RESUMO

Objetivo: Traçar o perfil fonoaudiológico dos pacientes com queimaduras de cabeça e pescoço internados no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre. Método: Foram avaliados pacientes com queimaduras entre 2º e 3º grau, acima de 18 anos, internados na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre e que estivessem próximos da sua alta hospitalar. Foram submetidos à avaliaçao por meio de um protocolo adaptado, validado nacionalmente, que investigou dados sociodemográficos e perfil fonoaudiológico dos pacientes referidos. Resultados: A amostra foi constituída de 10 pacientes, com etiologia predominante de queimadura por álcool, elétrica e chama, totalizando 6 (60%) casos. Todos os pacientes apresentaram dificuldade de deglutiçao; 70%, esforço ventilatório; 90%, abertura de boca reduzida. A alteraçao no tempo máximo de emissao teve maior prevalência no sexo masculino, com média de 10,67 segundos; alteraçoes vocais foram encontradas em 7 (70%) pacientes e 9 (90%) apresentaram alteraçoes articulatórias. A dor esteve presente em 3 (30%) pacientes. Conclusao: O perfil fonoaudiológico foi alterado na amostra investigada, conforme o esperado.

Palavras-chave: Fonoaudiologia. Queimaduras. Distúrbios da fala/etiologia. Anormalidades do sistema estomatognático.

ABSTRACT

Objective: To describe the speech-language pathology profile of patients with burns of head and neck who were hospitalized at the Emergency Hospital of Porto Alegre. Methods: Assessed patients with burns between 2^nd and 3^rd degree over 18 years-old at the Intensive-Care Unit of Emergency Hospital of Porto Alegre and they were close to their discharge, underwent an evaluation by a protocol adapted nationally validated that investigated socio-demographic data and speech-language pathology of the referred patients. Results: The sample consisted of 10 patients with predominant etiology of alcohol-burning, electrical and flame, totaling 6 (60%) cases. All patients had difficulty swallowing, 70%, difficulty breathing, mouth opening reduced in 9 (90%) cases, changes in the maximum emission time was most prevalent in males with an average of 10.67 seconds, vocal changes were found in 7 (70%) patients and 9 (90%) showed articulation changes. The pain was present in 3 (30%) patients. Conclusion: As expected, the speech-language pathology profile was changed in the investigated sample.

Keywords: Speech, language and hearing sciences. Burns. Speech disorders/etiology. Stomatognathic system abnormalities.

Quando falamos de lesoes por queimaduras, referimo-nos à terceira causa de morte acidental em todas as faixas etárias. Setenta e cinco por cento resultam da açao da vítima e ocorrem no ambiente domiciliar1. Nos Estados Unidos, 70.000 pessoas sao hospitalizadas a cada ano com ferimentos graves causados por trauma térmico. Acidentes no grupo de crianças abaixo de 14 anos resultam em quase 6.000 e mais de 140.000 admissoes hospitalares anuais somente em redes públicas2.

O Sistema Unico de Saúde (SUS), no Brasil, gasta por ano 63 milhoes com esses atendimentos1,2 . As queimaduras constituem um problema de saúde pública significativo, atingindo pessoas de todas as idades e ambos os sexos2 . Estima-se que 1.000.000 de pessoas se queimem por ano. O grande queimado, com muita frequência, perde sua identidade física de forma radical e definitiva3. A Organizaçao Mundial de Saúde (OMS) projeta que, em 2020, o trauma ultrapassará as doenças infecciosas como a primeira causa de morte ao redor do mundo4.

Acidentes produzidos por queimaduras constituem a maior causa de morbi-mortalidade no trauma. No Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre (HPS), nos últimos três anos, a média de internaçoes hospitalares por queimaduras foi de 268 ao ano, com uma média atual de 32 óbitos5. Nota-se um índice bastante elevado para queimaduras que atingem a face no âmbito nacional, chegando a 39,6% do total registrado6.

Os achados fonoaudiológicos demonstram que pacientes com queimaduras nas regioes de face, pescoço, tronco e membros superiores apresentam dificuldades em realizar as funçoes estomatognáticas (respiraçao, mastigaçao, deglutiçao e fala)7-12. As queimaduras próximas a orifícios naturais apresentam maior risco de contaminaçao séptica8. Queimaduras de cabeça e pescoço causam, na maioria das vezes, danos provocados pela inalaçao de gases tóxicos, como monóxido de carbono e produtos de combustao, que sao considerados irritantes, causando inflamaçao e edema da mucosa traqueobrônquica, com manifestaçoes como rouquidao, estridor, dispnéia, broncoespasmo e escarro cinzento. Essas lesoes costumam ser graves, piorando o prognóstico do paciente, e sao responsáveis por elevar a mortalidade dos mesmos9.

O paciente que sofreu queimaduras e necessita de internaçao hospitalar encontra-se em uma fase de risco cercada de modificaçoes metabólicas, que se caracterizam pela presença de acidose, perda de fluidos, mudanças no sistema endócrino, potencial para infecçao e dor. Além desses fatores, sao desencadeados momentos de desequilíbrio psicológico causados pela separaçao da família, afastamento do trabalho, mudanças corporais, despersonalizaçao, dependência de cuidados, perda da autonomia e tensao constante10.

Estudos demonstram que a dor da queimadura está geralmente relacionada com atividades específicas, tais como limpeza da ferida, desbridamento, mudança de curativos e terapias de reabilitaçao11-30.

Por isso, a dor poderá se manifestar com maior intensidade, principalmente na primeira e na segunda fase da queimadura, momentos em que esses procedimentos devem ser realizados com maior frequência para que se obtenham resultados satisfatórios.

Ao observarmos pacientes com queimaduras de face e pescoço, constatamos que a retraçao e a perda de tecido causam limitaçoes das expressoes e sensaçoes transmitidas12. Existe uma série de alteraçoes funcionais comuns apresentadas por esses pacientes, como reduçao da abertura de boca, perda da mímica facial, alteraçoes na mastigaçao, deglutiçao e fala devido às modificaçoes das estruturas envolvidas. O principal objetivo do fonoaudiólogo é realizar um trabalho preventivo, precoce e de reabilitaçao das sequelas funcionais do sistema estomatognático e aparelho fonador. Tais alteraçoes podem variar de acordo com o agente etiológico, estruturas envolvidas, profundidade e extensao da lesao9.

Destaca-se o fato de que o indivíduo necessita realizar funçoes que sao inerentes ao ser humano e à sua qualidade de vida, como, por exemplo, o ato da mastigaçao. É necessário que o movimento mandibular esteja funcional para que seja possível fazer a incisao, trituraçao e pulverizaçao dos alimentos, e se estas atividades nao ocorrem de forma correta, provavelmente este indivíduo terá que limitar alguns alimentos de sua rotina.

O objetivo deste estudo foi conhecer detalhadamente o perfil dos pacientes com queimaduras de face e pescoço, pois se torna imperativo para que o profissional fonoaudiólogo possa colaborar com a equipe reabilitadora dessa populaçao, realizando uma avaliaçao objetiva e estruturada das alteraçoes esperadas, permitindo um atendimento eficaz.


MÉTODO

Este é um estudo transversal, nao comparado e contemporâneo, onde foram avaliados os pacientes portadores de queimaduras internados no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre/RS na Unidade de Terapia Intensiva de Queimados (UTI). O desfecho foi o perfil fonoaudiológico dos pacientes avaliados. Para a pesquisa foi utilizado um protocolo adaptado, validado nacionalmente, no ano de 200313, o qual foi aplicado próximo à alta hospitalar dos pacientes. A coleta de dados ocorreu no período de setembro a novembro de 2009.

Os critérios de inclusao foram pacientes acima de 18 anos, de ambos os gêneros, com queimaduras de cabeça e pescoço de 2° e 3° grau, internados no referido local e próximos à alta hospitalar. As variáveis referiram-se aos dados sociodemográficos coletados em prontuários (gênero, grau de queimadura, etiologia, uso de ventilaçao mecânica invasiva, traqueostomia, via de alimentaçao) e dados fonoaudiológicos dos pacientes. Os critérios de exclusao foram pacientes que nao concordaram em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido ou que apresentavam queimadura de 1° grau em maior extensao na face e no pescoço e/ou outras comorbidades associadas.

Na aferiçao das medidas de movimentaçao de pescoço utilizouse o goniômetro marca Carci, adaptado com os critérios de normalidade sugeridos da American Academy Orthopaedic Surgeons, para medir os ângulos de extensao (0-500), inclinaçao ou lateralizaçao (0-550) e rotaçao (0-550)12,13.

Na avaliaçao de abertura de boca, a mensuraçao foi realizada com um paquímetro de plástico marca Tramontina, individual, e o mesmo foi descartado após o seu uso, obtendo como resposta eficiente o paciente que apresentou medidas entre 35 mm e 40 mm, sendo qualquer valor abaixo considerado reduzido13,14.

A mastigaçao foi analisada com a ingestao de alimento sólido (pao de queijo)15, classificada como: eficiente, quando o ato ocorreu sem esforço muscular e sem reduçao de movimentos mastigatórios; reduzida, quando houve presença de incoordenaçao ou limitaçao dos movimentos, dificuldade na manipulaçao do bolo alimentar e/ou presença de resíduos alimentares na boca após a deglutiçao. Avaliou-se a deglutiçao durante a ingestao de saliva e de alimento sólido, classificando-a como: normal, quando nao houve dificuldades para deglutir os itens; reduzida, quando ocorreu movimento de cabeça associado16. Para avaliar a elevaçao laríngea foi utilizada a técnica dos quatro dedos17.

A movimentaçao mandibular foi analisada mediante a realizaçao das atividades de lateralizaçao e protrusao mandibular direita e esquerda e os valores normais foram de, no mínimo, 10 mm e 9 mm, respectivamente. Qualquer valor abaixo dos acima referidos foi considerado reduzido18.

Foi considerado como variável alterada a presença de esforço respiratório durante a avaliaçao da inspiraçao e expiraçao do paciente12- 28.

A articulaçao da fala foi observada e analisada por meio da fala espontânea, levando em consideraçao a presença de fala reduzida ou lentificada, com possibilidade de distorçoes de fonemas, caso contrário, a articulaçao foi considerada normal18.

O tempo máximo de emissao tem como padrao de normalidade 20 segundos para homens e 14 segundos para mulheres. Valores abaixo do esperado foram considerados alterados. A qualidade vocal do paciente foi observada durante a emissao da fala espontânea19. A voz foi caracterizada normal quando a atividade muscular, que serve para a produçao vocal, ocorreu de forma harmônica e sem desconforto pelo falante19,20.

Na avaliaçao da mímica facial, aqueles que realizaram movimentos harmônicos e nao apresentaram rigidez ou flacidez nos feixes musculares durante a palpaçao foram considerados normais8-13.

Foram observadas a funcionalidade e a mobilidade dos terços superior (sobrancelhas, orbicular dos olhos), médio (orbicular dos lábios, zigomático, risório e abertura de boca) e inferior da face (movimentaçao do lábio inferior e do ângulo da boca).

A mobilidade de língua foi avaliada solicitando ao paciente que realizasse movimentos de: lateralizaçao, sendo considerada eficiente quando a ponta da língua tocou a comissura labial do lado direito e esquerdo; depressao e elevaçao, eficiente quando a mesma tocou a borda externa do lábio inferior e superior; e protrusao, devendo a mesma ter passado a linha média dos lábios e dentes18.

Por fim, foi solicitado aos pacientes o limiar de dor durante a movimentaçao das estruturas da face e pescoço. Para este item, foi utilizada a Escala de Estimativa Numérica: 0: ausência de dor; 1-3: dor fraca; 4-6: moderada; 7-9: forte; 10: insuportável20,21.

Para a análise dos dados quantitativos utilizou-se o programa estatístico do Microsoft Office Excel 2007. A pesquisa foi de caráter qualitativo, quanto à análise do conteúdo das entrevistas, e quantitativo, quanto às variáveis numéricas do estudo.

Os entrevistados foram convidados a participar da pesquisa e somente foram avaliados após a aceitaçao e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, consentindo, desta forma, com a realizaçao e divulgaçao desta pesquisa e seus resultados. Na aplicaçao do protocolo nao houve qualquer intervençao terapêutica fonoaudiológica, e os dados coletados foram utilizados apenas para fins científicos. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro Universitário Metodista do IPA, sob o protocolo de número 189/2009, e pelo Comitê da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre, solicitado pelo Hospital Pronto Socorro de Porto Alegre, sob o registro de número 392, processo de número 001.040778.09.6.


RESULTADOS

A amostra (Tabela 1) foi constituída por 10 pacientes, com média de idade de 44 anos (33 - 52 anos), com prevalência de 6 (60%) do gênero masculino. Em relaçao ao grau de queimadura, 5 (50%) pacientes tiveram lesoes estabelecidas entre 2° e 3° grau, com média do tempo de internaçao de 61 dias (2 a 4 meses).Todos os pacientes possuíam mais de 30% da área corporal lesada, sendo caracterizados como grandes queimados. As etiologias mais frequentes foram álcool, elétrica e chama, totalizando 6 (60%) casos. Nenhum paciente fez uso de malha de tratamento e apenas 3 (30%) nao realizaram cirurgias plásticas.




De acordo com os dados coletados em prontuário, o suporte nutricional por sonda nasogástrica foi utilizado por 5 (50%) pacientes e 4 (40%) receberam alimentaçao por via oral. Metade da amostra foi submetida ao uso de ventilaçao mecânica invasiva, no período de 3 a 6 dias, e 2 (20%) pacientes foram traqueostomizados.

Em relaçao aos achados fonoaudiológicos (Tabela 2), 100% (n=10) dos pacientes apresentaram resultados abaixo do padrao de normalidade nas atividades de movimentaçao de pescoço, movimentaçao mandibular, movimentaçao de língua e deglutiçao. Na observaçao da atividade muscular do terço superior da face, 7 (70%) pacientes apresentaram reduçao ao elevar e juntar as sobrancelhas, e 4 (40%) nao executaram a atividade de fechar os olhos fortemente. Na mobilidade do terço médio, 7 (70%) pacientes apresentaram reduçao na lateralizaçao dos lábios, 5 (50%) no sorriso fechado e todos os pacientes apresentaram reduçao na execuçao do sorriso aberto e elevaçao do lábio superior. Ao medir o limiar de abertura de boca, 9 (90%) pacientes apresentaram reduçao e a média total foi de 25,3 mm. Ao avaliar o terço inferior, 9 (90%) pacientes apresentaram reduçao na elevaçao do lábio inferior, 8 (80%) reduçao em abaixar o ângulo do lado direito da boca e todos os pacientes tiveram dificuldade em abaixar o ângulo do lado esquerdo da boca.




Os dados fonoarticulatórios (Tabela 3) revelaram que 7 (70%) pacientes possuíram alteraçao vocal (voz rouca, soprosa, tensa e trêmula). Na avaliaçao do tempo máximo de emissao, homens e mulheres obtiveram a média reduzida de 10,67 segundos e 9,25 segundos, respectivamente. Analisando a articulaçao, foram encontradas alteraçoes em 9 (90%) casos. Ao observar a inspiraçao e expiraçao, 7 (70%) pacientes apresentaram esforço respiratório.




Na pesquisa do limiar de dor durante a movimentaçao das estruturas da face e pescoço, 3 (30%) pacientes referenciaram dor durante a execuçao das atividades.


DISCUSSAO

As lesoes por queimaduras acometem, em sua maioria, crianças menores de 14 anos1,2, entretanto este estudo investigou indivíduos maiores de 18 anos com queimaduras de face e pescoço. O perfil de alimentaçao, pesquisado nos prontuários dos pacientes, mostrou maior prevalência na nutriçao via sonda nasogástrica, estando de acordo com a literatura6,26, a qual mostrou que para o paciente com mais de 30% da área corporal lesada é indicada a nutriçao enteral após 72 horas do trauma. Outro fator que pode contribuir para o uso da via de alimentaçao alternativa é a ventilaçao mecânica invasiva, este procedimento foi realizado em metade da amostra. A literatura revela que as alteraçoes da deglutiçao advindas deste procedimento apresentam remissao após a segunda semana de extubaçao. Este dado pode estar relacionado à melhora do controle motor e da sensibilidade oral após a retirada da intubaçao orotraqueal22,27.

Todos os pacientes apresentaram alteraçoes de deglutiçao, sensibilidade, propriocepçao e motricidade dos órgaos fonoarticulatórios. Devido ao fato dos pacientes terem sido avaliados no período próximo à alta hospitalar, esperava-se que tais achados nao estivessem mais presentes, visto que os pacientes já estavam internados no período mínimo de 2 meses, e estavam há mais de 2 semanas extubados. Os achados de limitaçao de movimentos mandibulares, mastigatórios, de pescoço e dos terços superior, médio e inferior da face podem explicar as diversas reduçoes funcionais encontradas nos pacientes13,23.

A presença da retraçao tecidual já estabelecida na face e no pescoço dos pacientes com queimaduras parece ser a causa destes resultados, dando-lhes características de "fácies mumificadas"12,13.

Mais da metade dos pacientes apresentou alteraçoes articulatórias. De acordo com a literatura13,30, constatou-se que o paciente com alteraçao nos movimentos de mastigaçao pode apresentar consequentemente alguma alteraçao na articulaçao, ocasionando ininteligibilidade na fala, mostrando uma relaçao direta de causa e efeito entre a mastigaçao e a articulaçao.

Observou-se ao pesquisar as características vocais dos pacientes, diminuiçao na média do tempo máximo de emissao, sendo predominante entre os homens. Apesar do resultado deste achado, nao foi encontrada nenhuma referência na literatura.

Estiveram presentes rouquidao, tensao, soprosidade, tremor e esforço respiratório13-28. Essas alteraçoes estao presentes na maioria dos casos de queimaduras que acometem vias aéreas superiores24. A inalaçao de gases tóxicos e superaquecidos pode causar lesoes na mucosa da laringe, modificaçoes vocais e no trato respiratório. A necessidade de intubaçao orotraqueal pode também modificar as características físicas das pregas vocais25,29, contudo, este achado nao foi correlacionado neste estudo.

Os pacientes que participaram da pesquisa apresentavam em sua maioria feridas estabilizadas e estavam próximos à alta hospitalar. Desta forma, quando foi solicitado o limiar de dor de 0 a 10, grande parte dos pacientes referenciaram ausência de dor durante a solicitaçao dos estímulos13,20.


CONCLUSAO

Foi possível verificar que o perfil fonoaudiológico dos pacientes investigados encontrava-se alterado, conforme o esperado. Uma das principais justificativas para este resultado parece ter sido a presença de retraçao tecidual, que tem como consequência a limitaçao das funçoes orofaciais.

O reduzido número de estudos correlacionando os pacientes com queimaduras graves de face e pescoço com as funçoes estomatognáticas foi um limitador de nossa pesquisa. Para mais conclusoes será necessário aumentar o tamanho da amostra em futuros estudos.


AGRADECIMENTOS

Ao Nilton, obrigada por entender minhas ausências, aceitar as minhas trocas de lazer por reunioes de faculdade, compartilhar minhas lágrimas e sorrisos. Divido agora o mérito desta conquista, as alegrias de hoje também sao suas, pois seu amor, estímulo e paciência foram o segredo desta vitória.

Agradeço ao meu Co-orientador, Luis Antonio Nasi, pelas portas que me abriu, e a mestre e orientadora Gabriela Vanin, por sua confiança, dedicaçao, persistência, pela maturidade de seus modos, seu jeito jovial, acessível, franco e em quem se encontre muito que imitar e pouco que corrigir.

Meus agradecimentos ao acadêmico de Medicina Roberto Pinto Ribeiro, por acreditar no meu desejo em querer avançar na Fonoaudiologia, dedicando horas dos seus dias para acompanhar e construir o desenvolvimento do deste trabalho.

Agradeço à Fga, professora, companheira, humana e experiente Lisiane Barbosa, por compartilhar esse momento ao meu lado, e ao Dr. Joao Wilney, por dedicar o tempo dos seus dias em observar e analisar o meu trabalho, em acreditar no meu desejo de querer oferecer o melhor de mim e da Fonoaudiologia para os pacientes e equipe profissional atuante no Hospital de Pronto Socorro/RS.


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1. Acadêmica do Curso de Fonoaudiologia do Centro Universitário Metodista IPA. Porto Alegre (RS), Brasil.
2. Fonoaudióloga, Docente do Centro Universitário Metodista - IPA, Porto Alegre, RS, Brasil; Mestre em Medicina: Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
3. Médico, convidado do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, RS, Brasil; Mestre em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Correspondência:
Juliana Menezes da Cunha Rodrigues
Avenida Protásio Alves, 7355, apto. 501
Porto Alegre, RS, Brasil - CEP 91.310-003
E-mail: julianarodrigues.fono@gmail.com

Recebido em: 21/11/2009
Aceito em: 5/2/2010

Trabalho realizado no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre (HPS), Porto Alegre, RS.