RESUMO

Nesse artigo, os autores discutem condutas recentes no tratamento local das queimaduras, curativos locais e tratamento cirúrgico.

Palavras-chave: Queimaduras/cirurgia. Queimaduras/terapia. Ferimentos e lesões. Bandagens.

ABSTRACT

In this article, the authors discuss recent conduct in the local treatment of burns, local dressings and surgical treatment.

Keywords: Burns/surgery. Burns/therapy. Wound and injuries. Bandages.

Nos últimos anos, muitos autores têm estudado as diferentes alteraçoes da lesao local que ocorre na queimadura térmica, química e elétrica. A pele humana pode tolerar sem prejuízo temperaturas de até 44°C. Acima deste valor, sao produzidas diferentes lesoes. O grau de lesao está diretamente relacionado à temperatura e ao tempo de exposiçao.

Ainda hoje continua vigente a classificaçao de Jackson, com suas três áreas: necrose central, estase e a mais externa, que é conhecida como hiperemia reativa, com algumas diferenças na lesao química e elétrica de alta voltagem. As três têm em comum, serem resultantes da açao da ruptura dos queratinócitos, liberando a actina (proteína que forma o esqueleto do queratinócito) que atrai (ativa) a primeira célula do sistema de defesa de qualquer lesao cutânea, a plaqueta. Esta chega dentro dos primeiros segundos e libera seus grânulos alfa tromboxano A, que ativa a cascata da coagulaçao e o PDGF (fator do crescimento liberado das plaquetas), que também atua como quimiotático ativando a segunda categoria de células, os polimorfonucleares. Estes começam a se aderir à parede do capilar mais próximo da lesao, por meio da molécula de L-selectina e secretam elastase, que separa as células endoteliais. Desta maneira, conseguem fazer a diapedese para poder chegar ao local da lesao e cumprir as suas duas funçoes: remover tecidos necrosados e matar os germes. Para isso utilizam dois sistemas, um conhecido como fagocitose e outro pela secreçao de defensinas, que sao polipeptídeos que matam bactérias gram positivas e negativas. Após a separaçao de células endoteliais, há alteraçoes da permeabilidade capilar, que é a característica fisiopatológica das queimaduras (geralmente até 24 horas).

Antes de morrer e ser eliminado pelo sistema reticuloendotelial, estes polimorfonucleares têm a capacidade de secretar outro fator de crescimento (TGF-alfa), que também atua atraindo a terceira categoria de células, que sao monócitos-macrófagos. Estes têm açao semelhante aos polimorfonucleares e, além disso, secretam duas substâncias pró-inflamatórias que causam febre, interleucina 1 e fator de necrose tumoral alfa1.

Neste processo de inflamaçao aguda, há uma resposta inflamatória local, mas se a lesao for muito extensa a resposta inflamatória se torna sistêmica.

Na queimadura elétrica por alta tensao, ocorre também o fenômeno conhecido como eletroporaçao, que produz poros nas membranas celulares e a morte dessas células vai ocorrendo na medida que o tempo passa.

Nas queimaduras químicas também ocorre uma morte celular tardia pela açao dos ácidos ou alcalinos nas membranas celulares, precipitando as proteínas2,3.


TRATAMENTO LOCAL

O objetivo é controlar o crescimento bacteriano, remover o tecido desvitalizado e estimular a epitelizaçao, ou preparar o leito receptor para realizar a autoenxertia com sucesso4.

Tópicos

O tópico ideal para o tratamento local da lesao seria aquele que, ao mesmo tempo, controla o crescimento bacteriano, remove o tecido desvitalizado e estimula o crescimento dos queratinócitos5.

Até agora, estas três funçoes nao se encontram em um mesmo tópico, portanto nao existe um tópico ideal.

É o cirurgiao que deve alternar os diferentes tópicos com debridamentos, de acordo com a fase que se encontra a lesao local6.

É universalmente aceito que o tópico mais eficaz para o controle da infecçao local é a sulfadiazina de prata, alguns laboratórios associam a lidocaína 1%, para aliviar a dor, e vitamina A, para estimular a epitelizaçao.

