RESUMO

OBJETIVO: Descrever as características clínicas e epidemiológicas de pacientes vítimas de queimaduras infligidas intencionalmente internados em uma unidade de terapia intensiva de um centro de tratamento especializado em queimaduras de um hospital universitário.
MÉTODO: Foi realizado um estudo longitudinal retrospectivo na unidade de Terapia Intensiva de um Centro de Tratamento de Queimados. A amostragem foi de conveniência de todos os pacientes adultos queimados internados consecutivamente no período de maio de 2011 a novembro de 2013. Foram coletados dados clínicos e do diagnóstico da queimadura, além de escores prognósticos.
RESULTADOS: Dos 178 pacientes incluídos no estudo, 19,7% tiveram lesoes intencionais, sendo 10,7% ocasionadas por tentativa de suicídio e 9,0% por tentativa de homicídio. As lesoes autoinfligidas e por agressao foram mais graves quando comparadas a lesoes acidentais. A média da superfície corpórea queimada total foi maior nas lesoes intencionais (39,2%; DP=21,6%) comparada às acidentais (25,3%, DP=15,6%; p<0,001) e a lesao inalatória foi mais frequente nas intencionais (71,43%) do que nas acidentais (38,4%; p<0,001). A taxa de mortalidade foi maior nas queimaduras intencionais (65,7%) comparada aos acidentes (30,7%; p<0,001). As mulheres foram o principal grupo de risco associado às queimaduras intencionais (p<0,001). As variáveis clínicas e prognósticos apresentaram resultados semelhantes entre os pacientes com queimaduras por tentativa de suicídio e homicídio.
CONCLUSOES: Identificou-se que as lesoes intencionais sao um fator de risco para o pior prognóstico e mortalidade de pacientes queimados.

Palavras-chave: Queimaduras. Tentativa de Suicídio. Agressão. Homicídio. Epidemiologia.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To describe the clinical and epidemiological features of burn victims inflicted intentionally admitted to an intensive care unit of a specialized burn center at a university hospital.
METHOD: Retrospective longitudinal study conducted in the intensive care unit of a Burn Treatment Center. Convenience sampling of all burned adult patients consecutively admitted from May 2011 to November 2013. Clinical data and burn diagnosis as well as prognostic scores were collected.
RESULTS: Of the 178 patients included in the study 19.7% had intentional injuries, 10.7% caused by attempted suicide and 9.0% attempted homicide. Self-inflicted injury and assault resulted in more serious injury compared to accidental injuries. The average of the total burned body area was higher in intentional injuries (39.2% and standard deviation - SD=21.6%) compared with accidental (25.3%, SD=15.6%, p<0.001) and inhalation injury was more frequent in intentional (71.43%) than in accidental (38.4%; p<0.001). The mortality rate was higher in intentional burns (65.7%) compared to accidents (30.7%; p<0.001). Women had higher risk associated intentional burns (p<0.001). Clinical and prognostic variables showed similar results among patients with burns of attempted suicide and homicide.
CONCLUSIONS: It was found that intentional injuries are a risk factor for poor prognosis and mortality in burned patients.

Keywords: Burns. Suicide, Attempted. Aggression. Homicide. Epidemiology.

INTRODUÇAO

A queimadura é considerada importante causa de morte por trauma, principalmente entre as crianças e adolescentes¹. Em 2004, foram registradas, no mundo, 11 milhoes de queimaduras graves necessitando hospitalizaçao, ultrapassando a incidência combinada de infecçao por tuberculose e HIV². Desse modo, as queimaduras sao um importante problema de saúde pública, já que representam uma lesao com maior repercussao de sofrimento físico e psicológico dos pacientes, além dos altos custos para o sistema de saúde e perdas temporárias ou permanentes da capacidade de trabalho nos pacientes afetados.

As queimaduras podem ser classificadas em acidentais ou intencionais, e estas últimas podem ser dividas em lesoes autoinfligidas e resultantes de agressao. Lesao autoinfligida é um termo que engloba comportamentos que vao desde atos automutiladores com mínima lesao até o suicídio consumado. Já as queimaduras por agressao vao desde o abuso infantil até queimaduras causadas por pessoas desconhecidas ou por vingança. O Ministério da Saúde do Brasil considera como suicídio por queimadura os métodos que utilizam fumaça, fogo/chamas, vapor/água, gás ou objetos quentes. A tentativa de suicídio pelo uso do fogo se caracteriza pelo ato de queimar-se utilizando líquidos inflamáveis³.

