RESUMO

INTRODUÇAO: Este artigo trata-se de um relato do trabalho desenvolvido pela equipe de fisioterapeutas de um hospital de pronto-socorro aos pacientes vítimas de queimaduras decorrente da tragédia na Boate Kiss.
OBJETIVO: Descrever as práticas de assistências fisioterapêuticas prestadas, de forma a permitir compartilhar experiências realizadas com esse perfil de paciente em nível hospitalar.
MÉTODO: Por meio de discussoes durante as reunioes da equipe de fisioterapia, foram coletados dados a respeito das atuaçoes na assistência às vítimas da Boate Kiss que foram internadas no hospital.
RESULTADOS: Descrevemos, nesse trabalho, as principais atividades assistenciais da fisioterapia, de forma que tecemos, entre outras consideraçoes, a necessidade de atuaçao o mais precoce possível como uma estratégia de evitar complicaçoes tardias.
CONCLUSAO: Consideramos, também, que a reabilitaçao de uma lesao por queimadura é um processo longo e que nao termina com a alta hospitalar.

Palavras-chave: Queimaduras. Queimaduras por Inalação. Lesão por Inalação de Fumaça. Fisioterapia. Desastres.

ABSTRACT

INTRODUCTION: This article it is about a report by work done by the team of physiotherapists in a emergency hospital to the burn victims due to the tragedy in Nightclub Kiss.
OBJECTIVE: The objective was to describe the practice of physical therapy, in order to allow to share experiences with this profile of patients at the hospital level.
METHODS: Through discussions during the meetings of the physiotherapy team, data about the actuations in assisting victims of Nightclub Kiss who were hospitalized in the hospital were collected.
RESULTS: We hereby describe in this paper the main assistance activities of physiotherapy so that present work we make among other considerations, the need for action as early as possible as a strategy to prevent late complications.
CONCLUSION: We also consider that the rehabilitation of a burn injury is a long process that does not end with discharge.

Keywords: Burns. Burns, Inhalation. Smoke Inhalation Injury. Physical Therapy Specialty. Disasters.

INTRODUÇAO

Em janeiro de 2013, o incêndio ocorrido em uma casa noturna na cidade de Santa Maria, Rio Grande do Sul, matou 242 ocupantes, produzindo um dos piores desastres brasileiros dos últimos 50 anos. O fogo que tomou conta da boate Kiss se alastrou através de um material de isolamento acústico liberando ácido cianídrico e monóxido de carbono, produtos que causam sérias injúrias ao serem inalados. Além disso, muitas vítimas ficaram feridas gravemente em decorrência de queimaduras por chamas que se espalharam na boate^1,2. A maioria das vítimas foi constituída de estudantes universitários, com idades entre 18 a 31 anos. Outros 169 foram hospitalizados por inalaçao de fumaça e queimaduras, muitos dos quais se encontraram em estado crítico^1.

O paciente grande queimado geralmente apresenta um dos insultos fisiológicos e psicológicos mais devastadores conhecidos, desde as visíveis cicatrizes físicas até as invisíveis marcas psicológicas, que os levam a um estado de incapacidade crônica^3. As causas de óbito estao relacionadas com o tipo de lesao, a extensao e a profundidade da ferida, o que favorece a disseminaçao da infecçao, gerando a sepse de origem cutânea³.

A lesao pulmonar no paciente queimado pode resultar diretamente da lesao por inalaçao de fumaça para os pulmoes ou indiretamente de mediadores inflamatórios associados à infecçao, sepse, ou pelo efeito térmico da queimadura em si⁴. Dessa forma, atualmente as complicaçoes respiratórias se tornaram um fator predominante como causa de mortalidade em pacientes queimados⁵.

O aumento nas taxas de sobrevivência de pacientes com grandes queimaduras destacou questoes sobre a atuaçao da fisioterapia⁶. O trabalho com pacientes queimado se inicia logo que se encontrem admitidos no hospital. A distribuiçao e a profundidade da queimadura podem ser utilizadas para prever o potencial de contraturas e disfunçoes, bem como orientar o processo de reabilitaçao⁷.

A avaliaçao fisioterapêutica define os caminhos do tratamento e deve estar relacionada às alteraçoes ocorridas na mecânica respiratória e suas respostas. O grande queimado apresenta alteraçoes importantes que devem ser observadas, dentre elas, a obstruçao das vias aéreas superiores, que respondem com importante alteraçao do componente resistivo³.

Tampoes mucosos nas vias aéreas, causados por depósitos de materiais associados à disfunçao do transporte ciliar, sao responsáveis por obstruçoes das vias aéreas e contribuem para essas alteraçoes. A diminuiçao da mobilidade da caixa torácica, evidenciada pela restriçao dos curativos compressivos que ocasionam respostas diretas na complacência da parede pulmonar, reflete-se na diminuiçao de expansibilidade na regiao basal do pulmao, ocasionando atelectasias e comprometimento diafragmático. Outra repercussao pulmonar muito comum, ocasionada por alteraçao na mecânica pulmonar quanto ao parênquima, é apresentada por diminuiçao da complacência estática evidenciada pela própria injúria pulmonar, devido às pneumonias, lesao pulmonar aguda e até mesmo síndrome do desconforto respiratório³.

Tendo em vista a gravidade e as peculiaridades do pacientes queimados em decorrência na tragédia da boate Kiss, viu-se a necessidade de descrever as práticas de assistências fisioterapêuticas prestadas às vítimas no Hospital de Pronto Socorro - HPS por meio de um relato de experiência. Esse estudo se torna relevante, na medida em que se compartilham aspectos práticos básicos realizados com esse perfil de paciente, que podem ser seguidos por profissionais que trabalham dentro da especialidade de queimaduras.


MÉTODO

Este estudo consiste em um relato de experiência vivenciado por fisioterapeutas do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre que prestaram assistência a pacientes internadas vítimas da tragédia na boate Kiss no período de janeiro a abril de 2013.

Estudo descritivo de abordagem qualitativa e quantitativo. Por meio de discussoes durante as reunioes da equipe de fisioterapia, foram coletados dados a respeito das atuaçoes na assistência às vitimas da boate Kiss que internaram no HPS. Os relatos foram obtidos pelas experiências profissionais dos oito fisioterapeutas que assistiram a esses pacientes.

Durante cinco encontros de no máximo 60 minutos realizado na sala da equipe de reabilitaçao do HPS em horário de troca de turno, onde todos diariamente se reúnem para passagem de plantao, foram coletadas questoes relacionadas aos sentimentos, procedimentos e expectativas durante o período em que os pacientes estiveram internados no hospital. A partir dos relatos, buscou-se também contextualizar e fundamentar, por meio de aporte teórico, informaçoes acerca do atendimento de grandes queimados com lesao inalatória.

Caracterizaçao da Unidade de Queimados do HPS

A Unidade de Queimados do Hospital de Pronto Socorro é uma unidade de referência na assistência às pessoas vítimas de queimaduras e atende as exigências da Portaria nº 1273/2000 do Ministério da Saúde⁸.

A equipe de reabilitaçao do Hospital de Pronto Socorro é composta de oito fisioterapeutas, um médico fisiatra e seis estagiários de fisioterapia. Em relaçao às atividades assistenciais exercidas pelo fisioterapeuta nos pacientes queimados, salientamos abaixo os principais problemas, objetivos e condutas estabelecidas na instituiçao (Quadro 1).




Descriçao da experiência

Intervençao fisioterapêutica na fase inicial da internaçao

O início precoce da fisioterapia é a chave para a adesao ao tratamento e a melhora dos resultados a longo prazo. Quando os vários aspectos da fisioterapia sao introduzidos como parte integrante dos cuidados desde o primeiro dia, eles sao mais fáceis para o paciente a aceitar e seguir em seus cuidados em uma data posterior, quando contraturas já estao em desenvolvimento⁹.

Quando o hospital recebeu os pacientes, na tarde do dia 27 de janeiro, 12 horas após o ocorrido, a fisioterapia iniciou com os atendimentos. Os pacientes foram transferidos da cidade de Santa Maria para Porto Alegre por meio de transporte aéreo da Força Aérea Brasileira (FAB). Internaram no hospital dez pacientes, sendo sete homens e três mulheres, com idade média de 22,5 anos. Oito pacientes tinham queimaduras em locais do corpo com superfície corporal queimada média de 21%. Todos apresentavam injúria inalatória. O tempo médio de VM foi de 9 dias e o tempo médio de internaçao na unidade foi de 21 dias (Tabela 1).




Quando um paciente é internado com queimaduras graves, é essencial, para reduzir os riscos de complicaçoes, o adequado posicionamento do paciente. A elevaçao da cabeceira auxilia a reduzir o edema da cabeça, pescoço e vias aéreas superiores. Nas fases iniciais, edema significativo pode estar presente em particular nos membros e o mau posicionamento pode conduzir a problemas adicionais, como a compressao dos vasos profundos, por exemplo, que podem ser evitados. Elevaçao dos membros afetados é necessária a fim de reduzir o edema; os membros devem ser elevados acima do nível cardíaco (Figura 1).




Na unidade de terapia intensiva (UTI), o paciente queimado tem na fisioterapia um recurso de grande valor, devido à imobilidade decorrente de vários fatores¹⁰. Dessa forma, a prevençao de retraçoes, contratura e deformidades, além de complicaçoes respiratórias no paciente queimado, deve ter início no primeiro atendimento fisioterapêutico¹¹. O posicionamento anticontratura deve começar desde o primeiro dia e pode continuar por muitos meses após a lesao. Ele é importante para influenciar o comprimento do tecido, limitando, ou inibir a perda de amplitude de movimento secundário ao desenvolvimento de tecido cicatricial¹³. A mobilizaçao passiva foi instituída precocemente com o objetivo de manter a amplitude de movimento articular e prevenir o encurtamento muscular, úlceras de decúbito, tromboembolismo pulmonar.

A fim de prevenir a ocorrência de retraçoes e deformidades, as áreas queimadas devem ser posicionadas em um estado alongado ou na posiçao funcional neutra (Figura 2).




Podemos destacar, em nossos pacientes, maiores queimaduras envolvendo as áreas superiores do corpo. Supoe-se que isso deve ter ocorrido em virtude das vítimas terem se defendido com as maos de estruturas em chamas que caíam do teto da boate (Figura 3).




A mao é um dos locais mais frequentes de deformidade e contraturas decorrentes da cicatriz de queimadura. A perda da funçao das maos pode ter um efeito devastador sobre as inúmeras atividades de vida diária na vida do paciente em qualquer idade₁₃.

Existem várias deformidades comuns que podem resultar de lesao por queimadura, como a deformidade em garra e em botoeira dos dedos (Figura 4).




Cuidados fisioterapêuticos com os pacientes com lesao inalatória

As lesoes decorrentes de queimaduras nas vias respiratórias normalmente ocorrem nas áreas nasais e regiao da faringe (árvore traqueobrônquica), em consequência da elevada dissipaçao do calor nas áreas iniciais dessas vias¹⁴.

Dentre as substâncias de efeito sistêmico, pela alta morbimortalidade a que estao associados às lesoes inalatórias, destacam-se o monóxido de carbono (CO) e o cianeto de hidrogênio (HCN). A intoxicaçao por CO é responsável por 80% dos óbitos relacionados às lesoes inalatórias, em que a maior parte ocorre dentro das primeiras 24 horas de exposiçao¹⁵.

O HCN é um composto extremamente volátil que em situaçoes de incêndios é formado pela combustao incompleta de material carbonáceo e nitrogenado - algodao, seda, madeira, papel, plásticos, esponjas, acrílicos e polímeros sintéticos em geral¹⁶. Ele é notável por sua habilidade de ligar-se a íons de ferro, sendo carregado pela corrente sanguínea através das hemácias.

É, portanto, extremamente letal, pois pode levar a óbito dentro de minutos após a exposiçao a grandes doses¹⁵.

Um estudo retrospectivo em um centro de referência para queimados avaliou 41 pacientes, 8 dos quais foram submetidos à intubaçao orotraqueal (IOT), e encontrou uma elevada correlaçao da necessidade da IOT em pacientes com fuligem na cavidade oral e portadores de queimaduras faciais, ao passo que os clássicos sinais e sintomas de estridor, disfonia, disfagia e sialorreia nao apresentaram qualquer associaçao¹⁶.

Todos pacientes chegaram ao HPS com tubo orotraqueal e com uso de ventilaçao mecânica. Em virtude do quadro de intoxicaçoes por gases tóxicos, altas fraçoes de oxigênio, a 100%, foram utilizadas com objetivo de reverter esse problema, através da dissociaçao do monóxido de carbono de seus sítios de ligaçao.

A literatura vem apontando que nao existe uma estratégia de suporte ventilatório ideal para o paciente com lesao inalatória¹⁷. Elas devem basear-se na melhora da oxigenaçao/ventilaçao e devem refletir a experiência clínica da equipe. Estratégias visando os limites de pressao nas vias aéreas, a hipercapnia permissiva e o manejo de secreçoes traqueobrônquicas sao importantes³.

Preconiza-se a extubaçao precoce como em qualquer outro doente crítico. O tempo de indicaçao de traqueostomia ainda nao está bem estabelecido; porém, alguns autores sugerem que seja considerada em até 7 dias de ventilaçao mecânica.

O quadro clínico apresentado pelos pacientes nas primeiras 24 horas internaçao no HPS mostrou a necessidade de instituir terapêutica de desobstruçao brônquica, de prevençao de atelectasias e de otimizaçao da relaçao ventilaçao/perfusao, assim como de manutençao da amplitude de movimento articular.

A reduçao dos mecanismos de defesa locais em funçao da presença do tubo, a grande quantidade de fuligem e os tampoes mucosos brônquicos foram algumas das condiçoes que justificaram a necessidade da implementaçao de recursos de higiene brônquica (Figura 5).




Destacaram-se os procedimentos: posicionamento funcional, vibraçao e ou compressao torácica, hiperinsuflaçao manual e tosse (manualmente ou mecanicamente assistida).

A imobilizaçao prolongada no leito, a formaçao de atelectasias e a elevada incidência de pneumonias sao algumas das condiçoes que favorecem o colapso pulmonar e perda volumétrica, com consequente reduçao na capacidade residual funcional e possível agravamento da lesao pulmonar nesses pacientes¹⁸.

Dentre os recursos terapêuticos utilizados para expansao ou reexpansao pulmonar na assistência aos pacientes durante a fase aguda, destacam-se: posicionamento, hiperinsuflaçao manual, hiperinsuflaçao com o ventilador e ajuste da PEEP.

Fases posteriores da fisioterapia durante a internaçao hospitalar

Os pacientes foram retirados da cama e colocados em poltronas assim que o quadro clínico permitiu, bem como foram encorajados a realizar exercícios ativos, com base na intensidade preconizada pela força tarefa da European Respiratory Society and Europen Society of Intensive Care Medicine¹⁹.

Preparaçao para alta e orientaçao ao familiar

O aumento da sobrevida de um paciente queimado foi determinado por avanços no tratamento, contribuindo para a sobrevivência e para a reduçao da mortalidade entre as vítimas. Contudo, apesar de sobreviverem, muitos destes indivíduos ficam com sequelas decorrentes destas lesoes²⁰.

Estudos têm demonstrado que a lesao inalatória, na qual resulta do processo inflamatório das vias aéreas após a inalaçao de produtos incompletos da combustao, está associada à significativa morbidade e mortalidade. A presença de lesao inalatória, por si, pode estar associada a acometimento pulmonar em longo prazo¹⁵.

A atuaçao fisioterapêutica, indicada e instituída intensiva e precocemente, desde a admissao hospitalar, com a aplicaçao de técnicas que minimizem os efeitos destas lesoes nas atividades de vida diária (AVDs) e que visem a reintegraçao do indivíduo à sociedade, é de extrema importância, reduzindo as suas sequelas e melhorando a sua qualidade de vida²¹.

Durante a internaçao, com vistas à alta hospitalar, a equipe de fisioterapia buscou planejar e executar açoes que garantissem a continuidade do atendimento/acompanhamento do paciente em ambiente ambulatorial. Para tanto, eles foram referenciados para acompanhamento ambulatorial após a alta do HPS para o Hospital universitário de Santa Maria/Universidade Federal de Santa Maria (HUSM/UFSM). Por meio de contatos telefônicos, trocas de e- mails e consultorias nos serviços de reabilitaçao da cidade citada, foi possível trocas de experiências e de saberes entre os profissionais das equipes de fisioterapia do HUSM/UFSM e do HPS.

Encorajar os pacientes a realizarem suas atividades de vida diária de forma mais independente possível, bem como educar os membros da família e/ou cuidadores quanto à aplicaçao /remoçao das órteses e malhas de compressao sao tarefas a serem cumpridas pelo fisioterapeuta antes da alta hospitalar²². Nesse sentido, durante a internaçao, os familiares deste grupo de pacientes foram orientados quanto ao tratamento fisioterapêutico realizado, bem como quanto aos cuidados após a alta hospitalar durante o horário das visitas nas UTIs e em conversas na sala de acolhimento.

Os pacientes e familiares também foram informados quanto ao risco da evoluçao das cicatrizes, à necessidade do uso contínuo da malha de compressao e do acompanhamento fisioterapêutico ambulatorial por um período de aproximadamente dois anos após a lesao, a fim de evitar sequelas.


CONSIDERAÇAES FINAIS

Procuramos oferecer uma contribuiçao aos fisioterapeutas que atuam em unidades de queimados ao apresentarmos este breve relato. Nele, descrevemos as principais atividades assistenciais no hospital em que trabalhamos.

Apontamos, dessa forma, a importância de estamos preparados para essa prática profissional e tecemos algumas consideraçoes, as quais indicam a necessidade de atuaçao o mais precoce possível como uma estratégia de evitar complicaçoes tardias.

Consideramos que a reabilitaçao de uma lesao por queimadura é um processo longo e que nao termina com a alta hospitalar. Ela continua, no mínimo, até a maturaçao completa da cicatriz. Esse processo, além do fisioterapeuta, envolve uma equipe multidisciplinar, com profissionais motivados e a plena participaçao do paciente. O caminho nem sempre é fácil, no entanto, com a intervençao terapêutica adequada e precoce, o paciente pode apresentar melhores desfechos funcionais.


AGRADECIMENTOS

A todos os funcionários desde o pré-hospitalar até os da internaçao do HPS e, em especial, à equipe de Reabilitaçao pelo excelente trabalho realizado diariamente, engajados na melhor assistência aos pacientes queimados.


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1. Hospital de Pronto-Socorro de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
2. Mestre em Ciências da Reabilitaçao, Porto Alegre, RS, Brasil
3. Hospital Cristo Redentor - Grupo Hospitalar Conceiçao, Porto Alegre, RS, Brasil
4. Doutor em Ciências Médicas, Porto Alegre, RS, Brasil

Correspondência:
Éder Kröeff Cardoso
Hospital de Pronto-Socorro de Porto Alegre - Secretaria Municipal de Saúde
Largo Teodoro Herzl, s/n - Farroupilha
Porto Alegre, RS, Brasil - CEP: 90040-194
E-mail: edercard@live.com

Artigo recebido: 8/9/2014
Artigo aceito: 27/11/2014

Trabalho realizado no Hospital de Pronto-Socorro de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.