RESUMO

OBJETIVO: Analisar o quadro clínico e o diagnóstico inicial e correlacionar com o diagnóstico final no momento da alta de crianças internadas por queimadura. Comparar diagnóstico inicial e final e estabelecer a acurácia do diagnóstico, além dediscutirainfluêncianotratamentoe resultadofinal.
MÉTODO:Estudoprospectivo, descritivo, tipo coorte nao-controlada, por meio da análise de parâmetros clínicos na admissao hospitalar de crianças internadas na Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmao, durante o ano de 2011. Foi estabelecida a hipótese diagnóstica em até 48 horas pós-acidente e no momento da admissao e na confirmaçao do desfecho na alta hospitalar. Por fim, foi realizada análise dos dados coletados.
RESULTADOS: Os valores preditivos positivos dos parâmetros clínicos foram: presença de sensibilidade (82,14%), presença de umidade (87,05%), presença de retorno do preenchimento capilar (96,96%)e coloraçao da área lesada (95,38%). O método clínico obteve acurácia de 82,75% no diagnóstico diferencial entre queimaduras de espessuras parcial e total, nas primeiras 48 horas.
CONCLUSOES: Concluiu-se que o retorno do preenchimento capilar foi o parâmetro clínico que apresentou melhor valor preditivo positivo (96,96%) para o diagnóstico de queimadura de espessura parcial e o método clínico foi adequado para o diagnóstico da profundidade das queimaduras em 88,46% das lesoes quanto a sua profundidade nas primeiras 48 horas.

Palavras-chave: Queimaduras/diagnóstico. Criança. Unidades de queimados.

ABSTRACT

PURPOSE: To analyze the clinical and diagnostic and correlate with the final diagnosis at discharge of children hospitalized due to burns. Compare the initial and final diagnosis and to establish the accuracy of the diagnosis, and discuss impact on treatment and outcome.
METHODS: Prospective, descriptive, uncontrolled cohort through the analysis of clinical parameters on admission of children admitted to the burn unit at Hospital Infantil Joana de Gusmao, during the year 2011. The diagnosis was made in the first 48 hours and at the time of admission and discharge. Finally, analysis of collected data was performed.
RESULTS: The positive predictive values of clinical parameters were: sensibility (82.14%), humidity (87.05%) capillary refill (96.96%) and wound color (95.38%). The clinical accuracy was 82.75% in the differential diagnosis of partial and total thickness within 48 hours.
CONCLUSIONS: The capillary refill was the clinical parameter with the best predictive value (96.96%) for the diagnosis of partial thickness burns and the method was adequate to assess the burn depth in 88.46 % of the lesions at the first 48 hours.

Keywords: Burns/diagnosis. Children. Burn units.

A queimadura é uma importante causa de morbidade em jovens entre 15 e 19 anos, tendo destaque nos gastos em saúde em todo o mundo. Segundo a Organizaçao Mundial de Saúde (OMS), 96.000 pessoas com idade inferior a 20 anos de idade faleceram vítimas de incêndio em 2004 1. No Brasil, estima-se que ocorram em torno de 1 milhao de acidentes com queimaduras por ano. Dois terços das queimaduras no Brasil acontecem em crianças e adolescentes e representam a quarta principal causa de morte por trauma em crianças2.

A queimadura é um tipo de lesao decorrente da aplicaçao de uma energia em intensidade superior à capacidade de dissipaçao dos tecidos vivos3. As queimaduras provocam a coagulaçao direta e reaçoes microvasculares nas adjacências, que podem resultar na extensao da lesao. É desencadeada uma resposta hipermetabólica, que pode permanecer por até 24 meses após a queimadura, causando perda de massa corporal, reduçao da densidade óssea, perda de massa muscular e dificuldade do processo de cicatrizaçao4.

Para a escolha adequada do melhor tratamento para a queimadura, é imprescindível a determinaçao da espessura acometida. Determinam-se quatro tipos de espessuras, em ordem crescente, de profundidade acometida: superficial ou epidermal, parcial superficial, parcial profunda e total5.

A queimadura superficial, por definiçao, é aquela que se limita à epiderme. É a típica queimadura solar. Dificilmente cursa com aparecimento de bolhas e, geralmente, melhora em uma semana5.

