RESUMO

INTRODUÇAO: As lesoes por queimaduras sao a quarta causa mais comum de trauma no mundo. Queimaduras resultam em lesoes significativas, com complicaçoes tanto físicas quanto psíquicas, as quais exigem tratamento global, focado na prevençao em longo prazo de problemas como cicatrizes, contraturas e outros, que limitam a funçao física.
OBJETIVO: Descrever caso de reconstruçao cervical em sequela pós-queimadura utilizando matriz dérmica e terapia de pressao negativa associada.
RELATO DE CASO: Paciente S.A.M., vítima de queimadura por álcool há cerca de um ano por tentativa de suicídio. Queixa de dor crônica, área de cicatriz hipertrófica em regiao de tronco e dorso superior com restriçao de movimentos do pescoço e deformidade em face impedindo a oclusao total da boca. Paciente foi internada no Hospital Regional Sao José, SC, para tratamento cirúrgico com ressecçao completa de cicatriz na regiao cervical e miotomia bilateral do músculo platisma, bem como enxerto de matriz dérmica e uso de terapia de pressao negativa associada em primeiro tempo. Em segundo tempo, foi realizado enxerto de pele e terapia de pressao negativa associada novamente. Paciente evoluiu com alívio da dor, recuperaçao funcional da amplitude de movimento da regiao cervical e oclusao total da boca.

Palavras-chave: Queimaduras. Cicatriz hipertrófica. Curativos Biológicos.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Burns injuries are the fourth most common cause of trauma in the world. Burns result in significant injuries, both physical and psychological complications, which require comprehensive treatment, focused on preventing long-term problems such as scars, contractures and others that limit physical function.
OBJECTIVE: To describe the case of cervical reconstruction in post-burn sequel using dermal matrix and associated negative pressure therapy.
CASE REPORT: Patient S.A.M., victim of alcohol burn for about one year for attempted suicide. Complaining of chronic pain, an area of ​​hypertrophic scar in the region of the trunk and upper back with restricted neck movement and deformity face in preventing total occlusion of the mouth. Patient was admitted to Hospital Regional Sao José, SC, for surgery with complete resection of scar in the neck and bilateral myotomy platysma muscle, dermal matrix graft and use of negative pressure therapy associated first time. Second time, skin graft and associated negative pressure therapy. Patient experienced pain relief, functional recovery of range of motion of the neck and total occlusion of the mouth.

Keywords: Burns. Cicatrix, Hypertrophic. Biological Dressings.

INTRODUÇAO

As lesoes por queimaduras sao a quarta causa mais comum de trauma no mundo, com estimativa de 11 milhoes de pessoas acidentadas em 2004. No Brasil, dados do Ministério da Saúde revelam um total de 12.300 hospitalizaçoes nos anos de 2000 e 2001, com um custo aproximado de 5 bilhoes de reais¹.

A incidência de sequelas de queimaduras é cada vez maior, talvez em decorrência da sobrevida da fase aguda, que vem aumentando nos últimos anos².

As sequelas pós-queimaduras costumam ocorrer ao longo de seis meses após a lesao inicial, podendo ser resultantes de imobilizaçoes inadequadas e falta de enxertia precoce, gerando cicatrizes espessas, retráteis e inestéticas³.

O procedimento clássico, como primeira opçao, para a cobertura de defeitos de espessura total da pele causada por trauma ou cirurgia é o enxerto cutâneo autólogo. Contudo, a exiguidade de áreas doadoras em grandes queimados e a necessidade de cobertura de estruturas nobres em lesoes complexas levaram ao desenvolvimento de substitutos cutâneos⁴.

A matriz de regeneraçao dérmica (Integra^®), um substituto dérmico biossintético criado, em 1981, por Burke & Yanas, e posteriormente aprovado pela Food and Drug Administration em 1996, foi desenvolvido inicialmente para o tratamento de queimados (cobertura primária de queimaduras de 3º grau após desbridamento precoce). Atualmente, a sua utilizaçao está amplamente disseminada e abrange as diferentes áreas da cirurgia reconstrutiva^5,6.

É um sistema bilaminar xenogênico: a lâmina mais profunda, equivalente à camada dérmica, corresponde a uma matriz, formada por colágeno de bovino e glicosaminoglicanos (condroitina-6-sulfato) derivada de cartilagem de tubarao, sendo o componente epidérmico representado por uma fina película de silicone que pretende simular a barreira cutânea fisiológica, controlando as perdas hídricas e prevenindo a infecçao. A matriz de regeneraçao dérmica, que serve de molde para a migraçao e desenvolvimento de fibroblastos e células endoteliais, torna-se vascularizada em duas a quatro semanas, sofrendo, concomitantemente, um processo de remodelaçao que a transformará em tecido dérmico. Nessa fase, a camada de silicone é removida com segurança e substituída por um enxerto de pele parcial^6,7.

As indicaçoes para uso da matriz dérmica incluem áreas queimadas que necessitam de pele de melhor qualidade, como pescoço, grandes articulaçoes, maos e mamas, ou em grandes queimados submetidos à excisao tangencial sem área doadora suficiente para o enxerto autólogo^8,9.

O objetivo deste estudo é descrever um caso de reconstruçao cervical em sequela pós-queimadura, em regiao cervical, utilizando matriz dérmica e terapia de pressao negativa associada.


RELATO DE CASO

O trabalho foi realizado pela descriçao de caso coletado por demanda espontânea proveniente do ambulatório do Hospital Regional de Sao José Homero de Miranda Gomes (HRSJ), em Sao José, SC. Os dados do trabalho foram obtidos a partir do acompanhamento prospectivo da paciente, o que eliminou vieses de coleta de informaçoes obtidas pelo prontuário.

Os resultados foram analisados e enviados à publicaçao após assinatura de Termo de Compromisso garantindo o respeito ao anonimato dos dados e a privacidade da paciente.

Paciente S.A.M., sexo feminino, 55 anos, residente em Criciúma, SC, vítima de queimadura por álcool há cerca de um ano por tentativa de suicídio, vem ao ambulatório de cirurgia geral do HRSJ com queixa de dor crônica em regiao cicatricial de queimadura (tronco superior, dorso superior e pescoço) e diminuiçao da amplitude de movimento do pescoço. Durante o exame físico, evidenciou-se área de cicatriz hipertrófica em regiao de tronco superior, com restriçao de movimentos do pescoço. A retraçao cicatricial causou deformidades em face, impedindo a oclusao total da boca. Apresentava também lesoes ulceradas de aproximadamente 4 cm de diâmetro em regioes da cicatriz (Figuras 1 e 2).




Após discussao do caso, optou-se por tratamento cirúrgico com liberaçao das retraçoes, utilizaçao de matriz dérmica e enxerto. Paciente foi internada no HRSJ para reconstruçao da regiao cervical.

O primeiro procedimento operatório foi realizado no dia 7 de março de 2014, com incisoes cirúrgicas em regiao cervical com o objetivo de aliviar as retraçoes, miotomia bilateral do músculo platisma, enxerto com matriz de regeneraçao dérmica (20x25cm) na regiao cervical e realizado curativo nas úlceras com sulfadiazina de prata. Também foi feito curativo com pressao negativa (Figura 3).




Paciente ficou internada na Unidade de Terapia Intensiva do HRSJ do dia 8 de março de 2014 a 20 de março de 2014. Nos dias 11 e 21 de março de 2014, foi feita a troca do curativo de pressao negativa.

No segundo procedimento cirúrgico, realizado dia 29 de março de 2014, foi implementado enxerto de pele da face anterior da coxa esquerda da paciente na regiao cervical (Figura 4). Paciente foi avaliada 11 dias após o enxerto (Figura 5). O enxerto e a área doadora apresentavam-se em bom aspecto, com recuperaçao funcional da amplitude de movimento da regiao cervical e oclusao total da boca, recebendo alta hospitalar no dia 9 de abril de 2014.




DISCUSSAO

A terapêutica mais utilizada na abordagem da contratura é a ressecçao, seguida da enxertia de pele, podendo-se utilizar enxerto de pele total ou parcial. O enxerto de pele total, por conter toda a derme, apresenta como vantagens menor contraçao do enxerto, cobertura mais resistente da área receptora, menor incidência de novas contraturas e melhor resultado estético. Por outro lado, há maior dano à área doadora e menor taxa de integraçao do enxerto. O enxerto de pele parcial promove menor dano à área doadora, com maior taxa de integraçao do enxerto; entretanto, em decorrência da menor quantidade de derme, há maior contraçao do enxerto, maior fragilidade na área enxertada, incidência superior de novas contraturas nas regioes abordadas, além de o resultado estético ser pior quando comparado ao enxerto de pele total¹⁰.

Ao abordar pacientes com sequelas de queimadura, principalmente grandes queimados, observa-se, nas regioes da contratura cicatricial, a presença de pouca ou nenhuma derme. Ainda, as possíveis áreas doadoras já foram utilizadas diversas vezes ou foram acometidas pela queimadura prévia. Com o advento da matriz de regeneraçao dérmica, surgiu a possibilidade de ofertar a esses pacientes a derme que se encontra ausente na área abordada¹¹.

Os substitutos de pele, tanto epidérmicos quanto dérmicos, parecem ser uma nova e promissora alternativa no tratamento das queimaduras, na fase aguda como também na remoçao de sequelas. Estas estruturas procuram reconstituir morfológica e funcionalmente a pele normal¹². Os substitutos cutâneos resultantes da bioengenharia de tecidos ampliaram significativamente o número de opçoes reconstrutivas em diversas áreas (traumatologia, oncologia, feridas crônicas, etc.) e nos queimados em particular^5,8.

Dada a ausência de células vivas na matriz, nao há necessidades metabólicas a suprir, contrariamente ao enxerto de pele, que depende integralmente da vascularizaçao do leito onde é aplicado. Em média, sao necessários 21 dias para que a matriz biossintética se torne vascularizada¹³.

Na matriz de regeneraçao dérmica, a camada interna causa a biorreabsorçao, promovendo o crescimento celular e a síntese de colágeno, à medida que vai sendo substituída. É indicada em caso de feridas limpas e queimaduras de 2º grau profundo e 3º grau. Em geral, retira-se a placa de silicone no período de três semanas, sendo realizado enxerto dermoepidérmico¹⁴.

O uso da terapia por pressao negativa e seus benefícios sao divulgados na literatura há vários anos. Sabe-se que a pressao negativa exercida no leito da ferida promove retirada do excesso de fluido, aumento da vascularizaçao da regiao, diminuiçao da concentraçao de bactérias e formaçao mais rápida do tecido de granulaçao^12,15.

As queimaduras determinam intensa dor física, que envolve nao somente o acidentado, mas também seus familiares e círculo de relaçoes. No Brasil, apesar de nao determinarem um forte impacto no perfil da mortalidade da populaçao, têm alta relevância na morbidade¹⁶.

As queimaduras nao devem ser vistas como acidentais ou fortuitas. Muitas vezes, possuem um significado relevante e podem ocultar múltiplas causas, como os casos de violência familiar ou ainda a tentativa de suicídio. As taxas de suicídio em mulheres sao mais altas do que nos homens¹⁷. A autoincineraçao, apesar de ser um método pouco usual e curioso de tentativa de suicídio na cultura ocidental, é observada, porém, com certa regularidade nos Centros Regionais de Queimaduras. Estudos de autores dos Estados Unidos, Europa, Austrália e India demonstram que esses casos variam entre 1 e 9% das admissoes de pacientes queimados e correspondem a aproximadamente 2% de todas as tentativas de suicídio. A maioria dos pacientes é do sexo feminino, apresentando também algum distúrbio psiquiátrico associado¹⁸. A violência autoinfligida por álcool é a segunda maior causa de queimadura no domicílio e o álcool é o agente mais envolvido na queimadura¹⁷.

Alguns trabalhos da literatura reportam a contratura (associada ou nao à hipertrofia) como a sequela mais comum, chegando a 65% de todas as cicatrizes patológicas pós-queimadura. As contraturas constituem elemento importante ao analisar as sequelas de queimaduras. Estudos demonstram relaçao direta entre tamanho da ferida e número de contraturas. O surgimento de contraturas se deve principalmente à contratilidade inerente do tecido cicatricial durante o processo de remodelaçao. As contraturas sao mais frequentes e mais preocupantes em áreas de dobras naturais, como pescoço, maos, cotovelos, joelhos, cintura e axilas^3,19.

No pescoço, ocorre com facilidade a formaçao de cicatrizes, em decorrência da mobilidade e da delicadeza dos tecidos nessa regiao.

As queimaduras da regiao cervical sao de difícil conduçao cirúrgica, tanto para a realizaçao do desbridamento quanto para a enxertia de pele, e devem ser realizadas na fase aguda dentro da primeira ou segunda semanas após o trauma²⁰. Nos casos nao tratados precocemente, a maior probabilidade de sequelas graves de retraçao cicatricial é evidente e seu tratamento, mais complexo²¹.

Estudo realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo demonstrou que, dentre os procedimentos cirúrgicos realizados em queimados, 52,84% foram para liberaçao de contraturas, tendo como principal sítio o pescoço (26%), seguido da axila (22%). Também evidenciou que o pescoço foi o local onde as contraturas necessitaram de maior número de cirurgias por local queimado, com 186 pacientes com queimaduras na regiao necessitando de 354 cirurgias, totalizando cerca de 1,9 cirurgias por paciente³.


REFERENCIAS

1. Caleman G, Morais JF, Puga ME, Riera R, Atallah AN. Use of albumin as a risk factor for hospital mortality among burn patients in Brazil: non-concurrent cohort study. Sao Paulo Med J. 2010;128(5):289-95.

2. Vana LPM, Fontana C, Ferreira MC. Algoritmo de tratamento cirúrgico do paciente com sequela de queimadura. Rev Bras Queimaduras. 2010;9(2):45-9.

3. Herson MR, Teixeira Neto N, Paggiaro AO, Carvalho VF, Machado LCC, Ueda T, et al. Estudo epidemiológico das sequelas de queimaduras: 12 anos de experiência da Unidade de Queimaduras da Divisao de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Rev Bras Queimaduras. 2009;8(3):82-6.

4. Nery ALV, Porter KE, Freire RF, Baptista NS, Esberard F, Souza THS, et al. Nova abordagem no tratamento de lesoes complexas: uso de matriz de regeneraçao dérmica. Rev Bras Queimaduras. 2011;10(2):66-70.

5. Heimbach D, Luterman A, Burke J, Cram A, Herndon D, Hunt J, et al. Artificial dermis for major burns. A multi-center randomized clinical trial. Ann Surg. 1988;208(3):313-20.

6. Burke JF, Yannas IV, Quinby WC Jr, Bondoc CC, Jung WK. Successful use of a physiologically acceptable artificial skin in the treatment of extensive burn injury. Ann Surg. 1981;194(4):413-28.

7. Lee LF, Porch JV, Spenler W, Garner WL. Integra in lower extremity reconstruction after burn injury. Plast Reconstr Surg. 2008;121(4):1256-62.

8. Maes NB, Manara LM, Feijo R, Araujo EJ, Souza JA, Pereima MJL. Uso de matriz de regeneraçao dérmica em pacientes vítimas de queimaduras em hospital infantil de referência de Santa Catarina: nove anos de experiência. Rev Bras Queimaduras. 2012;11(1):6-14.

9. Roa GR, Heras FRL, Piñeros BJL, Correa SG, Norambuena BH, Marré ND. Contractura axilar por quemadura tratada con Integra^®. Rev Chil Cir. 2011;63(3):276-9.

10. Stiefel D, Schiestl C, Meuli M. Integra artificial skin for burn scar revision in adolescents and children. Burns. 2010;36(1):114-20.

11. Aldunate, JLCB, Vana LPM, Fontana C, Ferreira MC. Uso de matriz dérmica associado ao curativo por pressao negativa na abordagem da contratura em pacientes queimados. Rev Bras Cir Plást. 2012;27(3):369-73.

12. Pereima MJL, Goulart BC, Pereima RR, Feijó R, Freitas JL. Diminuiçao do tempo de maturaçao de matrizes de regeneraçao dérmica quando associados a uso de curativos de pressao negativa. Rev Bras Queimaduras. 2013;12(3):145-52.

13. Yannas IV. Studies on the biological activity of the dermal regeneration template. Wound Repair Regen.1998;6(6):518-23.

14. Meyer CM, Köche FE, Souza MEP, Leonardi DF. Sequelas de queimaduras: retraçao cervical. Rev Bras Queimaduras. 2012;11(1):38-42.

15. Orgill DP, Bayer LR. Update on negative-pressure wound therapy. Plast Reconstr Surg. 2011;127 Suppl 1:105S-15S.

16. Gawryszewski VP, Bernal RTI, Silva NN, Morais Neto OL, Silva MMA, Mascarenhas MDM, et al. Atendimentos decorrentes de queimaduras em serviços públicos de emergência no Brasil, 2009. Cad Saúde Pública. 2012;28(4):629-40.

17. Dutra AS, Penna LHG, Vargens OMC, Serra MCVF. Caracterizaçao de mulheres hospitalizadas por queimaduras. Rev Enferm UERJ. 2011;19(1):34-9.

18. Marchesan WG, da Silva FF, Canalli JE, Ferreira E. Suicide attempt by burning in Brazil. Burns.1997;23(3):270-1.

19. Simao TS, Mattar CA, Almeida PCC, Faiwichow L. Uso de matriz dérmica bovina no tratamento de contraturas. Rev Bras Queimaduras. 2013;12(1):11-5.

20. Albuquerque MLL, Silva GPF, Diniz DMSM, Figueiredo AMF, Câmara TMS, Bastos VPD. Análise dos pacientes queimados com sequelas motoras em um hospital de referência na cidade de Fortaleza-CE. Rev Bras Queimaduras. 2010;9(3):89-94.

21. Schwartzmann GLE, Vittorazzi A, Tardelli HC, Farina Júnior JA. Reconstruçao facial em paciente com sequelas graves de queimadura. Rev Bras Queimaduras. 2010;9(2):66-71.










1. Doutorandos da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Palhoça, SC, Brasil
2. Cirurgiao Plástico, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Mestrado e Doutorado, ambos pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Fundaçao Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
3. Médica Residente da Cirurgia Geral do Hospital Regional de Sao José Homero de Miranda Gomes, Sao José, SC, Brasil

Correspondência:
Dilmar Francisco Leonardi
Rua Walter Lamb, 354
Sao Leopoldo, RS, Brasil - CEP: 93040-250
E-mail: leonardi@terra.com.br

Artigo recebido: 20/10/2014
Artigo aceito: 7/1/2015

Local de realizaçao do trabalho: Hospital Regional de Sao José Homero de Miranda Gomes, Sao José, SC, Brasil.