Tentativa de suicídio ou suicídio consumado por queimadura é método menos utilizado no Ocidente, representando menos de 1% das causas de internaçoes por queimadura nos países ocidentais⁴. Esses números podem representar dados subnotificados, uma vez que é possível que nem todas as vítimas de queimaduras sejam atendidas em hospitais. A maior incidência ocorre em países de baixa ou média renda, como o Ira, do que em países de alta renda, como a Inglaterra⁵. Desse modo, o uso de queimadura como método suicida depende das variáveis culturais, psicológicas e religiosas.

As mulheres sao o principal grupo de risco associado à tentativa de suicídio por queimaduras, a maioria é jovem e casada, representando até 81% da amostragem dos estudos na literatura^4-7. Essa tendência pode ser explicada pela vulnerabilidade devido à construçao histórica e social do papel da mulher na sociedade. Desse modo, em situaçoes de conflito e opressao, essas mulheres tentam o suicídio⁸.

As queimaduras constituem um grave problema de saúde pública no Brasil. As taxas de suicídio no país apresentaram tendência de crescimento progressivo, especialmente nas faixas etárias mais jovens⁹, porém os estudos sobre queimaduras como método de suicídio ou homicídio ainda sao escassos. É importante o investimento em estudos em queimaduras intencionais em centro de tratamento de queimados de forma a conhecer o perfil da populaçao mais acometida, as características dessas agressoes, gravidade dos ferimentos, prognóstico, tempo de internaçao hospitalar e mortalidade em comparaçao aos pacientes com lesoes nao intencionais. Desta forma, é possível estabelecer políticas públicas que contribuam para a reduçao do número desses agravos e das consequências geradas pela queimadura nos indivíduos.

A questao norteadora que se apresenta para esse estudo é: Quais sao as características clínicas e epidemiológicas de pacientes vítimas de queimaduras intencionais?

O objetivo deste estudo é descrever as características clínicas e epidemiológicas de pacientes vítimas de queimaduras infligidas intencionalmente internados em uma unidade de terapia intensiva de um centro de tratamento especializado em queimaduras de um hospital universitário.


MÉTODO

Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa local sob o parecer CEP nº 001/2011. Os procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos conforme Resoluçao nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.

Foi realizado estudo retrospectivo com amostragem de conveniência de todos os pacientes queimados internados consecutivamente na Unidade de Terapia Intensiva Centro de Tratamento de Queimados (UTQ) do Hospital Universitário/Universidade Estadual de Londrina (HU/UEL), Londrina, PR, no período de maio de 2011 a novembro de 2013. Foram excluídos os pacientes menores que 18 anos e aqueles com dados insuficientes no prontuário. Dados completos foram coletados de todos os pacientes inseridos no estudo até o desfecho hospitalar.

Dados clínicos e demográficos foram coletados na admissao da UTQ. Estes dados incluem idade, sexo, data da queimadura, tipo de lesao (suicídio ou homicídio), extensao e profundidade da queimadura e agente causal. Os escores prognósticos avaliados foram o escore Abbreviated Burn Severity Index (ABSI) e escore de gravidade de doença Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) no momento da internaçao e diagnóstico de doenças crônicas. As disfunçoes orgânicas foram avaliadas pelo Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) na admissao e saída da UTQ. A utilizaçao de intervençoes terapêuticas foi mensurada pelo Therapeutic Intervention Scoring System (TISS 28) na admissao e saída da UTQ. A extensao da queimadura foi calculada pela Tabela de Lund e Browder na admissao hospitalar.

Os resultados das variáveis contínuas foram descritos pela média, desvio padrao (DP), mediana e intervalo interquartílico (ITQ). O teste t de Student foi utilizado para comparaçao das médias das variáveis contínuas com distribuiçao normal e homogeneidade de variâncias, e o teste nao paramétrico (Mann-Whitney) foi aplicado para dados com distribuiçao nao normal e/ou heterogeneidade de variâncias. Os dados categóricos foram apresentados como frequência e analisadas com o teste de Qui-Quadrado. O nível de significância utilizado foi de 5% e as análises foram realizadas utilizando-se o programa EpiInfo 7 (CDC, USA).


RESULTADOS

No período de estudo foram internados no CTQ 178 indivíduos que sofreram queimaduras, sendo 72,4% consideradas nao intencionais (51,1% por acidente doméstico e 21,3% por acidente de trabalho), 7,9% foram causadas por incêndios e 19,7% das queimaduras foram consideradas intencionais (10,7% por tentativa de suicídio e 9,0% por tentativa de homicídio). Na amostra total de pacientes do estudo foi observado predomínio do gênero masculino (72,47%) e a média de idade foi 41,8 (DP=15,3) anos.

A média da área de superfície corporal queimada (SCQ) foi 28,1% (DP=17,78%). A etiologia mais frequente foi a queimadura por chama (73,6%), seguida pela elétrica (11,8%) e escaldo (10,1%). Os principais agentes causais das queimaduras foram o álcool (46,6%), gasolina (6,7%) e alta tensao (6,2%). A lesao inalatória ocorreu em 44,9% dos pacientes internados (80 pessoas). O escore ABSI médio foi 7,9 (DP=2,3) e o APACHE II médio foi 16,4 (DP=8,53). Os pacientes permaneceram internados na UTQ por um período mediano de 15 dias (ITQ: 7 - 24,5) e no hospital por 23 dias (ITQ: 14 - 35,5). A média do escore SOFA na admissao foi 5,1 (DP=4,4) e no desfecho foi 6,2 (DP=7,2). A mortalidade geral de todos os pacientes do estudo no desfecho hospitalar foi 37,6%.

As lesoes autoinfligidas e por agressao foram significativamente mais graves se comparadas às dos pacientes vítimas de queimaduras acidentais (Tabela 1). Esses pacientes apresentaram maior tempo de internaçao hospitalar e maior mortalidade. A forma mais comum de agentes causais utilizados nas lesoes intencionais foi o fogo (94,2%), principalmente com o uso de acelerantes como álcool (71,4%) e gasolina (14,3%); seguida pelo escaldo com líquidos quentes (2,9%).




Ao compararmos as lesoes por suicídio e homicídio, observamos taxas de mortalidade semelhantes (73,7% e 56,2%, respectivamente, p=0,29), assim como nao foi encontrada diferença nos escores prognósticos APACHE II e SOFA da admissao e saída da UTQ (Tabela 2). O gênero feminino foi mais frequente entre as queimaduras por tentativa de suicídio (78,9%); já o gênero masculino predominou nas tentativas de homicídio (62,5%).




DISCUSSAO

Os resultados do presente estudo mostram que a distribuiçao entre lesoes acidentais e intencionais mostra-se dentro do esperado e semelhante às distribuiçoes encontradas em outros países ocidentais^4,10. Além de ter resultados próximos aos achados descritos em estudo realizado em Minas Gerais⁷, que apresentou 12% de lesoes autoinfligidas e 9% por agressao. Contudo, a incidência de lesoes intencionais foi superior à de 2,95% relatada em estudo norte-americano¹¹.

No Brasil a incidência de queimaduras por tentativa de suicídio representou 5,4% do número total de pacientes com queimaduras que necessitaram de internaçao¹². Por outro lado, nos países do Oriente, devido à influência cultural, a frequência de queimaduras chega até 50% dos casos de suicídio⁵. A India e a China possuem o maior número de casos de queimaduras intencionais no mundo; as queimaduras sao o método de aproximadamente 40% das mortes por suicídios¹³. Existem referências de autolesao associada com diferentes crenças, tais como o ritual Sati, na India, em que as viúvas se atiravam nas piras funerárias dos maridos mortos¹⁴.

As formas mais comuns de agentes causais utilizados nas lesoes intencionais sao o fogo, principalmente com o uso álcool, querosene ou gasolina; e o escaldo com líquidos quentes. O álcool é um dos principais agentes de queimadura em nosso meio devido à fácil disponibilidade nos lares brasileiros. Menos frequentemente, ocorrem lesoes por agentes químicos como ácido ou soda cáustica, eletricidade e contato com superfícies quentes¹⁵.

As variáveis clínicas e prognósticos apresentaram resultados semelhantes entre os pacientes que tinham queimaduras por tentativa de suicídio e homicídio, contrariando os achados de outros autores¹¹, segundo os quais as lesoes autoinfligidas tenderam a ser mais graves e de maior extensao.