Quando é acometida espessura parcial superficial, a lesao chegou ao nível da derme superficial, além da epiderme. Essas queimaduras, em geral, cursam com bolhas, dor intensa e é esperada a regressao da lesao em duas semanas. Areas sem pelos, em geral, levam mais tempo para regredir5.

No caso de queimadura de espessura parcial profunda, ocorre lesao de toda espessura da derme, nao chegando a ultrapassá-la. Esse tipo de lesao pode ser confundir com uma lesao superficial no período inicial e, dentro de 48 horas, apresenta sinais de queimadura de espessura parcial profunda, como a palidez fixa. Nessas áreas, em geral, a regeneraçao a partir de anexos dérmicos na profundidade da derme é mais demorada, sendo necessária, em algumas situaçoes, a excisao dessas áreas, para melhor cicatrizaçao, bem como enxerto de pele5.

Espessura total é a denominaçao da queimadura que ultrapassou o nível da derme e chegou à hipoderme ou até mesmo atingiu músculos, ossos ou outros órgaos. A regeneraçao ocorre apenas nas margens da queimadura e com considerável retraçao, havendo necessidade de excisao e enxerto dessas regioes5.

Na prática clínica, o diagnóstico nem sempre é evidente e um diagnóstico errado pode retardar o tratamento ou levar a cirurgias desnecessárias. Assim, na avaliaçao da profundidade da queimadura, os aspectos da lesao que devem ser avaliados sao: coloraçao, presença ou nao de dor, umidade, sensibilidade ao toque e velocidade do retorno do preenchimento capilar após liberaçao da pressao, com objetivo de estabelecer com a maior exatidao possível a profundidade da lesao6 .

A importância do diagnóstico da profundidade está na definiçao da estratégia terapêutica7,8. Nas queimaduras que atingem até a camada parcial profunda, é preconizado manejo clínico. O tratamento clínico consiste em curativos biológicos e semibiológicos com poucas trocas, para permitir a migraçao dos queratinócitos da membrana basal. As queimaduras de espessura total devem ser submetidas à excisao tangencial e enxerto de pele ou uso de matriz de regeneraçao dérmica. A remoçao da lesao e a enxertia precoces, antes da colonizaçao e infecçao da área queimada, têm sido descritas como a melhor estratégia para o tratamento. Sendo assim, um correto diagnóstico precoce interfere na conduta e no prognóstico do queimado8.


MÉTODO

Estudo prospectivo, descritivo tipo coorte nao-controlada. No trabalho, incluíram-se todos os pacientes internados na Unidade de Queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmao (HIJG), em Florianópolis, SC, no ano de 2011, admitidos em até 48 horas após a queimadura. Foram admitidos 78 pacientes dentro dos critérios acima, no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2011.

O estudo utilizou dados coletados semanalmente durante um ano, usando, como fonte, prontuários e contribuiçoes do médico assistente. As informaçoes coletadas foram as seguintes: idade, sexo, procedência, cor, data do acidente, local do primeiro atendimento, substâncias aplicadas na queimadura previamente à admissao hospitalar, tempo entre acidente e chegada ao hospital (tempo livre), agente agressor, local do acidente, superfície corporal queimada, unidade topográfica atingida pela queimadura, características clínicas da queimadura, hipótese diagnóstica inicial, data de alta hospitalar e diagnóstico na alta hospitalar3.

As idades foram agrupadas conforme a tabela de Marcondes modificada9. A procedência foi agrupada segundo as mesorregioes do Estado de Santa Catarina, propostas pelo IBGE, em 2005 10. Na avaliaçao da superfície corporal queimada, foi utilizada a classificaçao de Lund & Browder11. As características clínicas avaliadas foram as seguintes: sensibilidade, umidade, retorno capilar e coloraçao.

A sensibilidade e o retorno capilar foram testados por digitopressao, com luva estéril sobre a lesao, considerando presença de sensibilidade ao paciente referir dor.

O retorno capilar foi graduado em rápido, lento e ausente, sendo considerado rápido quando a coloraçao rósea retorna em um tempo menor que dois segundos, retorno lento ou ausente quando ocorre em tempo maior que dois segundos. Por fim, a coloraçao foi classificada em eritematosa, pálida, branco-marmórea ou marrom/negra.

A partir da análise clínica, os pacientes receberam o diagnóstico inicial de queimadura de espessura parcial ou total. No momento da alta hospitalar, foi observado desfecho do diagnóstico. Naqueles em que ocorreu reepitelizaçao espontânea, concluiu-se como queimadura de espessura parcial e, naqueles que foi necessária a intervençao cirúrgica, evidenciou-se queimadura de espessura total.

Como banco de dados foi utilizado Microsoft Excel 2010^® e, para análise de dados, o programa Stata 9.0.

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética do HIJG, seguindo a resoluçao 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.


RESULTADOS

Durante o período de coleta de dados, foram admitidos 78 pacientes que atendiam aos critérios de inclusao no estudo. A faixa etária que compreende os lactentes foi responsável pelo maior número dos pacientes, totalizando 25 (32,05%). O sexo mais acometido foi o masculino (n=49; 62,82%).

Todos pacientes eram procedentes do estado Santa Catarina, sendo a maioria da Grande Florianópolis, 43 (55,13%) pacientes; seguido do Vale do Itajaí, com 22 (28,21%) pacientes; em terceiro, o Sul Catarinense, com sete (8,97%) pacientes; em seguida, o Norte Catarinense, com quatro (5,13%) pacientes; e, por fim, o Oeste Catarinense, com dois (2,56%) pacientes. A maioria dos pacientes era proveniente de outros hospitais, totalizando 45 (57,69%) pacientes, seguido de pacientes que tiveram primeiro atendimento no HIJG (n=19; 24,36%), e, com menor número, casos provenientes de centros de saúde e outros (n=14; 17,95%) (Tabela 1).




Foram avaliadas as características do acidente por queimadura. A maioria dos pacientes chegou ao HIJG em até 8 horas do acidente, totalizando 53 (67,95%) crianças. A substância aplicada previamente à entrada no HIJG foi, principalmente, o soro fisiológico (46,15%) e a sulfadiazina de prata (28,21%). A principal natureza do agente agressor foram líquidos aquecidos, em 49 (62,82%) pacientes. Quanto ao local do acidente, a maioria foi intradomiciliar, em 71 (91,03%) casos, e na cozinha, em 53 (67,95%). A maioria das crianças sofreu queimadura no intervalo entre 5% e 10% de superfície corporal queimada e houve prevalência das queimaduras na regiao de braço e antebraço em 42 (53,85%) pacientes (Tabelas 2 e 3).




Comparando-se as características clínicas das queimaduras quanto a sensibilidade, umidade, retorno capilar e coloraçao no momento da admissao hospitalar, observou-se que a maioria das queimaduras de espessura parcial apresentou sensibilidade presente, umidade presente, retorno capilar rápido e coloraçao eritematosa. Nas queimaduras de espessura total, a maioria apresentou sensibilidade ausente, umidade ausente, retorno capilar ausente e coloraçao pálida (Tabela 4).




Quanto ao período de internaçao, 32 (41,03%) pacientes permaneceram no hospital por até uma semana, sendo todos submetidos a tratamento clínico. Dentre os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico, a maior parte permaneceu internada por período superior a três semanas (Tabelas 5 a 9).




Comparando-se a hipótese diagnóstica na entrada hospitalar com diagnóstico de alta hospitalar, encontrou-se diagnóstico final confirmado em 63 (90%) pacientes com queimadura de espessura parcial, e em seis (75%) com queimadura de espessura total.

A análise clínica das características das lesoes térmicas resultou na hipótese diagnóstica de queimadura de espessura parcial para 70 (89,74%) lesoes, sendo que, destas, 63 (90%) evoluíram com diagnóstico final de queimadura de espessura parcial e sete (10%) com diagnóstico final de queimadura de espessura total. A mesma análise resultou na hipótese diagnóstica de queimadura de espessura total para oito (10,26%) lesoes, sendo que, destas, duas (25%) evoluíram com diagnóstico final de espessura parcial e seis (75%) com diagnóstico final de queimadura de espessura total (Tabela 5).


DISCUSSAO

A avaliaçao clínica da queimadura é o método mais acessível e de menor custo para o diagnóstico da profundidade da lesao, mas, infelizmente, nenhum dos parâmetros clínicos conhecidos é 100% confiável12. O presente trabalho é centrado na análise dos parâmetros clínicos das queimaduras - sensibilidade, umidade, retorno de preenchimento capilar e coloraçao - na admissao hospitalar e no momento da alta. Além da análise dos parâmetros clínicos, este estudo foi complementado com variáveis epidemiológicas.

A definiçao da profundidade da queimadura é essencial para encaminhamento correto do tratamento, uma vez que as lesoes de espessura parcial recebem tratamento clínico, enquanto as lesoes de espessura total se beneficiam da intervençao cirúrgica precoce8,13.

Quando analisada a faixa etária das crianças acometidas nessa casuística, a faixa etária dos lactentes foi a mais acometida dos pacientes (32,05%), seguida dos pré-escolares (26,92%) (Tabela 1), o que vai ao encontro com a literatura pesquisada. As crianças mais jovens sao as mais acometidas, sobretudo, as menores de 5 anos de idade1,12. Monstrey et al.12 afirmam que a curiosidade e o desejo de experimentar das crianças somados à incapacidade de entender o perigo as expoem a acidentes. A partir dos 6 meses de idade, a criança começa a alcançar objetos e, aos 18 meses, já está com capacidade motora completa, o que aumenta a chance da criança encontrar uma fonte de queimadura.

O sexo masculino foi o mais acometido (62,82%) neste estudo (Tabela 1). Foram encontradas divergências na literatura1,14. Segundo Monstrey et al.12, as diferenças comportamentais entre os gêneros começam a aparecer no primeiro ano de vida. Existem diversas teorias para explicar esse fato, entre elas a maior permissividade dos pais com os filhos do sexo masculino e maior envolvimento desses com atividades de risco para queimaduras. Outros estudos locais também apresentam o sexo masculino como mais acometido3,15. Já os dados da OMS apontam o sexo feminino como mais acometido1, sobretudo em regioes do mediterrâneo oriental e sudeste asiático.

A mesorregiao que abrangeu a maior parte dos pacientes da amostra foi a Grande Florianópolis (55,13%), o que pode ser explicado por incluir apenas pacientes que chegaram até 48 horas após acidente.

Quanto ao primeiro atendimento, a maioria dos pacientes foi admitida primeiramente em outros hospitais do Estado (57,69%), seguido do HIJG (24,36%). Isso demonstra a importância da descentralizaçao da atençao à saúde e reforça o papel do HIJG como referência para atendimento de queimaduras no Estado de Santa Catarina. Em comparaçao à epidemiologia de outros trabalhos locais, houve divergência sobre o HIJG ser apontado como o principal lugar do primeiro atendimento3,16.

Analisando o intervalo livre, tempo decorrido entre o momento da queimadura e admissao hospitalar no HIJG, a maioria (67,95%) dos pacientes chegou até 8 horas após acidente (Tabela 2). O soro fisiológico foi a substância aplicada nas queimaduras com maior frequência (46,15%), seguido da sulfadiazina de prata (28,21%). Esses dados sugerem que, na maioria das queimaduras, houve conduta correta, com aplicaçao tópica indicada. O intervalo livre foi baixo, demonstrando que a procura pelo serviço de saúde foi precoce. Esses dados sao indicativos de que existe bom nível de informaçao e rápido acesso aos serviços de emergências em Santa Catarina.

Entre os agentes agressores, a maioria das queimaduras (62,82%) foi causada por líquidos aquecidos, seguido de queimaduras causadas pelo álcool (16,67%) (Tabela 2), o que está de acordo com a epidemiologia local 3,15 e internacional, como da OMS1. Dentre os locais dos acidentes, predominaram os acidentes intradomiciliares (91,03%), particularmente a cozinha (67,95%) (Tabela 2). Essa constataçao é universal: a maioria dos acidentes ocorre na cozinha do próprio domicílio, o que pode ser explicado pelo fato da cozinha possuir inúmeras fontes de calor para o preparo de alimentos, além dos próprios alimentos e líquidos aquecidos. A presença de supervisao de um adulto nao elimina o risco de acidentes com crianças14. A frequência de acidentes extradomiciliares foi bem menor (sete pacientes), o que impossibilita a realizaçao de inferências (Tabela 2).

Na maioria dos casos, os pacientes apresentaram entre 5% e 10% de superfície corporal queimada (32,05%), avaliada na entrada hospitalar (Tabela 3). Essa constataçao pode ser explicada pelo fato deste estudo incluir apenas crianças. Na infância, os acidentes, em geral, sao domiciliares, que, normalmente, acometem uma menor área, ao contrário dos adultos, nos quais é comum a ocorrência de acidentes laborais e tentativa de suicídio3.

Analisando-se as queimaduras pela topografia atingida, predominaram lesoes atingindo regioes superiores do corpo (Tabela 3). A maioria das queimaduras atingiu membros superiores (53,85%) e face (48,72%). A maioria das queimaduras em crianças ocorre por líquidos aquecidos, que, em geral, sao derramados no sentido crânio-caudal, o que pode explicar o fato de a maioria das queimaduras atingirem topografias superiores1.

Em relaçao às hipóteses diagnósticas iniciais (Tabela 4), a maioria das queimaduras consideradas como parciais tiveram as seguintes características: sensibilidade presente, umidade presente, retorno capilar rápido e coloraçao eritematosa. Esses resultados corroboram com o esperado para as características das queimaduras de espessura parcial3,6,15.

Em relaçao ao período de internaçao hospitalar (Tabela 5), a maior parte dos pacientes permaneceu até uma semana internada e, destes, todos com diagnóstico final de queimadura de espessura parcial. Esse menor tempo de internaçao pode ser explicado pela reepitelizaçao espontânea em menor tempo nas queimaduras de espessura parcial e por demandar apenas tratamento clínico5,6,17.

A maioria dos pacientes do estudo obteve diagnóstico final de queimadura de espessura parcial e, portanto, permaneceu por um período menor de internaçao.

Partindo para as características das queimaduras, a maior parte dos pacientes do presente estudo apresentou a hipótese no momento de admissao hospitalar de queimadura de espessura parcial (89,74%), sendo que 10% evoluíram para queimadura de espessura total. No caso dos pacientes que deram entrada com diagnóstico de queimadura de espessura total (10,26%), apenas 25% desses obtiveram diagnóstico diferente no momento da alta (queimadura de espessura parcial). Sendo assim, 88,46% dos pacientes tiveram seu diagnóstico inicial e final coincidentes (Tabela 6). Esse dado concorda com os estudos de Monstrey et al.12 e Watts et al.18; o método clínico é o mais usado para estimar a profundidade da queimadura, mas é confiável em apenas 50%-75% dos casos12,18. Em outros trabalhos locais, foram observados resultados semelhantes, como no estudo de Pires 3, que obteve diagnósticos inicial e final coincidentes em 82,75% dos casos.

Para as queimaduras de superfície parcial, a característica clínica com melhor valor preditivo positivo foi o retorno capilar (96,96%) (Tabela 7). No presente trabalho, o intervalo de confiança para valor preditivo positivo estabeleceu-se entre 88,52% e 99,47%. Quanto à sensibilidade (Tabela 8), o melhor parâmetro clínico foi a presença de dor (98,50%) e o parâmetro com melhor especificidade (Tabela 9) foi o retorno capilar de 81,81%, o mesmo observado no estudo de Pires3, baseado na mesma metodologia e local, que obteve parâmetro de melhor valor preditivo positivo de retorno capilar (93,75%), o parâmetro que obteve melhor sensibilidade foi a presença de dor com valor de 100%. Quanto à especificidade, o melhor parâmetro foi retorno capilar, de 83,33%.

Todos os parâmetros clínicos obtiveram valor preditivo positivo maior que 82% para o diagnóstico de queimadura de espessura parcial, concordando com os trabalhos locais de Távora19 e Pires3.

Assim, o método clínico, por ser o mais disponível, e considerando o nível de acerto do diagnóstico inicial em relaçao ao desfecho demonstrado nos resultados deste trabalho, parece justificar a utilizaçao da avaliaçao clínica para estimativa da espessura da queimadura na Unidade de Queimados, no HIJG. Porém, novos estudos devem ser realizados para ratificar os resultados apresentados e continuar avaliando a qualidade do método clínico no serviço desse hospital.


CONCLUSAO

No presente estudo, o retorno do preenchimento capilar foi o parâmetro clínico que obteve melhor valor preditivo positivo (96,96%) para o diagnóstico de queimadura de espessura parcial. Os demais parâmetros clínicos obtiveram os seguintes valores preditivos positivos: presença de sensibilidade (82,14%), presença de umidade (87,05%) e coloraçao da queimadura (95,38%).

Os parâmetros clínicos analisados (sensibilidade, umidade, retorno capilar e coloraçao) foram adequados para o diagnóstico da profundidade das queimaduras em 88,46% das lesoes. Houve diferença do diagnóstico inicial e final em 25% das queimaduras de espessura total e em 10% das queimaduras de espessura parcial.


REFERENCIAS

1. Peden M, Oyegbite K, Ozanne-Smith J, Hyder AA, Branche C, Rahman AKMF, et al. Burn. In: World Report on Child Injury Prevention. Geneve: World Health Organization; 2008. p.79-94.

2. Cunha FC. Excisao tangencial no tratamento de queimaduras de fase aguda em crianças [trabalho de conclusao de curso]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina, Curso de Medicina; 2008.

3. Pires VP. Análise do método clínico no diagnóstico diferencial entre queimaduras de espessura diferencial entre queimaduras de espessura parcial e total [trabalho de conclusao de curso]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina, Curso de Medicina; 2009.

4. Jeschke MG, Mlcak RP, Finnerty CC, Norbury WB, Gauglitz GG, Kulp GA, et al. Burn size determines the inflammatory and hypermetabolic response. Crit Care. 2007;11(4):R90.

5. Papini R. Management of burn injuries of various depths. BMJ. 2004;329(7458):158-60.

6. Hettiaratchy S, Papini R. Initial management of a major burn: II -assessment and resuscitation. BMJ. 2004;329(7457):101-3.

7. Rose JK, Herndon DN. Advances in the treatment of burn patients. Burns. 1997;23(Supp 1):S19-26.

8. Ong YS, Samuel M, Song C. Meta-analysis of early excision of burns. Burns. 2006;32(2):145-50.

9. Mariani U. Queimaduras. In: Marcondes E, ed. Pediatria básica. 8ª ed. Sao Paulo: Sarvier; 1991. p.866-70.

10. Brasil. Ministério do planejamento, Orçamento e Gestao. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico 2000. Disponível em: http://www.ibge.gov.br Acesso em: 12/1/2009.

11. Lund CC, Browder NC. Skin estimation of burns. Surg Ginecol Obstet. 1944;79:352-8.

12. Monstrey S, Hoeksema H, Verbelen J, Pirayesh A, Blondeel P. Assessment of burn depth and burn wound healing potential. Burns. 2008;34(6):761-9.

13. Shiozer W. Tratamento cirúrgico precoce das queimaduras: uma realidade no Brasil? Rev Bras Queimaduras. 2011;10(3):77.

14. Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I: Distribution and risk factors. Burns. 2011;37(7):1087-100.

15. Paladini L. Análise de 1003 crianças internadas com queimaduras internadas no HIJG -Florianópolis -SC [trabalho de conclusao de curso]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina, Curso de Medicina; 2006. 37p.

16. Pires RAJ. Análise de 781 crianças internadas no HIJG -Florianópolis -SC [trabalho de conclusao de curso]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina, Curso de Medicina; 2003.

17. Bolgiani AN, Serra MCVF. Atualizaçao no tratamento local das queimaduras. Rev Bras Queimaduras. 2010;9(2):38-44.

18. Watts AM, Tyler MP, Perry ME, Roberts AH, McGrouther DA. Burn depth and its histological measurement. Burns. 2001;27(2):154-60.

19. Távora NYO. Critérios para diagnóstico diferencial entre queimaduras de espessura parcial e total [trabalho de conclusao de curso]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina, Curso de Medicina; 2003.










1. Acadêmica de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.
2. Residente da Cirurgia Pediátrica do Hospital Infantil Joana de Gusmao, Florianópolis, SC, Brasil.
3. Cirurgiao pediátrico do Hospital Infantil Joana de Gusmao, Florianópolis, SC, Brasil.

Correspondência:
Janaina Tomio Odeli
Rua Jornalista Tito Carvalho, 155 - bloco 2 - apto. 402
Florianópolis, SC, Brasil - CEP: 88040-480
E-mail: janaina.odeli@gmail.com

Artigo recebido: 4/2/2012
Artigo aceito: 16/4/2012

Trabalho realizado no Hospital Infantil Joana de Gusmao - Florianópolis, SC, Brasil. Trabalho apresentado para VIII Congresso Brasileiro de Queimaduras, Florianópolis, SC, Brasil, 10 a 13 de outubro de 2012.