RESUMO

Introduçao: A lesao inalatória (LI) é resultado do processo inflamatório das vias aéreas após a inalaçao de produtos incompletos da combustao, sendo principal responsável pela mortalidade de até 77% dos pacientes queimados. Cerca de 33% dos grandes queimados têm LI e o risco aumenta progressivamente com o aumento da superfície corpórea queimada (SCQ). A presença de LI aumenta em 20% a mortalidade associada à extensao da queimadura. Relato de Caso: Paciente PJFR, 44 anos, admitido com queimadura por chama decorrente de incêndio em ambiente fechado, com SCQ 39%, lesoes de 2º grau profundo em face, tórax, abdome, membros superiores, além das vibrissias chamuscadas, suspeita clínica de LI. Realizou broncoscopia com laudo de LI grave. Submetido a intubaçao orotraqueal precoce e ventilaçao mecânica, com controle rigoroso dos sinais vitais, balanço hídrico, radiografia de tórax, gasometria arterial e fisioterapia respiratória intensiva. Após 8 dias, realizou-se nova broncoscopia, com melhora no grau da LI, iniciando a progressao no desmame ventilatório. O paciente foi extubado sem intercorrências e mantido em oxigenoterapia, com posterior alta para enfermaria, com suporte de fisioterapia respiratória. Houve retirada gradual do suporte de oxigênio. Alta hospitalar após 23 dias. Conclusao: A conduta precoce e a conduçao correta do tratamento foi muito importante para a sobrevida desse paciente, visto que esse tipo de lesao tem um alto índice de mortalidade e complexidade. O avanço no tratamento dessa lesao com ênfase no tratamento precoce, mesmo em pacientes sem quadro clínico de insuficiência respiratória, teve impacto na evoluçao do paciente com LI.

Palavras-chave: Queimaduras por inalação. Lesão por inalação de fumaça. Broncoscopia.

ABSTRACT

Background: Inhalation injury (LI) is the result of inflammation of the airways after inhalation of products of incomplete combustion, which is primarily responsible for the deaths of up to 77% of burn patients. Around 33% of large burns have LI and the risk increases with increasing body surface area burned (BSA). The presence of LI 20% increase in mortality associated with the extent of burn. Case Report: Patient PJFR, 44 yearsold, burning with the flame due to fire in a closed environment, with 39% BSA, injury 2nd degree deep in the face, chest, abdomen, legs beyond the whiskers singed, clinical suspicion LI. Performed bronchoscopy with report of severe LI. Submitted to early intubation and mechanical ventilation, with strict control of vital signs, fluid balance, chest radiography, arterial blood gases and respiratory therapy unit. After 8 days, held new bronchoscopy, with improvement in the degree of LI, starting a career in the weaning. The same was extubated uneventfully and maintained on oxygen, with subsequent high for ward, with support for respiratory therapy. There was a gradual withdrawal of oxygen support. Discharged after 23 days. Conclusion: The conduct and conduct early correct treatment was very important for the survival of this patient, since this type of injury has a high mortality rate and complexity. The advance in the treatment of this injury with emphasis on early treatment, even in patients without symptoms of respiratory failure, had an impact on the evolution of the patient with LI.

Keywords: Burns, inhalation. Smoke inhalation Iinjury. Bronchoscopy.

A lesao inalatória resulta do processo inflamatório das vias aéreas após a inalaçao de gases tóxicos e produtos incompletos da combustao, sendo responsável pela mortalidade de até 77% dos pacientes queimados1-3.

Cerca de 33% dos pacientes com queimaduras extensas apresentam lesao inalatória e o risco cresce com o aumento da superfície corpórea queimada (SCQ). A presença de lesao inalatória aumenta em 20% a mortalidade associada à extensao da queimadura.

Queimaduras com a chama direta acontecem principalmente no ambiente profissional. Nestes casos, as queimaduras quase sempre atingem a face, sao mais profundas e causam danos pela inalaçao de fumaça2-4.

A produçao de fumaça depende da pirólise e da oxidaçao. Como resultado da oxidaçao podemos citar o monóxido de carbono (CO), dióxido de nitrogênio (NO₂) e dióxido de enxofre (SO₂), além do carbono elementar. A predominância de um ou outro processo, temperatura, ventilaçao e tipo de material queimado no ambiente leva à produçao de grande quantidade de elementos constituintes da fumaça, cada um com sua toxicidade e mecanismo de lesao peculiar1.

Os gases asfixiantes sao definidos como aqueles que retiram oxigênio (O₂) do ambiente. A retirada de O₂ ocorre tanto pela diminuiçao da fraçao inspirada de oxigênio (FIO₂) do ar, como por qualquer outro mecanismo que impeça a captaçao e distribuiçao de O₂ pelo sistema cardiovascular. Assim, sao considerados asfixiantes o CO₂, que diminui a FIO₂ do ambiente e o CO que, ligado à hemoglobina, diminui a oferta de O₂ aos tecidos5,6.

A maior parte do fogo decorrente da combustao de derivados de petróleo se extingue em FIO₂ entre 13% e 15%, enquanto componentes que contenham O₂ podem permitir a combustao até FIO₂ menores que 10%. A diminuiçao da FIO₂ faz com que as vítimas apresentem dispnéia, tontura, confusao mental, torpor, coma e até mesmo óbito, em FIO₂ ao redor de 5%, consideradas incompatíveis com a vida7.

Dentre as substâncias de efeito sistêmico, pela alta morbidade e mortalidade, está o CO. A intoxicaçao por CO é uma das causas mais frequentes de óbito nos pacientes com lesao inalatória. Ele possui grande afinidade pela hemoglobina, podendo ser 250 vezes maior que a do O₂. A produçao de carboxihemoglobina (COHB) causa decréscimo na saturaçao de oxihemoglobina, causando um desvio da curva de dissociaçao para a esquerda, diminuindo a liberaçao de O₂ aos tecidos. O CO liga-se também à mioglobina, prejudicando o armazenamento de O₂ nos músculos7.

Além da história de exposiçao à fumaça em ambiente fechado, vários sinais e sintomas devem levar à suspeita clínica de lesao inalatória. Dentre os sinais mais frequentes destacam-se: queimadura de face, vibrissas chamuscadas, escarro com fuligem ou abundante, conjuntivite, desorientaçao, coma, estridor laríngeo e desconforto respiratório. Os sintomas incluem tosse produtiva, rouquidao, dispnéia, sibilos e lacrimejamento.

A busca por intoxicaçoes relacionadas à lesao inalatória tem maior importância quando existe o acometimento do sistema nervoso central. Sempre que possível, devem ser pesquisados marcadores sanguíneos ou urinários. No caso do CO, níveis de carboxihemoglobina podem ser dosados, caracterizando a intoxicaçao. Nas situaçoes em que o diagnóstico nao possa ser realizado por meio de marcadores, institui-se tratamento presuntivo baseando-se na suspeita clínica7,8.

O exame das vias aéreas superiores e da traquéia permite o diagnóstico de lesao inalatória. Os sinais sugestivos de lesao inalatória sao a presença de edema ou eritema, ulceraçoes nas vias aéreas inferiores ou ainda presença de fuligem em ramificaçoes distais. A ausência destes sinais, porém, deve sempre ser analisada tendo-se em vista o estado hemodinâmico do paciente, uma vez que pacientes ainda nao ressuscitados volemicamente podem nao apresentar áreas de eritema ou edema visíveis ao exame broncoscópico inicial. Com essa ressalva, a broncoscopia tem aproximadamente 100% de acurácia no diagnóstico de lesao inalatória. Deve-se ressaltar, porém, que o exame das vias aéreas superiores nao exclui a necessidade de avaliar as vias aéreas inferiores, já que o acometimento pode ocorrer independentemente1,9.

Alteraçoes anatômicas evidenciadas pela broncoscopia precedem as alteraçoes na troca gasosa e alteraçoes radiológicas, daí a importância da avaliaçao broncoscópica precoce em todos os pacientes com suspeita clínica de lesao inalatória1,9.


RELATO DO CASO

Paciente PJFR, 44 anos, deu entrada no Centro de Tratamento de Queimados do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência de Belém - PA, em 13/10/2009, às 4:15h, com diagnóstico de queimadura por chama direta, com exposiçao em ambiente fechado a fumaça, SCQ de 39%, lesoes de 2º grau em face, vibrissas chamuscadas (Figura 1), tórax, abdome e membros superiores. Apresentava suspeita clínica de lesao inalatória decorrente da história clínica. Ao exame clínico geral: Glasgow 15, hemodinâmica estável, auscultas cardíaca e pulmonar normais, sem sinais de desconforto respiratório, SatO₂ = 98%, escore TISS 20 - classe IV. Conduta inicial: reposiçao volêmica, instalaçao de cateter de O₂ = 2 l/m, analgesia, controle de balanço hídrico e solicitaçao de radiografia de tórax (Figura 2), exames laboratoriais, gasometria arterial e broncoscopia.




No 1° dia de internaçao hospitalar, o paciente manteve o quadro inicial, com suporte de O₂ em máscara (MNC) com fluxo de O₂ = 15 l/m, frequência respiratória (FR) = 25, radiografia de tórax e gasometria arterial normais. Foi submetido à realizaçao de broncoscopia (Figura 3), que revelou laringite e traqueobronquite edematosa grave e presença de fuligem em moderada quantidade (Figura 4), caracterizando lesao inalatória grave. Com esse diagnóstico, optou-se pela intubaçao orotraqueal precoce e ventilaçao mecânica. O paciente foi mantido em intubaçao orotraqueal e ventilaçao mecânica por 7 dias, em modalidade ventilaçao por pressao controlada (PCV) em modo assistido controlado (A/C) com uma média nos parâmetros de ventilaçao mecânica, em pressao controlada = 23,3 cmH₂O; pressao expiratória final positiva (PEEP) = 5,8 cmH₂O; FIO₂ = 34,4%; tempo inspiratório = 1,08 seg; FR = 14,8 irpm; volume corrente = 606,2 ml e média na SatO₂ = 99,4%.




Houve controle diário dos sinais vitais, balanço hídrico, radiografia de tórax, gasometria arterial e acompanhamento com fisioterapia respiratória e motora, além da realizaçao de curativos cirúrgicos para cuidado das lesoes em face, tórax, abdome e membros superiores, realizados pela equipe de cirurgia plástica. Nesse período, nao houve grandes alteraçoes no padrao radiológico e uma média na relaçao PaO₂/FIO₂ = 366,2.

Após 8° dia de internaçao hospitalar e 7° dia de intubaçao orotraqueal e ventilaçao mecânica, realizou-se nova broncoscopia, com melhora da lesao, com laudo de traqueobronquite leve. Com isso, houve uma interrupçao total na sedaçao e iniciado desmame ventilatório progressivo, com decúbito dorsal elevado, alteraçao na modalidade de ventilaçao mecânica de PCV-A/C para pressao de suporte (PSV) e, de acordo com a necessidade do paciente, a reduçao dos parâmetros, houve realizaçao do teste de respiraçao espontânea (TRE) com pressao de suporte = 7 cmH₂O, PEEP = 5 cmH₂O, FIO₂ = 40%, FR = 18 irpm, durante 30 minutos, na ventilometria com índice de respiraçao rápida e superficial (IRRS) = 53 e pressao inspiratória máxima = - 40 cmH₂O e posterior extubaçao, deixando o paciente em decúbito dorsal elevado MNC com O₂ = 5 l/m, sem intercorrências.

O paciente continuou com acompanhamento da fisioterapia respiratória e motora. Após 4 dias do desmame, o paciente recebeu alta para a enfermaria com suporte de O₂ em cateter de O₂ = 3 l/m.

No 17° dia de internaçao hospitalar, foi retirado totalmente o suporte de O₂, pois nas tentativas anteriores, após a retirada, o paciente apresentava diminuiçao na SatO₂ e da pressao arterial de O₂ (PaO₂) na gasometria arterial, alucinaçoes e confusao mental. O paciente recebeu alta hospitalar no 23° dia de internaçao hospitalar.


DISCUSSAO

A lesao inalatória tem sido associada a maior mortalidade em pacientes queimados, aumentando o risco em até nove vezes9.

A identificaçao de pacientes com alto risco para obstruçao de vias aéreas superiores, somada à intervençao precoce nos quadros com lesao inalatória, é um dos pontos principais no tratamento e reduz significativamente a mortalidade8,9.

Inicialmente, a maioria dos pacientes apresenta radiografia de tórax normal, o que faz com que esse exame tenha baixo valor preditivo no diagnóstico da lesao inalatória3.

Sinais clínicos de obstruçao secundária à lesao de vias aéreas superiores, ou evidências broncoscópicas desse processo, indicam a intervençao precoce.

O uso de cânulas traqueais de grande calibre facilita a higiene brônquica, necessária para controlar o aumento na quantidade de secreçoes respiratórias3,4,9.

Na lesao térmica, a manutençao das vias aéreas é o principal tratamento. É conveniente manter a intubaçao até a reversao documentada do edema de vias aéreas1,9.

A avaliaçao cuidadosa das vias aéreas superiores, principalmente nos pacientes sem evidência de lesoes mais distais, é extremamente importante durante a broncoscopia, pois a presença de edema acentuado na regiao supraglótica, ou mesmo de grande quantidade de secreçao alta, pode identificar pacientes com maior risco de obstruçao aguda de vias aéreas, sendo um dos indicadores de intubaçao precoce nos pacientes com suspeita de lesao inalatória1,9.

Vários autores demonstram a necessidade de indicaçao de broncoscopia em pacientes com suspeita de lesao inalatória, como um método de detecçao precoce da injúria pulmonar causada pela inalaçao de fumaça. Achados de queimadura de face e vibrissas nasais, presença de secreçao do trato respiratório, sibilos e roncos, associados a uma história de exposiçao à fumaça em locais fechados ou à perda de consciência no local do acidente, sao sugestivos de lesao inalatória e indicam da realizaçao de broncoscopia. Entretanto, há uma alta incidência de valores falso-positivos para cada achado. Apesar de 70% dos pacientes com lesao inalatória apresentarem queimadura de face, 70% desses nao apresentam lesao significativa do trato respiratório inferior9.

A traqueostomia oferece vantagens ao conforto do paciente e facilidade na higiene brônquica, porém, nao diminui o tempo de ventilaçao mecânica, a incidência de pneumonia ou mesmo a mortalidade dos pacientes com lesao inalatória, nao estando indicada como medida terapêutica geral7.

A adequaçao da estratégia ventilatória é muito relacionada à fase em que o paciente apresenta insuficiência respiratória. Isto porque, nas fases iniciais em que a lesao inalatória, com edema e sangramento, associada ao aumento das secreçoes e fuligem, constitui o principal mecanismo fisiopatológico envolvido, raramente sao necessárias estratégias ventilatórias muito agressivas, como o uso de altos níveis de PEEP5,6.

Com relaçao à inalaçao do gás hipóxico, a retirada do paciente do local do acidente associada ao uso de altas FIO₂ interrompe a cascata de eventos secundários à hipoxemia7,9.

Mudanças na gasometria arterial podem ocorrer tardiamente à lesao inalatória, tornando importante caracterizar o risco de lesao inalatória pela história clínica, achados de exame físico, broncoscopia, dosagem dos níveis de CO₂HB. Lembrando que os níveis vao decaindo ao longo do tempo e com o tratamento, podendo estar normais quando dosados em ambiente hospitalar, falseando o diagnóstico. Outra característica da CO₂HB é a superestimaçao da oxigenaçao pela oximetria de pulso. Os oxímetros convencionais nao têm capacidade de diferir os comprimentos de ondas gerados pela O₂HB daqueles gerados pela CO₂HB, fornecendo valores falsamente elevados de saturaçao de O₂HB6.

A reversao dos quadros de intoxicaçao por CO constitui o segundo ponto no tratamento da lesao inalatória. Em todos os casos de suspeita de intoxicaçao, está indicado o uso de altas FIO₂. O papel do O₂ está no aumento da reserva de troca gasosa, revertendo o efeito da inalaçao do gás hipóxico e na tentativa de dissociar o CO de seus sítios de ligaçao.

Quanto à intoxicaçao por CO, a meia vida da carboxihemoglobina é de 250 minutos em ar ambiente (FIO₂ de 21%) e de 40 a 60 minutos em pacientes submetidos a FIO₂ 100%. Portanto, todos os pacientes devem receber O₂ a 100% já a caminho do hospital10.

O CO tem predileçao por atingir o sistema nervoso central e o coraçao. A exposiçao a ele pode levar a sintomas de cefaléia, alteraçoes visuais e confusao mental, taquicardia, angina, arritmias, convulsao ou coma7.


CONCLUSAO

O ponto central na terapêutica dos pacientes com lesao inalatória é a compreensao da grande resposta inflamatória, com suas repercussoes pulmonares e sistêmicas como um fenômeno global e nao como complicaçoes isoladas. A conduta tomada de forma precoce e a conduçao correta do tratamento da lesao, tanto em sua repercussao respiratória, quanto em sua repercussao sistêmica, foi de grande importância no que diz respeito ao tratamento e sobrevida desse paciente, visto que esse tipo de lesao apresenta alto índice de mortalidade e complexidade no seu tratamento. O avanço no tratamento dessa lesao com ênfase no tratamento precoce, mesmo em pacientes sem quadro clínico de insuficiência respiratória, teve impacto na evoluçao do paciente com lesao inalatória.


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1. Fisioterapeuta do Centro de Tratamento de Queimados do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, Ananindeua, PA.
2. Coordenadora Geral do Centro de Tratamento de Queimados do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, Ananindeua, PA.
3. Coordenadora da Cirurgia Reparadora do Centro de Tratamento de Queimados do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, Ananindeua, PA.
4. Médica Assistente do Centro de Tratamento de Queimados do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, Ananindeua, PA.

Correspondência:
Jorge Spinelli
Av: 25 de Setembro, 1965, apto. 102 - Marco
Belém, PA - CEP: 66093-000
E-mail: jorge_spinelli@hotmail.com

Recebido em: 21/12/2009
Aceito em: 3/3/2010

Trabalho realizado no Centro de Tratamento de Queimados (CTQ) - Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência (HMUE), Ananindeua, PA.