No presente estudo, as mulheres sao o principal grupo de risco associado à tentativa de suicídio por queimaduras. Esses resultados estao de acordo com os dados encontrados por outros autores^4,5,7.

Nos países europeus e no extremo leste da Asia, o gênero predominante nas tentativas de suicídio por queimaduras foi o masculino; em contrapartida, nos países do Oriente Médio e India predomina o sexo feminino¹⁴. No Brasil alguns estudos também apontam maior frequência de mulheres em se tratando de queimaduras autoinfligidas^8,12.

É comum nestes indivíduos um histórico de doenças psiquiátricas e abuso de drogas ou álcool¹⁶. Outros fatores associados sao baixo nível de instruçao, já que 27% era analfabeto e apenas 19,5% tinha ensino médio¹⁷; estar desempregado, uma vez que expoe o indivíduo a estressores; o matrimônio³, já que pode estar associado a histórico de problemas conjugais e conflitos familiares¹⁸.

Percebe-se, que tal ato tem como objetivo denunciar algo encoberto, com consequente destruiçao da autoimagem do indivíduo^19,20. A finalidade primária é obtençao de atençao. Atitude chamada de ativo-passividade e relacionada com parasuicídio, no qual o indivíduo apresenta predisposiçao em abordar problemas de forma passiva e determinante. A maioria dos pacientes tinha a intençao de somente fingir um ato suicida, sem conhecimento sobre o alto potencial de letalidade do método. A incompreensao sobre resultados graves ou letais das queimaduras autoinfligidas provoca mortes nao pretendidas¹². Em algumas situaçoes, essa açao nao é planejada, podendo ser considerada como um ato impulsivo.

Entre as vítimas de agressao, com tentativas de homicídio, os principais agentes relatados foram os químicos, principalmente com ácido sulfúrico, seguido de fogo com acelerantes e metais aquecidos²¹. Os resultados do presente estudo mostram o fogo como principal agente causal, semelhante a relatos de países da Europa, nos EUA e na Africa²².

Nos Estados Unidos, essas agressoes foram desencadeadas em sua maioria por brigas domesticas. Trinta e oito por cento desses pacientes tinha história de abuso de álcool e outras drogas, 7% tinha história de transtorno psiquiátrico. Outros fatores de risco associados foram: nao participaçao em atividades religiosas e comunitárias, relacionamentos instáveis, relacionamentos extraconjugais, baixo nível socioeconômico, baixa escolaridade e desemprego. A maioria dos pacientes foi agredida por conhecidos (cônjuges, parentes e amigos), apenas 5% foi por estranhos¹⁰.

A taxa de mortalidade de queimaduras por autoextermínio variou de 14% nos EUA¹¹ a 80% na India²³. A taxa de mortalidade encontrada neste estudo foi mais próxima daquela relatada por países de baixa ou média renda, como o exemplo da India. Em estudo prévio, a lesao classificada como intencional foi associada com pior prognóstico mesmo após o ajuste para idade e gravidade de lesao²⁴. Isso provavelmente se deve à maior área do corpo afetada pelas queimaduras e pela presença de lesoes inalatórias, pois envolve mais comumente cabeça, pescoço, tronco e extremidades superiores^14,17.


CONCLUSOES

A ocorrência intencional de queimaduras representou a menor parte dos pacientes internados no CTQ no período de estudo; contudo, esses pacientes apresentaram maior gravidade, maior tempo de internaçao e maiores taxas de mortalidade. Pacientes vítimas deste tipo de injúria apresentam lesoes acometendo maior área de superfície corporal queimada e maior associaçao com lesao inalatória de vias áreas, dificultando a recuperaçao e repercutindo negativamente na vida do indivíduo.

A causa mais comum de lesao foi por fogo, com o uso de acelerantes como álcool e gasolina. O gênero feminino foi mais comum nas queimaduras intencionais e tentativa de suicídio, mostrando a importância do investimento em campanhas de conscientizaçao para reduçao da violência. As variáveis clínicas e prognósticos apresentaram resultados semelhantes entre os pacientes com queimaduras por tentativa de suicídio e homicídio.


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Recebido em 24 de Maio de 2016.
Aceito em 23 de Setembro de 2016.

Local de realização do trabalho: Centro de Tratamento de Queimados Hospital Universitário – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil.

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver