RESUMO

INTRODUÇAO: A literatura nao tem evidenciado um consenso sobre o tratamento da área doadora de enxerto de pele. Curiosamente, apesar da malha de fibra de celulose e Jenolet^r (parafina) serem utilizados há muitos anos em áreas doadoras de enxerto, em busca no PubMed, nenhum estudo foi encontrado comparando estes dois tipos de curativos.
OBJETIVO: Comparar a cicatrizaçao das áreas doadoras de enxertos de pele com uso de Jelonet^r e malha de fibra de celulose salinizada.
MÉTODO: Estudo prospectivo e randomizado envolvendo 37 pacientes admitidos na Unidade de Queimados do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto - Universidade de Sao Paulo-HCFMRP-USP; 20 e 17 pacientes usaram curativos com malha de fibra de celulose e Jenolet^r, respectivamente. As áreas doadoras foram avaliadas comparativamente para sangramento, secreçao serosa, infecçao, vermelhidao, descolamento do curativo, intensidade da dor (escala visual analógica) e reepitelizaçao.
RESULTADOS: Os grupos nao diferiram significativamente em termos de sangramento, secreçao serosa, infecçao, descolamento local, ou vermelhidao. No entanto, a reepitelizaçao ocorreu mais cedo no grupo com curativo parafinado em comparaçao com o grupo com a malha de fibra de celulose, com diferença estatística para a coxa (10,7±2,3 dias para o grupo com malha de fibra de celulose e 8,3±1,63 dias para o grupo com curativo parafinado, p=0,01). Além disso, a dor tendeu a ser menos intensa no grupo com curativo parafinado.
CONCLUSAO: A gaze impregnada com parafina (Jelonet^r) promove reepitelizaçao mais rápida no local doador de enxerto de pele parcial, com potencial para reduzir a dor e o tempo de internaçao hospitalar em comparaçao com a malha de fibra de celulose salinizada. Esses dados sao importantes principalmente para países em desenvolvimento.

Palavras-chave: Queimaduras. Curativos. Parafina. Celulose.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The literature has revealed a lack of agreement on the local handling of donor skin graft site. Interestingly, despite the use of cellulose fiber mesh and Jenolet^r (paraffin) longstanding at donor site graft, searching in PubMed, no studies comparing these two common and cheap type of dressings.
OBJECTIVE: To compare the healing of donor sites for skin grafts with use of Jelonet^r and cellulose fiber salinated mesh.
METHODS: A prospective randomized study involved 37 patients admitted to the Burns Unit of the University Hospital of the Ribeirao Preto Medical School-University of Sao Paulo, Brazil (HCFMRP-USP); 20 and 17 patients used cellulose fiber mesh and paraffin gauze dressing, respectively. The donor sites were comparatively evaluated for bleeding, serous secretion, infection, redness, detachment of dressing, pain intensity (visual analogue scale), and re-epithelization.
RESULTS: The groups did not differ significantly in terms of bleeding, serous secretion, infection, local detachment, or redness. However, tissue re-epithelization occurred earlier in the paraffin gauze dressing group as compared with the cellulose fiber mesh group, with statistical difference for the thigh (10.7±2.3 days for the cellulose fiber mesh group, and 8.3±1.63 days for the paraffin gauze dressing group, p= 0.01). Also, pain tended to be less intense in the paraffin gauze group. Paraffin gauze dressing required shorter re-epithelization time and presented a trend to reduce the pain at donor site.
CONCLUSION: Jelonet^r promotes faster re-epithelialization in the donor site of skin graft, with the potential to reduce pain and hospital stay when compared with cellulose fiber salinated mesh. These data are important especially for developing countries.

Keywords: Burns. Dressings. Paraffin. Cellulose.

INTRODUÇAO

A enxertia de pele parcial é o tratamento preconizado para a maioria das queimaduras profundas. Enxertos podem ser retirados de diversas áreas do corpo incluindo couro cabeludo, coxas, braços e abdome e a área doadora reepitelizada espontaneamente em 1 a 3 semanas, dependendo da espessura e da área doadora do enxerto. Curativos protegem a área doadora contra traumas, promovendo um ambiente propício à boa cicatrizaçao e controle da dor local¹.

O tratamento local das áreas doadoras de pele parcial tem sido abordado em vários estudos com o intuito de encontrar-se um curativo eficaz que garanta proteçao, reepitelizaçao adequada e menor dor no pós-operatório, além de menor custo ao serviço de atendimento^2-4. Entretanto, a literatura nao tem evidenciado um consenso sobre o tratamento da área doadora de enxerto de pele. Curiosamente, apesar da malha de fibra de celulose e Jenolet^r (parafina) serem utilizados há muitos anos em áreas doadoras de enxerto, em busca no PubMed, nenhum estudo foi encontrado comparando estes dois tipos de curativos.

A malha aberta de algodao parafinado é constituída de material nao absorvível, que protege a ferida. A malha de fibra de celulose, classicamente utilizada em queimaduras, é usada em formato de malha fenestrada formada por celulose artificial comumente aplicada como protetora de áreas doadoras de enxerto de pele, sendo inclusive padronizado na Unidade de Queimados do Hospital das Clínicas de Ribeirao Preto - USP.

Este estudo tem como objetivo comparar esses dois tipos de curativos e avaliar o impacto no tempo de reepitelizaçao da área doadora, na avaliaçao da dor local e presença de complicaçoes.


MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo de caráter prospectivo e randomizado foi conduzido em 37 pacientes internados na Unidade de Queimados do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto - HCFMRP - USP, entre abril e novembro de 2013. Dos 37 pacientes, 20 fizeram uso de malha de fibra de celulose e 17 de malha aberta de algodao impregnada com parafina (Jelonet^r) em suas áreas doadoras de enxertos de pele parcial.

A malha de fibra de celulose é usada como atadura estéril de 7,5 cm x 5 m cortadas em porçoes menores para facilitar a cobertura de áreas doadoras, confeccionada em fibras sintéticas 100% (comercialmente conhecido como Rayon). O produto é livre de impurezas, rasgos, fios soltos e manchas. Material atóxico e apirogênico. Esterilizado a gás óxido de etileno e indicado para curativos em locais que necessitem de alta absorçao e baixa aderência tecidual como no caso de curativos para queimaduras. A malha aberta de algodao impregnada com parafina é usada como curativo estéril de vários tamanhos disponíveis cortada em malhas largas e fornecidas em envelopes fechados. Confeccionada em malha de algodao 100% esterilizado em óxido de etileno e massa de parafina branca macia BP 100%. Usada para proteçao da área doadora evitando a aderência do curativo protetor e desidrataçao do tecido de granulaçao. É indicada para o tratamento de lesoes de pele limpas protegendo-as. Usada em queimaduras, locais de enxertos, feridas crônicas (úlceras de perna ou decúbito) e feridas com perdas de pele. Usamos o material Jelonet^r da Empresa Smith-Nephew.

Foram selecionados os casos que demandaram procedimento cirúrgico com uso de pele de espessura parcial obtida de áreas corporais como couro cabeludo e coxa, para enxertia de feridas profundas de queimaduras. Os critérios de exclusao foram: pacientes com distúrbios cognitivos, perdas sensoriais nas áreas doadoras, pacientes sedados ou crianças abaixo de 6 anos ou com pouca compreensao dos objetivos dos estudos e das perguntas feitas. Foram excluídos também pacientes com déficit intelectual acentuado e pacientes com patologias hereditárias importantes, assim como pacientes submetidos a procedimentos ou curativos fora do padronizado na unidade de queimados. Os pacientes foram previamente orientados sobre o estudo e quanto aos riscos e objetivos, e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa do HCFMRP-USP, sob o parecer número 645435 (CAAE 26325914.4.0000.5440).

O dermátomo elétrico foi o aparelho utilizado na retirada dos enxertos de áreas de couro cabeludo e coxas (Humeca D42 - Holanda). A espessura calibrada no próprio aparelho foi de 0,2 e 0,3 mm em couro cabeludo e coxa, respectivamente, com padronizaçao na angulaçao das lâminas, técnica de retirada e antissepsia local (Figuras 1 e 2). Os curativos pós-cobertura da área doadora foram padronizados com enfaixamento com gaze estéril e faixa crepe, retirados após 24 horas com exposiçao completa ao ar livre mantendo-os abertos sem necessidade de novo enfaixamento. As avaliaçoes foram feitas no primeiro, terceiro, quinto, décimo e décimo quinto dias pós-operatórios, sendo observada a presença de sangramento (hematomas abaixo do curativo, saída ativa ou a expressao leve da área doadora), secreçao serosa (saída ativa ou a expressao leve da área doadora), sinais de infecçao (presença de febre, secreçao purulenta ou hiperemia), rubor local (sinais de inflamaçao sem a presença de secreçao purulenta), descolamento do curativo (saída total ou parcial do curativo da área doadora nao epitelizada), reepitelizaçao completa e mensuraçao da intensidade da dor. A reepitelizaçao foi mensurada como a associaçao entre o descolamento do curativo aderido à área doadora e o aspecto da reepitelizaçao ao exame clínico.




A comparaçao dos diferentes grupos foi feita entre áreas doadoras de dimensoes e localizaçao semelhantes, conforme sorteio. A avaliaçao do curativo foi realizada periodicamente segundo um protocolo de análise preenchido pelo pesquisador. Neste foram inclusos os dados do paciente, o tipo de curativo usado (malha de fibra de celulose e malha de algodao parafinado), a espessura do enxerto retirado e o local da área doadora. Também foram incluídos os achados clínicos identificados pela equipe de médicos e enfermeiros nas áreas doadoras. A troca dos curativos foi feita pela equipe da enfermagem da Unidade de Queimados com avaliaçao conjunta dos médicos da equipe da Cirurgia Plástica.

Avaliaçao da dor

Ao paciente foi fornecida uma escala visual analógica (EVA) para sua avaliaçao da intensidade de dor do local naquele momento (nota de 0 a 10 e/ou avaliaçao figurativa), sendo que o mesmo estava no mínimo 6 horas sem analgesia medicamentosa. A cada questionamento da dor, foram novamente explicados os objetivos e o funcionamento da escala da dor.

Avaliaçao da reepitelizaçao

O aspecto da área doadora e a dor local foram analisados no primeiro, terceiro, quinto, décimo e décimo quinto dias de pós-operatório. Após o sétimo dia, um emoliente (ácidos graxos essenciais) foi aplicado para facilitar a remoçao da malha de fibra de celulose e usado também nos curativos com a malha de algodao parafinado.

Análise estatística

A análise estatística utilizada para comparar a intensidade da dor nos dois grupos de pacientes foi feita pela variância do teste F (ANOVA). Para as demais variáveis (sangramento, secreçao serosa, infecçao, rubor local, descolamento do curativo e reepitelizaçao), foi usado o teste qui-quadrado aplicado a tabela de contingência 2X2. O nível de significância dos testes foi fixado como < 0,05.


RESULTADOS

No grupo da malha de fibra de celulose a idade média dos pacientes foi de 32,9 anos (15 - 66 anos), sendo 75% homens. No grupo da malha de algodao parafinada a idade média foi de 39,5 anos (13 -74 anos), sendo 64% homens. Nao houve diferença estatística entre os dois grupos quanto a sangramento, secreçao serosa, infecçao, descolamento do curativo e rubor (Tabelas 1 e 2). Quanto à intensidade de dor, houve tendência a ser menor no grupo da malha parafinada (Jelonet^r) tanto na área de couro cabeludo (1,36±1,16 - grupo malha de fibra de celulose - e 1,02±1,41 - grupo malha de algodao parafinada, p=0,55) quanto na área de coxa (1,94±0,96 -malha de fibra de celulose - e 1,38±0,97 - malha de algodao parafinada, p=0,27) (Tabela 3).




A reepitelizaçao da pele foi mais rápida no grupo de malha de algodao parafinada sendo significativa a diferença na área de coxa (10,7±2,3 dias - grupo malha de fibra de celulose - e 8,3±1,63 dias - grupo da malha de algodao parafinada, p=0,01) (Tabela 4).




DISCUSSAO

Dados da Sociedade Brasileira de Queimaduras demonstram que, no Brasil, ocorrem aproximadamente 1 milhao de casos de queimaduras anualmente, cerca de 200 mil sao atendidos em serviços de emergência e, desses, 40 mil demandam hospitalizaçao⁵. O uso de enxerto de pele parcial em pacientes com queimadura de segundo profundo e de terceiro grau é padronizado. Custo-benefício tornou-se uma questao importante na gestao de curativos para áreas doadoras, especialmente quando se trata de países em desenvolvimento e com tantos pacientes queimados, como o Brasil. Nao existe um consenso quanto ao uso de um curativo ideal para as áreas doadoras de pele parcial^6-8. Em países em desenvolvimento, alguns tipos de curativos como a malha de fibra de celulose e a malha de algodao parafinado sao muito usados devido ao fato de serem mais baratos e de fácil obtençao, ao contrário dos curativos com tecnologia mais avançada como os hidrocoloides, curativos siliconados, etc. Na literatura atual os curativos de malha de fibra de celulose e malha de gaze parafinada sao pouco recomendados⁶, e curativos como hidrocoloides, hidrofibra, hidrogel, silicone, filmes transparentes e outros materiais têm sua importância crescente, principalmente os curativos de hidrocoloide, que têm preferência pelo seu benefício na cicatrizaçao, menor tempo de reepitelizaçao e melhora da dor da área doadora^6,9-11. Os curativos com alginato sao muito usados em áreas doadoras seguidos por filmes, hidrofibras, curativos siliconados e gazes parafinadas. O curativo de alginato é muito usado provavelmente por acelerar o processo cicatricial, além das propriedades hemostáticas adicionais^10,12,13. Para alguns curativos, ainda faltam evidências científicas da eficácia ou mesmo estudos que justificam o seu uso^14,15.

O uso de enxertos de pele parcial pode ser retirado de diversas regioes do corpo como couro cabeludo, coxas, braços, abdome. A área doadora, na maioria das vezes, reepiteliza espontaneamente. Curativos ajudam a proteger contra traumas e fornecem um ambiente propício à boa cicatrizaçao e amenizaçao da dor local.

Muitos produtos comerciais têm sido desenvolvidos para proteger a ferida da área doadora para reepitelizaçao. A migraçao de queratinócitos que regenera a estrutura da epiderme se origina de anexos cutâneos como unidades pilossebáceas e glândulas apócrinas da camada dérmica que restam na ferida e em suas bordas. Completa reepitelizaçao desses locais, geralmente, ocorre dentro de 10 a 14 dias¹⁶.

A manutençao de um curativo na área doadora até a sua reepitelizaçao é de extrema importância. No entanto, ainda nao há um consenso no meio médico sobre o tipo de curativo e as suas indicaçoes para este fim. O curativo ideal deve manter o leito da ferida limpo, promover cicatrizaçao adequada e servir de barreira contra bactérias, além de oferecer reduçao da dor local¹⁷.

Ebbehoj et al.¹⁸ nao encontraram diferenças entre gaze e gaze impregnada de parafina (Biocol^r) em relaçao a desconforto e resultado estético. Malpass et al.¹⁹ compararam a reepitelizaçao das áreas doadoras de enxerto de pele parcial sob curativos de Xeroform^r versus Jelonet^r . Eles elegeram Xeroform^r como o curativo preferido.

Ferreira et al.²⁰ compararam curativos de hemicelulose versus curativo com malha de fibra de celulose para cobertura de áreas doadoras, mas concluíram que nao houve diferenças significativas entre os dois grupos. Fernandes de Carvalho et al. concluíram que

o uso de alginato de cálcio com colágeno sob uma cobertura transparente de filme reduz o tempo para a reepitelizaçao completa e reduz a dor relacionada aos locais doadores de enxertos de pele, quando comparado com película de poliuretano e malha de fibra de celulose.¹⁶. Mais recentemente, Caliot et al.²¹ concluíram que os curativos de alginato têm preferência por sua facilidade de uso, ausência de mudança (reduz a dor por limitar as manipulaçoes) e seu custo moderado na França.

Curiosamente, apesar do uso de longa data da malha de fibra de celulose e Jenolet^r (parafina) na área doadora de enxerto de pele, procurando no PubMed, nenhum estudo foi encontrado comparando os dois tipos mais comuns e baratos de curativos. Assim, o presente estudo confrontou o curativo utilizado rotineiramente na Unidade de Queimados do HC-FMRP-USP (malha de fibra de celulose salinizada com 0,9% de soluçao fisiológica) com gaze parafinada (Jelonet ^r).

A malha de fibra de celulose é um material têxtil artificial formado por celulose, (fibra de origem vegetal), ou por compostos de celulose purificados e constitui uma fibra semissintética. É usada como curativo nao aderente em cirurgias plásticas, queimaduras, enxertos, áreas doadoras funcionando como um protetor, permitindo a ventilaçao, e evita a aderência de curativos secundários até a total reepitelizaçao da pele local. No nosso serviço, é rotineiramente aplicada salinizada (embebida em soluçao fisiológica) para os curativos de área doadora e enxertos de pele. Apresenta-se envelopada, em unidades estéreis de 7 x 5 cm ou outros tamanhos de acordo com a aplicaçao. Este material é de fácil aplicaçao e barato. Ele mantém o leito da ferida parcialmente umedecido, o que permite a cicatrizaçao dos sítios doadores de enxerto de pele parcial.

Por outro lado, a gaze parafinada (Jelonet^r) fornece uma barreira antibacteriana que mantém a ferida úmida, e que é suficientemente permeável para que os exsudados da ferida. O curativo de gaze parafinada ajuda a hidratar e proteger a ferida. A tela mantém seu formato após ser recortada e pode ser combinada com outra terapia tópica e é indicada para queimaduras superficiais, áreas doadoras e receptoras de enxerto e úlceras de perna. Possui apresentaçao em lâminas de 5 x 5 cm, 10 x 10 cm, 10 x 40 cm e rolos de 15 cm x 200 cm.

Neste estudo, nao encontramos diferenças significativas entre os dois curativos estudados quanto a sangramento, secreçao serosa, infecçao, rubor e o seu descolamento do leito da ferida. A intensidade da dor tendeu a ser menor no grupo da malha parafinada, porém, sem diferença estatística quando comparada ao grupo do malha de fibra de celulose. Em relaçao ao tempo de reepitelizaçao, observamos que os pacientes que utilizaram como curativo a malha impregnada de parafina (Jelonet^r) na coxa tiveram menor tempo de reepitelizaçao quando comparados com os pacientes que utilizaram a malha de fibra de celulose. Estudo na literatura, comparando com outro tipo de curativo (Opsite^r), também observou que a malha impregnada com parafina promove um menor tempo de cicatrizaçao²². Entretanto, estudos que compararam a malha parafinada com outros curativos (xenoenxerto impregnado com prata, gaze impregnada com petrolato, e alginato de cálcio) nao obtiveram diferença estatística quanto ao tempo de cicatrizaçao^18,23,24.

Utilizar curativos que apresentam como vantagem menor tempo de cicatrizaçao traz ao serviço hospitalar uma economia de gastos com tempo de internaçao. Esta é a maior vantagem, visto que muitos pacientes mantêm-se internados até a completa reepitelizaçao da regiao doadora de pele. A reepitelizaçao mais rápida oferece ainda benefícios ao paciente quanto à reduçao dos riscos de infecçao por germes hospitalares e economia à família e ao próprio paciente, além de reduçao do período de dor¹⁴. Acreditamos que, apesar da malha impregnada de parafina ter um custo mais elevado do que a malha de fibra de celulose (cerca de 4 vezes), os benefícios diretos e indiretos da reduçao do tempo de internaçao hospitalar viabilizam o seu uso.


CONCLUSAO

Embora a gaze impregnada com parafina bem como a malha de fibra de celulose salinizada sejam utilizados de longa data, nao encontramos estudos comparando estes dois tipos de curativos comuns e de baixo custo para a cobertura da área doadora de enxertos de pele. Esses dados sao importantes principalmente para os países em desenvolvimento.

Concluímos que a gaze impregnada com parafina (Jelonet^r) promove uma reepitelizaçao mais rápida no local doador de enxerto de pele parcial em comparaçao com a malha de fibra de celulose salinizada. Além disso, a dor tende a ser menos intensa no grupo com gaze parafinada. Portanto, curativos com gaze parafinada para o local doador apresentam custo-benefício favoráveis, com potencial para reduzir a dor e o tempo de internaçao hospitalar.


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1. Residente de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto - Universidade de Sao Paulo, Ribeirao Preto, SP, Brasil
2. Professor Doutor, Chefe da Divisao de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto - Universidade de Sao Paulo, Ribeirao Preto, SP, Brasil

Correspondência:
Jayme Adriano Farina Junior
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto da Universidade de Sao Paulo - 9º andar - Monte Alegre
Av. Bandeirantes, 3.900
Ribeirao Preto, SP, Brasil CEP 14049-900
E-mail: jafarinajr@fmrp.usp.br

Artigo recebido: 3/6/2015
Artigo aceito: 27/7/2015
Fonte de financiamento: Nao houve.
Nao há conflito de interesse.

Local de realizaçao do trabalho: Unidade de Queimados da Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto - Universidade de Sao Paulo (HCFMRP-USP).