Também existem no mercado telas com prata, que funcionam também como bacteriostático, mas os testes in vitro têm demonstrado que a prata inibe o crescimento dos queratinócitos.

Tópicos debridantes vêm sendo testados há muitos anos, primeiro com a papaína, a colagenase e, ultimamente, a bromelina, extraída do ananás7-9.

Protocolo do tratamento local

1. Aplicar sulfadiazina de prata nas primeiras 48-72 horas, objetivando evitar infecçao;

2. Aplicar tópico desbridante químicos até remover o tecido necrosado;

3. Aplicar tópico que estimule a epitelizaçao. Embora já existam tópicos contendo fatores do crescimento que vao reduzir metade do tempo para ocorrer a epitelizaçao (Regranex, epifast, invitrix), ainda nao sao amplamente difundidos no mercado pelo seu elevado custo5.

Curativos úmidos

Sao realizados com soluçao fisiológica embebida em gazes trocadas a cada duas horas por enfermagem treinada. Existe certo desconforto para o paciente, que deve estar internado. Atualmente se aplicam na regiao facial e genital, mantendo analgesia efetiva. Durante as horas de sono, ao invés das trocas, aplicamos uma infusao contínua com bomba infusora para manter úmida a mascara, que é confeccionada com 9 camadas de gase9.

Nos pacientes contaminados com germes multirresistentes sensíveis a apenas um determinado antibiótico, como por exemplo Acinetobacter baumani ou pseudomonas multi-resistentes apenas sensíveis ao colistin, se administra na lesao o antibiótico diluído em irrigaçao contínua nas 24 horas.

Películas de proteçao10-12

Desde a década de oitenta do século passado, as películas de proteçao vêm sendo usadas, devendo ser colocadas sobre a área afetada somente depois do controle bacteriano e da remoçao do tecido necrótico. O objetivo é criar um microclima que estimule a epitelizaçao. É transparente para permitir o acompanhamento da ferida, e nao é retirada até que a lesao esteja totalmente epitelizada.

Até o momento nao existe uma membrana ideal, sendo utilizadas por muitos anos membranas amnióticas, de colágeno e, ultimamente, de ácido hialurônico, glucosamina, quitosano, cana de açúcar, etc.

O tratamento da ferida exposta vai necessitar de um ambiente com controle de temperatura, ar filtrado e filtros para raio ultravioleta.

A equipe de enfermagem deve ser treinada e o paciente tem mais desconforto quando comparada à terapia oclusiva. A terapia aberta é pouco utilizada devido os atuais conhecimentos fisiológicos de como a epiderme protege as células da açao dos raios ultravioleta.

As áreas tratadas com curativo oclusivo epitelizam mais rapidamente do que aquelas tratada com cura exposta, usando o mesmo tópico.

Curativo oclusivo

Atualmente é o tratamento mais utilizado em todo o mundo, apresentando várias vantagens e baixo custo. Existe no mercado uma grande variedade de curativos absorventes (actisorb, DuoDERM, hyalogran). Deve ser suficientemente grosso para nao passar as secreçoes da ferida, manter o paciente aquecido e permitir um microclima de umidade que favoreça o crescimento das células epiteliais, evitando a penetraçao de germes e dos raios ultravioletas.

Está indicado em todas as áreas do corpo, exceto o rosto e genitais porque as secreçoes normais destas regioes vao exigir trocas frequentes, sendo mais eficaz para estas áreas o curativo úmido.

A frequência das trocas ditará o tempo de eficácia do tópico local.

Tratamento cirúrgico segundo a profundidade e extensao

O principal objetivo é a remoçao do tecido necrótico, desvitalizado e/ou infectado, deixando a ferida limpa e adequada para a cobertura imediata com pele ou substitutos cutâneos. Dessa forma, se consegue evitar ou reduzir as grandes perdas de líquidos, sepse e as consequências estéticas do atraso na cicatrizaçao.

Com o paciente hemodinamicamente estável se realiza a remoçao da lesao, utilizando-se como limite 20% da SCQ, acrescido de 15% da área doadora, nas autoenxertias. O fechamento da ferida imediata ou em curto prazo é ideal, porque diminui a dor, o tempo de internaçao e de recuperaçao, além de proporcionar um melhor resultado estético.

Toda queimadura profunda (3º grau ou 2º profundo) deve ser tratada com enxertia precoce, para evitar as retraçoes e sequelas. Nas queimaduras extensas nao há possibilidade de cura da ferida por epitelizaçao.

Os enxertos podem ser autoenxerto ou homoenxerto (estes últimos precisarao ser recobertos com autoenxerto posteriormente), ambos podem ser enxertos de pele parcial (Ollier-Thiersch e Blair-Brown), enxertos reticulados ou em malha (Tanner-Vandeput) e enxertos de pele total (Wolf-Krause).

A prioridade é cobrir áreas nobres, maos, face e articulaçoes (pescoço, axilas, cotovelos e joelhos).

Escarotomia

Indicada nas queimaduras de 3º ou 2º grau profundo em áreas circulares dos membros superiores ou inferiores ou torácica porque produzem compressao com diminuiçao do fluxo sanguíneo e retorno venoso.

Sao incisoes de descompressao para liberar artérias e veias da pressao causada pela constriçao e edema. Deve ser realizada o mais precoce possível, em um ambiente adequado (sala cirúrgica).

Tratamento cirúrgico precoce

1. No momento da admissao, banho com ducha para limpeza e desbridamento das flictenas e tecido desvitalizado. Clorexidina ou um sabao neutro como antiséptico, secar com gaze estéril, e curativo oclusivo com sulfadiazina de prata e atadura passada de forma espiralada em membros inferiores e superiores. Tórax e órgaos genitais devem ficar com curativo oclusivo com sulfadiazina de prata sobre poliuretano estéreis (tegaderme).

2. Nas queimaduras químicas, a irrigaçao será mais longa e, se os olhos forem acometidos, irrigar com soluçao salina.

3. Nas queimaduras em cabeça, face e genitais, os cabelos e/ou pêlos devem ser completamente raspados.

4. Face e pescoço com curativo úmido, renovado a cada 2 horas, mantendo pescoço em hiperextensao.

4. Cabeça, membros superiores e inferiores devem ser mantidos elevados.

Tratamento das queimaduras superficiais "Benaim A"

Retirada das flictenas e curativo oclusivo com sulfadiazina de prata, trocado 1 vez ao dia da seguinte forma:

a. Remover o curativo;

b. Lavar para remover a sulfadiazina de prata remanescente, com soro fisiológico ou no chuveiro banhos de mao / pé;

c. Colocar novamente sulfadiazina de prata e vendagem;

d. Em membros inferiores, vendagem elástica, sempre que o paciente começa a andar.

Em geral, estas queimaduras cicatrizam espontaneamente no prazo de 15 dias.

Manejo das queimaduras intermediárias "AB"

1. Excisao tangencial e autoenxerto imediato é o tratamento padrao para pequenas áreas inferiores a 10%, tendo prioridade as áreas funcionais13.

2. A lâmina é passada de forma sequencial, eliminando tecidos nao viáveis até chegar a pontilhados hemorrágicos. Deve ser realizado até o 5o dia pós-queimadura, período em que a lesao, geralmente, ainda nao está contaminada.

3. É necessária reserva de sangue porque pode ocorrer intenso sangramento. Compressas de adrenalina ou trombina diluída em soro fisiológico podem ser utilizadas. Uma alternativa para hemostasia é a colocaçao imediata do autoenxerto laminar passando sobre o mesmo elemento rombo para remover o hematoma, atuando, assim, a tromboplastina tecidual. Depois, com a hemorragia controlada, retirar o enxerto, lavá-lo com soluçao fisiológica e aplicá-lo definitivamente.

4. Area funcional escarectomizada, colocar enxerto laminar (dermoepidérmica ½ espessura). As áreas naofuncionais podem receber enxerto em malha 1 a 1,5 dermoepidérmica fina.

Escarectomia tangencial

Tratamento padrao para queimaduras >20% da superfície corporal (AB).

1. Ressecçao sequencial de forma tangencial até remover o tecido nao viável.

2. Realizar nos primeiros 7 dias após a queimadura, no centro cirúrgico, sob anestesia geral.

3. Se disponíveis pele de banco ou membranas protetoras, cobrir imediatamente toda a área ressecada com curativo oclusivo.

4. Esta queimadura levará entre 3 a 4 semanas para cicatrizar. Após esse prazo, deve ser autoenxertados.

Manejo da queimadura profunda "B"

Excisao da escara e fechamento da lesao o mais precoce possível, após hidrataçao adequada e o paciente estabilizado (2-3 dias). As pequenas queimaduras profundas, que nao necessitam de reanimaçao, sao removidas e autoenxertada no primeiro ou segundo dia de internaçao. Qualquer alteraçao do estado geral deve ser corrigida antes da excisao e autoenxerto.

Constituem contraindicaçoes: insuficiência cardíaca, arritmias e coagulopatias.

Excisao e cobertura14-18

Indicada em pequenas áreas, delimitadas, realizando excisao com bisturi ou bisturi elétrico (para hemostasia) até fáscia. Pode diminuir a margem residual de pele saudável, sutura da fáscia com pontos absorvíveis. Pode ser aplicado para melhorar o enchimento, as matrizes de regeneraçao dérmica, em seguida, proceder ao autoenxerto laminar. Usando as matrizes sao necessários dois tempos cirúrgicos.

Sequencial

Indicada para queimaduras profundas e difusas, intercaladas com lesoes intermediárias. Tangenciar até tecido viável, que pode ser gordura, derme profunda ou fáscia. O sangramento deve ser controlado cuidadosamente com bisturi elétrico ou pressao com soluçao salina e adrenalina ou trombina. Previamente à cirurgia, reservar plaquetas, sangue e plasma.

Nunca ressecar mais de 20% por cirurgia e o tempo cirúrgico nao deve exceder 2 horas. É aconselhável enxertar imediatamente com homoenxerto (pele de banco). Nos pacientes com mais de 50% SCQ, na internaçao se efetuará biópsia da pele para a cultura de queratinócitos.

Cronograma cirúrgico

Escarectomia19-21

Deve ser planejada em tempos sucessivos, objetivando retirar em cada sessao a maior porcentagem de tecido desvitalizado e também determinar as regioes topográficas a serem tratadas.

O percentual de área de tecido queimado removido em cada escarectomia estará relacionado com o percentual total de queimaduras "B" do paciente.

Definir como meta ótima do cronograma cobrir a superfície total criada pelas escarectomias em um prazo que nao exceda 30 a 45 dias. Planejar escarectomias seriadas com intervalos precisos, determinados pela evoluçao clínica do paciente após cada ato cirúrgico. A decisao do intervalo mínimo e seguro para o paciente para a próxima escarectomia deve ser de comum acordo entre clínico e cirurgiao.

Se, no planejamento cirúrgico total, admitirmos ser mais prudente nao realizar escarectomia superior a 20% da superfície corporal (em alguns casos se pode chegar a 30%) em uma sessao, será recomendada estimar a porcentagem de tecido removida em cada sessao para poder alcançar o prazo previsto de sua eliminaçao total. Em paciente com 60% de SCQ tipo "B", por exemplo, o programa ideal será 3 sessoes de escarectomias, retirando em cada uma delas 20% do tecido queimado, com intervalos de nao maiores de 2-4 dias. Desta forma, em um período nao superior a 30 dias se alcançará a meta.

Cobertura cutânea22

Existem vários tipos de cobertura cutânea que podem ser empregados após cada escarectomia.

A cobertura final será o autoenxerto convencional, fino (< 0,12 polegada) sobre a pele de banco irradiada (homoderme desepidermizada), ou por uma combinaçao de homoderme e queratinócitos cultivados.

Para optar por um ou outro método é preciso consenso e planejamento prévio das etapas do cronograma cirúrgico.

O autoenxerto convencional é o procedimento mais utilizado e que oferece melhor resultado. Deve ser utilizado em áreas funcionais utilizando uma espessura > 0,15 polegadas (de preferência suturar), sendo prioridade na programaçao do cronograma cirúrgico17.

A combinaçao homodermis (pele de banco) mais CEA (culture epithelium autograft), em teoria, permite cobrir zonas cruentas de qualquer extensao, sem necessidade de recorrer a áreas doadoras. Deverá ser utilizada em todos pacientes em regioes de pouca extensao, previamente selecionadas.

Substituto cutâneo de escolha para a cobertura

O homoenxerto (pele de banco) é, sem dúvida, o substituto ideal3, mas com as dificuldades na sua obtençao, deve ser reservado para ser aplicado quando é alcançado um leito adequado para sua aderência e para que, ao produzir a epidermólise em torno do 7o dia após sua aplicaçao, ofereça um leito dérmico adequado para receber lâminas muito finas de autoenxerto, que permitam fazer novas retiradas da área doadora, ou cultura de queratinócitos.

Entretanto, se usará Actisorb ou outros substitutos cutâneos disponíveis no mercado para cobrir superfícies cruentas pós escarectomias, até obter um bom leito receptor para o homo ou autoenxerto.

Na admissao de cada paciente grupo III ou IV, estimar com maior precisao a porcentagem total das áreas a serem enxertadas (queimaduras profundas) e as outras áreas afetadas, e de acordo com esse estudo, formular o cronograma cirúrgico. Preparar um gráfico para marcar com símbolos convencionais os dias escolhidos idealmente para realizar cada ato cirúrgico; deve ser marcada a percentagem de escarectomia realizada em cada um; as zonas escolhidas e o tipo de cobertura empregado deverao definir o percentual de escarectomia feito em cada, as áreas escolhidas para a prática e ao tipo de cobertura empregado, se definitiva ou temporária.

Os intervalos previstos entre o ato cirúrgico e os próximos devem ser cuidadosamente planejados, cumprindo-se com o propósito de conseguir uma cobertura cutânea total e definitiva entre o 30º e 45º dia.

Esse cronograma cirúrgico pode e deve ser modificado se a evoluçao clínica nao permitir cumpri-lo rigorosamente, mas deve servir como um guia, para encontrar o ritmo logo que as condiçoes do paciente permitirem.

Exemplo 1

Paciente jovem, sem sintomas prévios ou concomitantes. SCQ: 60%: Grupo IV (crítica) A: 10, AB 10; B: 40. Na admissao, iniciada reanimaçao e curativo com biópsia de pele para cultura.

Análise da lesao: 40% das queimaduras "B", sendo 2% pescoço, 4% axilas, 10% tórax anterior, 10% face e 14% coxas e tórax posterior.

O planejamento das escarectomias é recomendado no 2º ou 3º dia, após estabilizaçao hemodinâmica, dando preferência a zonas funcionais, ou seja, pescoço (2%) e axila (4%) e as regioes onde futuramente poderao ser utilizadas para acesso venoso profundo (jugular, subclávia e femoral), completando com o tórax anterior (10%), totalizando neste tempo cirúrgico com escarectomia de 16% da superfície corporal total, e aplicando como cobertura transitória Actisorb ou, se o leito for bom, homoenxerto.

A segunda escarectomia deve ser planejada para o dia 5 (após revisao do quadro clínico), para remover a pele queimada das coxas (14%), cobrindo com Actisorb ou homoenxerto.

Nos dias seguintes, deve ser monitorado o local e, se necessário, trocar as bandagens.

No dia 8, deve ser realizada a 3ª escarectomia dos restantes 10% da regiao dorsal, cobrindo com Actisorb ou homoenxerto, e reavaliar os enxertos de outras regioes, renovando aqueles que nao estao em boas condiçoes, para assegurar que todas as superfícies sejam completamente cobertas.

Entre o 13º e 23º dias, realizar os curativos necessários a fim de manter toda a superfície cruenta coberta e retirar o substituto do pescoço e axilas e realizar autoenxerto com lâmina dermo-epidérmica obtida das áreas saudáveis.

No 23º dia, todos os substitutos que podem desepidermizar serao cobertos com autoenxertos laminares muito finos e substituídos os homoenxertos que foram eliminados.

No dia 30, produzida a epidermolize e concluída a cultura de queratinócitos no laboratório, sao aplicados sobre o leito da homoderme; placas CEA sao necessárias para cobrir áreas experimentais pré-selecionadas.

Nos dias que se seguem se efetuará as autoenxertias laminares necessárias até cobrir todas as áreas afetadas residuais, recorrendo a novas retiradas no mesmo sítio doador que seja possível. Se o couro cabeludo nao estiver queimado, é a primeira regiao a ser utilizada como área doadora no 1º tempo cirúrgico da autoenxertia.

As zonas AB serao tratadas como previamente estabelecido e, se a reepitelizaçao nao estiver completa, na 3ª semana está indicada autoenxertia fina, se nao forem localizados em áreas funcionais.

Este exemplo teórico de programaçao seria ideal se fosse possível cumprir os prazos sugeridos.

Na prática, os prazos estarao sujeitos a evoluçao, as possibilidades posturais, postural e da disponibilidade de recursos.

Exemplo 2

Paciente 35 anos, 50% SCQ, AB em ambos os membros inferiores, tórax, abdome e membros superiores. Realizada limpeza da lesao e curativo com sulfadiazina de prata 1%.

Após 24 horas, iniciar a substituiçao do curativo de sulfadiazina por colagenase, continuando com a mesma rotina até que se observe a remoçao do tecido desvitalizado, e se cobertura com elemento de proteçao selecionado. Se em uma semana de tratamento enzimático nao é eliminado completamente, o tecido desvitalizado será cirurgicamente removido e serao cobertos. Deve-se observar diariamente, e se após 3 semanas de evoluçao, ainda existirem áreas que nao tenham sido epitelizadas, se realiza autoenxerto laminar fino sobre a base dérmica residual.

Em alguns países, como Japao e México, se encontram disponível no mercado sistemas de liberaçao de fatores do crescimento, composto por cultivos de queratinócitos alogênicos obtidos de uma linha celular segura, com trazabilidad (Epifast). Este tipo de cobertura é ideal para as queimaduras de segundo grau profundo ou zonas doadoras com mais de média espessura, pois estimulam a epitelizaçao23,24.

Exemplo 3

Paciente 55 anos, SCQ 10% AB, acometendo dorso de ambas as maos, antebraços, cotovelos e prega dos cotovelos e parte distal dos braços.

Na admissao, limpeza da área e curativo com sulfadiazina de prata. O 2º curativo deve ser realizado após 24 horas, com colagenase e poliuretano. Entre 3 e 5 dias de evoluçao, se realiza escarectomia até plano sangrante e colocado autoenxerto laminar fino derme residual viável em unidades estéticas funcionais, em dorso das maos e prega dos cotovelos.


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1. Professor Titular - Cátedra de Queimaduras e Cirurgia Reparadora de suas Sequelas - Universidade de Salvador - Carreira de Pós-graduaçao em Cirugía Plástica, Buenos Aires, Argentina; Diretor do Banco de Pele - Fundación Fortunato Benaim, Buenos Aires, Argentina; Chefe da Equipe - C.E.P.A.Q. (Centro de Excelencia para la Asistencia de Quemaduras) da Fundación Fortunato Benaim no Hospital Alemao de Buenos Aires; Diretor do curso ABIQ (Atención Basica Inicial del Quemado) da FELAQ (Federación Latinoamericana de Quemaduras).
2. Chefe do Centro de Tratamento de Queimado Adulto (CTQ-A) do Hospital Municipal Souza Aguiar - Rio de Janeiro. Coordenadora Clínica do Centro de Tratamento de Queimado (CTQ) do Hospital Federal do Andaraí - Rio de Janeiro. Professora do Internato (Módulo Queimaduras) da Universidade Gama Filho, Instrutora do Curso Nacional de Normatizaçao ao Atendimento do Queimado (CNNAQ) da SBQ e Curso ABIQ da FELAQ.

Correspondência:
Alberto N. Bolgiani
Hospital Alemao de Buenos Aires
Av. Pueyrredón 1640
C1118AAT - Buenos Aires, Argentina

Recebido em: 11/3/2010
Aceito em: 3/5/2010

Trabalho realizado no Hospital Alemao de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.