frequência em vítimas de queimaduras por chama, e vem aumentando à medida que se torna mais comum a utilizaçao de plásticos e outros materiais sintéticos³.

A suspeita diagnóstica é baseada na história de exposiçao à fumaça, principalmente em ambiente fechado. Além disso, vários sinais e sintomas, como queimaduras de face, fuligem no escarro, conjuntivite, lacrimejamento, estridor, desconforto respiratório, sibilância, tosse produtiva e dispneia também devem levar à suspeita clínica^4,5.

Cerca de 55 a 80% da mortalidade ocorrida em incêndios deve-se à inalaçao de fumaça, estando relacionada com a sua toxicidade local e sistêmica e complicaçoes secundárias às lesoes do trato respiratório⁶. Complicaçoes respiratórias pela inalaçao de fumaça sao uma das razoes mais comuns de insuficiência respiratória aguda em queimados⁷.

De acordo com Barbas et al.⁸, a recuperaçao da funçao pulmonar pode ocorrer lentamente nos pacientes com lesoes inalatórias, havendo também uma série de alteraçoes fisiopatológicas nas vias aéreas e parênquima pulmonar, podendo gerar complicaçoes tardias importantes.

Devido ao grau de insuficiência respiratória que esses pacientes chegam a desenvolver, em muitas ocasioes necessitam de longos períodos de tratamento em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e suporte ventilatório mecânico³. Contudo, poucos trabalhos têm avaliado a longo prazo as alteraçoes pulmonares remanescentes às lesoes por queimadura e inalaçao⁶. Por essa razao, necessitamos de açoes intersetoriais que garantam a continuidade do acompanhamento do paciente, seja em ambiente ambulatorial especializado ou atençao primária⁹.

Dessa forma, o objetivo desse estudo foi descrever o desfecho pós-alta hospitalar e sequelas pulmonares em pacientes com queimaduras inalatórias internados no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre.


MÉTODO

Estudo transversal, descritivo, retrospectivo e prospectivo de caráter quantitativo, foi desenvolvido no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre (HPS), RS. Foram selecionados prontuários de pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de queimados do hospital com diagnóstico de queimadura inalatória durante os anos de 2013 e 2014.

Foram coletados dados demográficos e de identificaçao do paciente, idade, gênero, cidade onde mora, telefone e dados referentes ao tratamento realizado no hospital, tempo de internaçao e ventilaçao mecânica, além do tipo de queimadura e superfície corporal atingida. Foram excluídos do estudo aqueles que nao apresentaram queimadura inalatória. Foram incluídos aqueles com lesao inalatória e que também tinham outros tipos de queimaduras, como de pele, mucosas e olhos.

Os pacientes considerados elegíveis para participarem do estudo foram contatados via telefone. Nesta primeira ligaçao, os pacientes foram convidados a participar da pesquisa e lido a eles o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Aqueles que aceitaram participar do estudo receberam, via Correios, o TCLE para ser assinado e reenviado para os pesquisadores. Só fizeram parte do estudo os pacientes aceitaram participar e que retornaram o termo dentro do prazo determinado.

Os pesquisadores, após receberem o termo assinado pelos participantes, entraram em contato novamente com objetivo de aplicar um questionário semiestruturado sobre as principais dificuldades encontradas na busca de atendimento pós-alta hospitalar e as principais alteraçoes respiratórias remanescentes. No caso das crianças o questionário foi respondido pelos responsáveis legais.

Os dados coletados foram distribuídos no Microsoft Excel 2010 e analisados no programa SPSS versao 21.0. Foi realizada análise descritiva dos dados coletados do perfil dos pacientes com as respostas do questionário e apresentada por meio de porcentagens para as variáveis categóricas e média e desvio padrao ou mediana e amplitude interquartílica para as variáveis contínuas. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola de Saúde Pública (ESP-RS) e pelo comitê da Prefeitura Municipal de Porto Alegre (PMPA), sob o número do parecer de aprovaçao: 1.226.125.


RESULTADOS

Foram analisados 162 prontuários de pacientes internados na UTI de queimados nos anos de 2013 e 2014. Destes, 37 pacientes (22,8%) apresentaram diagnóstico de lesao inalatória. Dos pacientes com lesao inalatória, 11 (29,7%) foram a óbito durante a internaçao. Foi descrito o perfil dos 26 pacientes restantes (Tabela 1).




A média de idade foi de 27,2 anos (DP=10,7), com idades entre 4 e 54 anos, a maioria era do sexo masculino (61,5%), a mediana do tempo de internaçao foi de 22 dias e tempo de ventilaçao mecânica, de 11 dias. Em relaçao ao tipo de queimadura, foi encontrado maior percentual de queimaduras de segundo grau (46,2%) seguidas da queimadura de terceiro grau (42,3%); as regioes mais atingidas foram a face e o tórax, e a sequela pulmonar mais diagnosticada foi a pneumonia (73,1%). A causa da queimadura dos pacientes com lesao inalatória está descrita na Figura 1.




Dos pacientes com lesao inalatória, 26 foram contatados via telefone e 20 (76,9%) deles responderam o questionário (Tabela 2), sendo que seis pacientes nao participaram da entrevista pois nao foi possível contato via telefone. Foi questionado sobre o surgimento de algum sintoma pulmonar e a tosse foi o sintoma mais prevalente (55%). Setenta e cinco porcento relatou permanecer com os sintomas pulmonares após a alta hospitalar, 75% apresenta incapacidade física, 55% realiza fisioterapia e para 81% esse tratamento é oferecido pelo Sistema Unico de Saúde, 50% faz uso de medicaçao em razao da lesao inalatória, 20% realiza acompanhamento/atendimento na unidade básica de saúde, 60% refere ter como maior dificuldade pós-alta hospitalar a cicatrizaçao das queimaduras, 80% recebeu orientaçao pós-alta de médicos e fisioterapeutas e 70% relata nao ter dificuldade de acesso aos serviços de saúde. Demais resultados estao descritos na Tabela 2.




DISCUSSAO

Por meio deste estudo, procurou-se descrever o perfil dos pacientes internados com queimadura inalatória, em virtude de esta lesao representar atualmente um problema de saúde pública mundial. Além disso, dados epidemiológicos e clínicos de indivíduos acometidos por injúria inalatória poderao contribuir para melhorar a qualidade da assistência dessa populaçao. A lesao inalatória tem sido associada a maior mortalidade em pacientes queimados, aumentando o risco em até nove vezes⁴ tanto pela açao térmica direta quanto pela inalaçao de substâncias tóxicas¹⁰.

Em nosso estudo, observou-se o percentual de óbitos de 29,7% durante a internaçao nos dois anos pesquisados. Encontrou-se também maior percentual de queimaduras em indivíduos com idade média de 27,2±10,7 anos e pertencentes ao sexo masculino (61,5%), em concordância com diversos estudos disponíveis na literatura como o de Coutinho et al.¹¹ e Gimenes et al.¹².

Estudos preditivos de mortalidade em pacientes queimados evidenciam fatores como as queimaduras de grande extensao, a presença de lesao por inalaçao de fumaça e a SCQ. Neste estudo a SCQ a mediana foi de 15% e predominaram as lesoes de segundo grau (46,2%) e terceiro grau (42,3%), o que classifica a amostra estudada em grande queimado. O paciente grande queimado caracteriza-se por apresentar repercussoes sistêmicas importantes, possui SCQ maior que 10% em crianças e 15% em adultos, a profundidade da queimadura varia e se enquadram nesse grupo as queimaduras elétricas e de vias aéreas^13,14.

A causa da lesao de vias aéreas é devido à inalaçao de fumaça tóxica e normalmente em ambientes fechados. Dados desse estudo revelam que 30% das queimaduras ocorreram por incêndio no domicílio, 30% em ambientes fechados fora do domicílio, 23,1% por explosao e 15,4% por tentativa de suicídio. Tendo em vista que frequentemente as queimaduras decorrentes do contato com fogo e chamas geram sofrimento físico e emocional devido às sequelas que deixam, observa-se a importância de se investir em medidas específicas de prevençao contra esses acidentes¹⁵.

Em relaçao ao tempo de ventilaçao mecânica (VM), encontramos em nossa amostra uma mediana de 11 dias de assistência ventilatória e 22 dias de internaçao na UTI. Para Goldwasser et al¹⁶, esse número de dias nao é considerado tempo ventilaçao mecânica prolongada. No estudo de Souza et al¹⁷ o tempo médio de VM em pacientes com queimaduras inalatórias foi de 24 dias e 36 de internaçao, o que propiciou o surgimento de fraqueza dos músculos respiratórios por desuso. Estes mesmos autores relatam que a VM deve ser empregada de forma precoce, antes das primeiras manifestaçoes clínicas de insuficiência respiratória. Para Bo-niatti et al.¹⁸, a gravidade da lesao inalatória está associada a maiores tempos de VM, de internaçao em UTI e de hospitalizaçao em pacientes grandes queimados.

Além da fraqueza muscular, pacientes queimados submetidos à VM estao sujeitos a diversas complicaçoes. Identificamos no estudo a pneumonia (73,1%) como a complicaçao mais comum durante a internaçao. Ela se apresenta como a maior causa de mortalidade e morbidade em queimados. Tal incidência pode ser confirmada pelo estudo de Rue et al¹⁹, em que a taxa de pneumonia sobe de 9%, nos pacientes sem lesao por inalaçao, para 38% no grupo com lesao por inalaçao de fumaça. de La Cal et al.²⁰ e Suman et al.² também enfatizam o surgimento de pneumonia relacionado ao tempo de ventilaçao mecânica em que esses pacientes permanecem.

Em relaçao às respostas do questionário dadas pelos pacientes participantes do estudo, a maioria relatou apresentar algum tipo de sintoma respiratório como tosse (55%), secreçao ( 15%) e dispneia (5%). Aqueles pacientes que sofreram queimadura inalatória em 2013 ainda permanecem com sintomas respiratórios após dois anos do ocorrido. Nesse sentido, sugere-se que o período de dois anos em reabilitaçao nao parece ser o suficiente, podendo ser prolongado.

Suman et al.², em seu estudo sobre queimados, apontam que os músculos respiratórios também devem ser treinados em uma fase mais tardia do tratamento para melhorar a funçao pulmonar e a resistência aos esforços. Bassi et al.²², em seu estudo sobre atendimento às vítimas de lesao inalatória por incêndio em ambiente fechado, concluem que sequelas respiratórias sao frequentes nesses pacientes e que a reabilitaçao em longo prazo se torna fundamental.

Em razao da maioria dos pacientes ter sofrido queimadura de pele juntamente com a lesao inalatória, 45% permanecem com limitaçoes de movimento e 25% queixaram-se de limitaçao na realizaçao de suas atividades de vida diária (AVDS). Costa et al.²³ afirmam que as queimaduras graves podem comprometer a habilidade dos indivíduos para executar determinadas tarefas, reduzindo sua capacidade funcional e podendo ocasionar danos psicológicos. Por essa razao, sao princípios fisioterapêuticos no atendimento a queimados iniciar o tratamento o mais precoce possível e instituir movimentaçao ativa do paciente²⁴.

Neste estudo 55% dos pacientes entrevistados relataram que realizam fisioterapia para recuperaçao da funcionalidade, além da melhora da capacidade pulmonar. O principal objetivo da intervençao fisioterapêutica em pacientes queimados é prevenir a perda de movimento, minimizar e evitar as deformidades anatômicas²⁵, além de tratar vários aspectos das desordens respiratórias²⁶. Esse atendimento, para a maioria dos pacientes (81%), foi oferecido pelo Sistema único de Saúde (SUS).

"A assistência fisioterapêutica no SUS se configura a partir do modelo de organizaçao dos serviços de saúde, no nível secundário, ao longo do país, encontra-se a assistência especializada em forma de Ambulatórios de Fisioterapia ou Centros de Reabilitaçao física que prestam assistência aos casos que requerem a intervençao por meio de recursos tecnológicos de maior densidade suficientes para gerar o cuidado demandado por determinado usuário que apresentava necessidades de uma intervençao mais especializada de reabilitaçao física, fazendo-se necessário referenciá-lo para os serviços de atençao especializada''²⁷.

Os pacientes que nao realizam fisioterapia em serviços de atençao secundária (45%) poderiam estar em acompanhamento na rede básica de saúde para prevençao de agravos e surgimento de complicaçoes tardias tendo em vista a gravidade da lesao inalatória descrita neste estudo, respeitando, assim, a organizaçao dos serviços e o sistema de referência e contrarreferência na rede intersetorial. É importante salientar que, a partir das necessidades e realidades dos usuários, é essencial readequar a visao exclusivamente reabilitadora da fisioterapia, sendo de suma importância a inserçao desse profissional na atençao primária, com açoes voltadas para a promoçao da saúde e prevençao de agravos na comunidade²⁸.

Além de organizar os fluxos assistenciais, a unidade básica de saúde deve ser gestor do projeto terapêutico e deve garantir o acesso do paciente aos outros níveis de assistência, assim como a "contrarreferência" para que o vínculo continue com a equipe básica, que tem a missao de dar continuidade aos cuidados ao usuário²⁹. Lavras³⁰ relata em seu estudo que a Atençao Básica busca a promoçao de sua saúde, a prevençao e tratamento de doenças e a reduçao de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável.

Ainda como um problema de rede, este estudo aponta que 20% dos pacientes nao procuram atençao básica, pois preferem ser atendidos em hospitais/emergências. A resolubilidade das unidades básica de saúde é condiçao fundamental para evitar a maioria dos encaminhamentos desnecessários aos centros de complexidade terciária, permitindo que seus leitos sejam ocupados por usuários que realmente deles necessitem.

Prado et al.³¹ apontam que a procura por um serviço de saúde pela populaçao depende nao só do acesso geográfico, mas também da forma como sao recebidos pela unidade, da fama do serviço na comunidade e da sua capacidade de resoluçao dos problemas de saúde. Assim, a baixa resolutividade dos serviços tem levado a uma inversao do sistema, elevando a ocupaçao de serviços de urgência/emergência com problemas de saúde, cuja resoluçao deveria ocorrer no âmbito da atençao básica.

Contudo, este estudo aponta uma importante atuaçao dos profissionais do hospital ao realizar orientaçao qualificada aos pacientes no momento da alta hospitalar. 80% deles receberam orientaçoes pós-alta hospitalar pelo fisioterapeuta e pelo médico do hospital, o que se acredita ser um importante vínculo com o paciente e a atençao primária.

Outra questao levantada pelo questionário foram as principais dificuldades dos pacientes após a alta hospitalar. Esta questao foi uma pergunta aberta do questionário em que (60%) deles relatam ter dificuldade de lidar com a cicatrizaçao das queimaduras de pele, seguida de lidar com a perda de familiares e amigos durante o incêndio (20%). Um estudo²³ avaliou 19 pacientes queimados. Desses, 10 relatam sentir algum incômodo com relaçao à cicatriz pela aparência da marca e pelos cuidados demandados por ela. Os autores relataram que quanto mais visível e extensa a queimadura, maiores sao os sentimentos negativos em relaçao à imagem corporal, que acarretam sofrimento psíquico e demandam atençao especializada na reabilitaçao.


CONCLUSAO

Este estudo realizou um perfil dos pacientes com lesao inalatória internados em um hospital de pronto-socorro. Os pacientes eram em sua maioria do sexo masculino, adultos, necessitaram de suporte ventilatório, permaneceram internados em tempo prolongado, apresentaram queimaduras extensas e de segundo grau, em sua maioria em regioes como face e tórax, além de apresentarem pneumonia como complicaçao pulmonar.

Durante as entrevistas, identificamos que muitos permaneceram com sequela respiratória, necessitando de reabilitaçao por período prolongado, o que evidencia a importância do tratamento e acompanhamento para esses indivíduos. Os resultados sugerem a inserçao do profissional fisioterapeuta nos diversos níveis de atençao ao cuidado do paciente queimado, tendo em vista a necessidade de reabilitaçao tanto a curto quanto a longo prazo nesse perfil de paciente.

O sistema de referência e contrarreferência parece apresentar falhas, limitando e prejudicando o cuidado do paciente queimado na rede intersetorial, afetando diretamente a continuidade da assistência, pois o cuidado desse modo é incapaz de atuar sobre as diversas dimensoes do sujeito usuário.


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Recebido em 8 de Janeiro de 2018.
Aceito em 9 de Março de 2018.

Local de realização do trabalho: Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, Unidade de Queimados - Porto Alegre, RS, Brasil

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver